Période postopératoire en anesthésie du nourrisson et de l'enfant

Période postopératoire en anesthésie du nourrisson et de l'enfant

Nausées, vomissements postopératoires

Les nausées et les vomissements postopératoires (NVPO) sont certainement une des principales complications rencontrées après anesthésie chez l'enfant [1].

Leur fréquence est bien plus importante que chez l'adulte.Les chiffres retrouvés dans la littérature varient cependant de 1 à 80 %, selon l'âge de l'enfant (moins fréquent avant 3 ans), l'agent anesthésique utilisé (plus fréquent après morphinique) et le type d'intervention réalisée.La chirurgie du strabisme est réputée la plus émétisante (50 à 85 %) [1], suivie de la chirurgie ORL en particulier l'amygdalectomie et l'adénoïdectomie (48 à 61 %).Sur 10 000 enfants programmés en chirurgie ambulatoire, Patel et al notent que les vomissements sont à l'origine d'un tiers des très rares hospitalisations non prévues [119]. Dans cette même étude, la survenue de vomissements est la plainte la plus fréquemment rapportée (8,9 %) par les parents, après retour à domicile. La prévention des NVPO est un sujet d'actualité et répond au souci permanent d'améliorer le confort de l'enfant en anesthésie pédiatrique. Le développement de la chirurgie ambulatoire, la découverte des effets antiémétiques du propofol et la mise sur le marché d'inhibiteurs du 5HT3 contribuent à cette actualité.

L'absorption de liquides sans vomissements est un critère de sortie habituellement exigé en anesthésie ambulatoire [1, 172]. Cependant Schreiner et al ont montré, sur un collectif de 989 enfants que cette absorption obligatoire et précoce n'avait en fait pour conséquence que d'augmenter la fréquence desvomissements en hôpital de jour (23 %) alors qu'elle n'était que de 14 % chez les enfants ne recevant pas de consignes particulières d'alimentation [138]. Pour ces auteurs, l'absorption de liquides n'est pas un critère de sortie nécessaire en anesthésie ambulatoire. Ainsi, pour réduire la fréquence et la sévérité des NVPO, il semble préférable de laisser l'enfant à jeun jusqu'à ce qu'il manifeste un désir de manger. La faim est un meilleur critère de tolérance liquidienne que la soif. Elle témoigne d'un système digestif fonctionnel alors qu'un enfant en occlusion digestive par exemple peut manifester une soif intense et ne tolérer bien évidemment aucun liquide. L'administration prématurée de liquides entraîne souvent des vomissements que l'on aurait pu éviter. En pratique, la réalimentation postopératoire est autorisée sur un critère de faim et non de soif.

Cela peut prendre 4 à 6 heures, même après une chirurgie qualifiée de mineure. Il faudra tenir compte de ce délai supplémentaire pour le calcul des quantités de liquides à perfuser dans la période per- et postopératoire immédiate. Pour limiter l'importance des vomissements, de nombreux auteurs recommandent de vider l'estomac en fin d'intervention. L'utilisation des antiémétiques en prophylaxie ou pour le traitement des NVPO reste controversée.

Chez l'enfant les études concernent essentiellement le dropéridol et le métoclopramide. Abramowitz et al ont montré que l'injection intraveineuse prophylactique de 75 μg·kg-1 de dropéridol 30 minutes avant la fin de la chirurgie diminuait de 50 % la fréquence des NVPO après cure du strabisme par rapport àun placebo, sans effets secondaires extrapyramidaux [1].Lerman et al ont trouvé que la même dose de dropéridol injectée à l'induction d'anesthésie, avant toute manipulation oculaire, diminuait la fréquence des vomissements de 47 % à 10 % sans pour autant retarder la sortie de l'enfant [85]. De bons résultats ont également été obtenus avec le métoclopramide (Primpéran®) administré par voie intraveineuse (0,15 mg·kg-1) immédiatement après l'anesthésie pour chirurgie oculaire [16].

Enfin de faibles doses de dropéridol (20 μg·kg-1) seraient aussi efficaces que les doses habituellement recommandées (75 μg·kg-1) dans la prévention des NVPO après chirurgie du strabisme chez l'enfant. La demi-vie pharmacocinétique relativement courte du dropéridol chez l'enfant (101 minutes) n'explique pas la durée de son effet antiémétique (> 8 heures), observée dans toutes les études. Cependant, la réduction de la fréquence et de la durée des NVPO n'est pas totalement satisfaisante. Il est possible qu'une deuxième dose de dropéridol ou de métoclopramide ou une combinaison de ces traitements puissent en améliorer leur efficacité.

L'observation courante de la diminution de la fréquence des NVPO après anesthésie au propofol comparativement aux autres agents a été confirmée dans de nombreuses études prospectives chez l'enfant, en particulier lors de la chirurgie du strabisme [163]. Cet effet antiémétique se manifesterait essentiellement quand le propofol est utilisé seul, c'est-à-dire sans inhalation de N2O en peropératoire [163], ou de morphinique pour l'analgésie postopératoire. S'il est maintenant bien établi que le propofol possède des propriétés antiémétiques directes, son mécanisme d'action reste encore inconnu. Certains auteurs ont suggéré que le propofol aurait un effet antiémétique spécifique mais aucune donnée n'a encore démontré son action sur le centre du vomissement ou la CTZ (chemoreceptor trigger zone). Le propofol exercerait son action antiémétique au niveau du système nerveux central en modulant certaines voies sous-corticales.

L'ondansétron (Zophren®), antagoniste sélectif des récepteurs 5HT3 de la sérotonine, habituellement utilisé pour prévenir les nausées et les vomissements induits par la chimiothérapie, s'est montré également efficace dans la prévention des NVPO chez l'adulte.À la posologie de 50 μg·kg-1 par voie intraveineuse, il s'est révélé remarquablement efficace sur les NVPO chez l'enfant à risque, aussi bien après amygdalectomie que chirurgie du strabisme [161]. L'intérêt de ce médicament réside également dans l'absence des effets secondaires que l'onpeut observer avec les neuroleptiques. Ce médicament n'a pas encore d'AMM dans cette indication et son coût est pour l'instant prohibitif pour en envisager une large utilisation.

Analgésie postopératoire

La douleur postopératoire est maintenant reconnue même chez le jeune enfant.

 Son évaluation repose sur les modifications physiologiques qu'lle induit, l'autoévaluation et les modifications comportementales de l'enfant. Cette reconnaissance et cette évaluation sont facilitées par l'utilisation d'échelles d'évaluation, adaptées à l'âge de l'enfant et permettant de guider l'administration appropriée d'antalgiques. La douleur postopératoire est peutêtre la douleur la plus facile à traiter car elle peut être anticipée et sa cause est connue.

L'analgésie postopératoire est plus efficace à titre préventif. Les antalgiques sont prescrits de façon systématique et non " à la demande " après une intervention chirurgicale.La durée de la douleur postopératoire est limitée habituellement à la journée après une intervention mineure (hernie inguinale, ectopie testiculaire, amygdalectomie) ou à quelques jours après un acte chirurgical majeur (laparotomie, thoracotomie, amputation). Les moyens médicamenteux font appel aux analgésiques centraux et périphériques.

Chirurgie courante

 L'analgésie commence dès la période opératoire et il est certain que l'utilisation de morphiniques et surtout des techniques d'anesthésie locorégionale a grandement simplifié la prescription d'antalgique en postopératoire.Dans les autres cas, on a recours aux analgésiques périphériques, aux analgésiques morphiniques faibles, ou aux agonistes antagonistes.Paracétamol (acetaminophene dans les pays anglo-saxons) C'est de loin l'analgésique le plus utilisé chez l'enfant.C'est bien souvent le premier agent auquel on a recours pour le traitement de nombreuses douleurs moyennes ou modérées et il sert également d'adjuvant aux morphiniques dans des formes plus sévères de douleur.

Le paracétamol possède une marge thérapeutique élevée. Les posologies actuellement recommandées pour l'analgésie sont de 15 mg·kg-1 toutes les 6 heures per os et de 20 mg·kg-1 toutes les 6 heures par voie rectale.Le propacétamol (Pro-Dafalgan®), bioprécurseur injectable du paracétamol, a un rendement thérapeutique de 1 sur 2 : 1 g de propacétamol libère 0,5 g de paracétamol. Ce produit n'a pas encore reçu d'AMM d'heure.

Aspirine et dérivés salicylés

Ce sont des anti-inflammatoires puissants mais leur puissance analgésique est faible (1/100e de la morphine). La posologie recommandée est de 50 mg·kg- 1·24h-1, en 4 prises à 6 prises (dose toxique à partir de 100 mg·kg-1·24 h-1). Ses effets secondaires, en particulier sur l'hémostase primaire, avec majoration du risque de saignement et sa possible toxicité limitent en fait l'utilisation d'aspirine dans la période postopératoire.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Ce sont des produits anciens mais la plupart des présentations n'ont pas obtenu l'AMM pédiatrique. Ils ne présentent pas de variations individuelles aussi marquées qu'avec les morphiniques, si bien qu'une perfusion continue ou une administration régulière 3 à 4 fois par jour sans attendre la réapparition de la douleur peut être recommandée de façon sûre. Il est plus logique de prescrire une dose adéquate d'AINS par voie orale ou rectale en préopératoire et de poursuivre leur administration postopératoire dès que la voie orale est possible.

L'indométacine (Indocid®) (2 mg·kg-1·24 h-1) peut s'administrer par voie intraveineuse mais n'est pas d'usage courant, même si ses effets antidiurétiques et antinatriurétiques retrouvés chez le prématuré ne sont plus observés après l'âge de 1 an. En utilisation prophylactique, il diminue les besoins de morphine postopératoire en renforçant son action analgésique [97]. L'acide niflumique (Nifluril®) est volontiers utilisé chez l'enfant dans le traitement des douleurs aiguës en ORL. L'ibuprofène (Brufen®) (40 mg·kg-1·24 h-1 per os) est très utilisé aux États-Unis chez l'enfant.

Le naproxène (Apranax®) (15 mg·kg-1·24 h-1 per os) est caractérisé par une longue demi-vie d'élimination permettant d'espérer une action prolongée.

Analgésiques morphiniques faibles

Ils sont essentiellement représentés par le phosphate de codéine, très utilisé dans les pays anglo-saxons à la posologie de 0,5 à 1 mg·kg-1·4 h-1 per os. Assez curieusement la codéine n'a pas obtenu d'AMM pédiatrique en France alors qu'elle est largement utilisée et depuis de très nombreuses années ailleurs. Elle n'est d'ailleurs plus disponible qu'associée au paracétamol en présentation adulte (Efferalgan® codéiné).

Agonistes partiels et agonistes-antagonistes

La nalbuphine (Nubain®) a une activité analgésique 2 fois plus faible que celle de la morphine. Elle s'administre par voie intraveineuse préférentiellement ou intramusculaire à la posologie de 0,2 mg·kg-1 toutes les 4 à 6 heures. Elle est largement utilisée avec un risque de dépression respiratoire tout à fait mineur tenant à l'effet plafond mais qui limite également l'effet analgésique. Elle s'avère, pour cette raison, insuffisante après une chirurgie majeure dans la période postopératoire immédiate. Elle trouve tout son intérêt dans le traitement des douleurs modérées ou en relais des morphiniques. Toutefois, l'activité antagoniste de la nalbuphine contre-indique son utilisation immédiatement après un agoniste pur c'est-à-dire en pratique au décours d'une anesthésie morphinique, avant l'apparition des premières manifestations douloureuses.

- La buprénorphine (Temgésic®) est un agoniste partiel caractérisé par une cinétique très lente du complexe buprénorphine-récepteur rendant compte à la fois d'une longue durée d'action mais aussi de l'inefficacité de la naloxone en cas de dépression respiratoire ! La forme injectable n'a pas d'AMM en pédiatrie et seule la forme sublinguale est autorisée chez les enfants de plus de 7 ans (5 à 7 μg·kg-1 par prise). L'absorption par cette voie est excellente avec un délai d'action de 15 à 60 minutes, alors que la buprénorphine n'est pas efficace quand elle est avalée. Cette voie d'administration est bien acceptée par l'enfant, mais le risque de dépression respiratoire retardée impose une surveillance de la ventilation.

Chirurgie majeure

L'analgésie repose sur la prescription d'analgésiques morphiniques.

Morphine

C'est de loin l'analgésique qui a été le plus étudié, le plus utilisé mais aussi le plus mal utilisé chez l'enfant. La morphine doit être réhabilitée dans ses nouveaux modes d'administration et en particulier d'abord en perfusion continue. Ses effets secondaires sont connus de tous : sédation, euphorie, nausées et vomissements (mais ils relèvent souvent d'autres causes), constipation et rétention d'urines, prurit (en particulier nasal). Le risque de dépression respiratoire a probablement été exagéré chez l'enfant, à l'origine de la sousutilisation de cet agent remarquablement efficace et dont la marge de sécurité est grande. Tous ces effets secondaires peuvent être antagonisés par lanaloxone au prix d'une diminution, voire de la suppression de l'analgésie.

L'injection intramusculaire est une voie d'administration redoutée par l'enfant qui préfère nier sa douleur pour éviter une piqûre. La perfusion continue de morphine, d'abord utilisée pour l'analgésie des enfants en unité de soins intensifs, a progressivement été employée pour l'analgésie postopératoire des enfants hospitalisés dans les services de chirurgie, sans observer de dépression respiratoire en utilisant les posologies rapportées sur le tableau XV. Il suffit de diluer une ampoule de morphine par 10 kg (1 mg·kg-1) dans 50 mL de sérum isotonique pour obtenir, avec une seringue électrique réglée à 1 mL·h-1, une perfusion continue de 20 μg·kg-1·h-1 de morphine. C'est une opinion habituellement admise que les morphiniques sont d'élimination plus lente chez l'enfant et que leur effet dépresseur respiratoire est plus marqué. Des études pharmacocinétiques récentes montrent que si cette affirmation prévaut chez le nouveau-né, il en va tout à fait différemment chez le nourrisson. Chez l'enfant d'âge préscolaire, l'élimination de la morphine est plus rapide que chez l'adulte.

Les nourrissons de plus de 3 mois ne sont pas plus sensibles aux effets dépresseurs respiratoires des morphiniques que les enfants plus grands ou les adultes [68].

Fentanyl

Il est essentiellement utilisé en perfusion continue chez les enfants hospitalisés en unités de soins intensifs. Une posologie de 4 μg·kg-1·h-1 est habituellement recommandée chez l'enfant ventilé.

Au niveau de la salle de réveil, le fentanyl apparaît comme la drogue de choixpour réellement assurer une titration de la douleur postopératoire à condition d'appliquer un protocole strict tel celui que propose Wetchler [172]. Un tel protocole, approuvé par l'équipe médicale, permet aux infirmières de la salle deréveil d'administrer de petites doses de fentanyl par voie intraveineuse (0,2 à 0,3 μg·kg-1), à répéter à 15 minutes d'intervalle si besoin, jusqu'à la dose totale indiquée (n'excédant pas 0,5 μg·kg-1). Si la douleur persiste après administration de cette dose totale autorisée, un anesthésiste est appelé, examine le patient pour rechercher les causes de persistance de la douleur avant l'injection d'une dose supplémentaire. En raison de son court délai d'action, le choix du fentanyl paraît plus judicieux que celui de la morphine pour assurer cette titration.

L'utilisation de la nalbuphine est en revanche illogique en salle de réveil, en raison de son action antagoniste sur les récepteurs mu.

Analgésie autocontrôlée (PCA)

Elle permet de compenser les grandes variations individuelles de réponse aux analgésiques pour optimiser le traitement de la douleur postopératoire chez l'enfant. La PCA est habituellement utilisable chez l'enfant à partir de 7 ans (l'âge de raison) mais la revue de la littérature indique que des enfants de 5 ans ont été efficacement avec cette technique [91]. L'administration de bolus associée à un débit continu de morphine permet d'obtenir les scores de douleur les plus bas chez l'enfant, sans augmentation des effets secondaires des morphiniques par rapport à des injections intramusculaires intermittentes de morphine [8]. La programmation initiale habituellement retenue figure sur le tableau XV. Un débit continu de 4 μg·kg-1·h-1 de morphine associé à des bolus de 20 μg·kg-1 permettrait d'obtenir une analgésie efficace après chirurgie abdominale sans sédation excessive [36].

Toutes les études montrent une meilleure efficacité de ce nouveau mode de traitement par rapport à l'administration intermittente d'analgésiques. Cette modalité s'avère très rassurante pour l'enfant et sa famille. 

 La réaction des parents et des infirmières à l'utilisation de la PCA est enthousiaste et la satisfaction des enfants est grande surtout s'ils ont eu une expérience douloureuse antérieure. Le seul obstacle à la généralisation de cettetechnique très séduisante est son coût puisque le prix d'une pompe de PCA est d'environ 30 000 F. L'utilisation d'un tel matériel passe par un encadrement rigoureux et l'application d'un protocole clairement expliqué.

Analgésie contrôlée par l'infirmière : NCA (nurse controlled analgesia)

Il s'agit d'une extension de la technique de PCA, où les bolus ne sont plus déclenchés par le patient mais par l'infirmière sur un critère objectif de douleur, en particulier lors des soins ou d'une mobilisation de l'enfant. Cette technique permet d'étendre au petit enfant une technique réservée pour des problèmes de compréhension évidents à l'enfant plus grand. Dans les deux cas (PCA et NCA) seul le patient ou l'infirmière est autorisé à presser sur le bouton de commande du bolus, à l'exclusion des parents [91]. Une programmation judicieuse permet d'éviter tout risque de surdosage, avec en particulier un intervalle d'interdiction de 30 à 60 minutes et une dose totale limite sur 4 heures inférieure à 0,25 mg·kg-.

CONCLUSION

L'anesthésie pédiatrique représente environ 20 % de l'ensemble des actes d'anesthésie qui sont réalisés en France [64].Dans la grande majorité des cas, il s'agit d'enfants en bonne santé, sans affection médicale préopératoire. Cependant, si le risque anesthésique chez l'enfant s'est considérablement amélioré au cours des 3 dernières décennies, la morbidité reste non négligeable, en particulier chez le jeune enfant de moins de 3 ans [77].Les problèmes respiratoires sont plus fréquemment à l'origine des complications rapportées et peuvent être évités le plus souvent par un meilleur monitorage [103].De nombreuses enquêtes épidémiologiques ont clairement indiqué qu'une pratique pédiatrique occasionnelle était aussi dangereuse en anesthésie que dans les autres spécialités.L'anesthésiste qui prend en charge un jeune enfant doit avoir une bonne expérience pédiatrique et des connaissances spécifiques. Il doit non seulement préserver la qualité et la sécurité des soins anesthésiques qu'il prodigue mais également le confort de l'enfant tout au long de la période opératoire, depuis l'induction jusqu'à la phase postinterventionnelle.