Physiologie de l'espace péridural

PHYSIOLOGIE

Physiologie de l'espace péridural

La pression régnant au sein de l'espace péridural varie en fonction du niveau rachidien et de la position du sujet. En décubitus latéral ou en position assise, la pression péridurale est négative à l'étage thoracique et cervical. Elle augmente à l'étage lombaire où une pression négative n'est retrouvée que dans 87,5 % des cas [122]. Pour accentuer la pression négative dans la région lombaire, et faciliter le repérage de l'espace péridural, il peut être utile de positionner le patient en léger Trendelenburg [122]. La pression péridurale est constamment positive en région sacrée.

Distribution des solutions dans l'espace péridural

La distribution des solutions anesthésiques dans l'espace péridural dépend essentiellement de la technique d'injection et des caractéristiques de la solution choisie. D'autres facteurs peuvent intervenir tels l'âge et la taille du patient, ainsi que la grossesse.

Facteurs liés à la technique d'injection

Le niveau d'injection de la solution AL conditionne l'étendue métamérique du blocage nerveux. Les épidurographies après injection d'AL marqués, montrent que la distribution de la solution varie suivant le niveau de ponction. Ainsi, lors d'une injection lombaire, la diffusion est plus céphalique que caudale alors que, lors d'une APD thoracique, elle se répartit en proportions identiques en direction céphalique et caudale.

Lorsque la solution est injectée dans la région caudale, elle diffuse mal en direction céphalique. Inversement, l'injection dans la région cervicale est suivie d'une large diffusion caudale. Le choix du volume et de la concentration d'AL est conditionné par les particularités anatomiques de l'étage rachidien intéressée par la ponction. Ainsi, la moindre épaisseur de la dure-mère au niveau thoracique et cervical par rapport au niveau lombaire, impose l'utilisation de volumes et de concentrations moindres. A l'inverse, la vitesse d'absorption systémique, aux niveaux lombaire, thoracique et cervical n'influence pas la qualité du blocage. Il n'en est pas de même au niveau caudal, où une absorption systémique importante, associée à la fuite de la solution anesthésique par les orifices sacrés antérieurs impose l'augmentation des volumes injectés.

La position du patient lors de l'injection n'affecte pas ou peu la diffusion de la solution dans l'espace péridural [51]. Cependant, bien que la pesanteur ne semble pas jouer un rôle déterminant, à l'inverse de la rachianesthésie, le choix d'une posture favorable à la diffusion du produit vers la zone intéressée par l'intervention reste préconisé.

La vitesse d'injection ne modifie pas l'étendue de la diffusion ni les caractères de l'anesthésie [51].

Facteurs liés à la solution injectée

Le volume influence la diffusion de la solution dans l'espace péridural. Il varie en fonction du site d'injection et des caractéristiques du patient. De ce fait, les corrélations volume/nombre de segments bloqués, décrites par Bromage, ne peuvent être qu'indicatives [16].

La dose totale d'AL administrée par segment médullaire est le déterminant majeur de l'extension de l'anesthésie [16]. Elle varie en fonction de l'AL administré (tableau I). A volume égal, la variation de la concentration ne modifie que faiblement l'extension de l'anesthésie, mais elle influence la latence d'installation du bloc, son intensité et sa durée [110].

L'alcalinisation des solutions d'AL permet d'accroître la fraction diffusible non ionisée de la lidocaïne ou de la bupivacaïne et, par voie de conséquence, d'accélérer la vitesse du blocage nerveux [82].

La carbonation des solutions d'AL permettrait également d'accélérer et d'améliorer la qualité du blocage nerveux. Cet effet serait médié par un abaissement du pH intraneural et un accroissement de la fraction d'AL ionisée. Cependant, les résultats observés en pratique clinique sont divergents [27]. La carbonation augmente le pic de concentration plasmatique (Cmax) de la lidocaïne et de la bupivacaïne. Ceci suggère que la carbonation augmente la phase initiale d'absorption, probablement par un effet vasodilatateur direct du CO2 et/ou par une élévation de la fraction non ionisée du produit.

La densité de la solution ne modifie pas l'action des AL au niveau péridural.

Facteurs liés au patient

La taille n'a qu'une influence modeste sur l'extension de l'anesthésie. En effet, la corrélation entre la quantité d'AL nécessaire à l'obtention d'un bloc de niveau donné et la taille de l'individu est faible. Cependant, il semble nécessaire de majorer les doses d'AL chez les sujets de grande taille [51].

L'âge est un facteur de variation plus marquant. A dose égale, l'extension de l'anesthésie est plus importante chez les sujets de plus de 50 ans [16].

Chez le sujet jeune, l'extension est limitée par la fuite d'une partie de l'AL à travers les trous de conjugaison. A l'inverse, chez les sujets âgés, les modifications anatomiques s'y opposent et favorisent l'extension du blocage nerveux. Cependant, les études radiologiques n'ont pas confirmé cette hypothèse. Enfin, il existe des modifications pharmacocinétiques des AL chez les sujets de plus de 50 ans qui imposent de réduire les doses.

Ainsi, les pics plasmatiques secondaires à l'injection d'AL par voie péridurale sont obtenus plus précocement. De plus, la demi-vie des produits est prolongée en raison d'une baisse de leur clairance plasmatique. Ceci risque de majorer la toxicité des produits administrés.

La grossesse diminue d'environ un tiers les besoins en AL. En effet, l'utérus gravide est responsable d'une élévation des pressions abdominales transmises à l'espace péridural par l'intermédiaire du système veineux. Ceci entraîne une diffusion plus importante des solutions dans l'espace péridural. De plus, l'élévation du taux de progestérone accentue la sensibilité neuronale aux AL [33].