Prévention : principes de sécurité à appliquer à toute femme enceinte

Prévention : principes de sécurité à appliquer à toute femme enceinte

HPP:  Aspects épidémiologiques  Définitions  Facteurs de risque Étiologies  Pathologies de la délivrance,  décollement et l’évacuation complète du placenta la vacuité utérine ; la rétraction utérine Anomalies de l’insertion placentaire               placenta prævia, placenta accreta Lésions de la filière génitale Pathologies de l’hémostase

Prise en charge initiale d’une hémorragie du post-partum En cas d’aggravation de l’hémorragie du post-partum Hémorragie résistante au sulprostone

La majorité des facteurs de risques de survenue d’une hémorragie du post-partum évoqués dans la littérature ont une valeur prédictive relativement faible. Ainsi, plus de la moitié des HPP surviennent chez des patientes ne présentant aucun facteur de risque particulier. Si la prévention de la survenue d’une HPP (à son stade initial) semble impossible en l’état actuel des connaissances, la prévention de l’aggravation d’une HPP par la possibilité permanente de mise en oeuvre immédiate des mesures adaptées est primordiale. Une organisation rigoureuse de la disponibilité des soins semble donc essentielle [24].

Consultation anténatale d’anesthésie

La collaboration entre équipe d’anesthésie et équipe obstétricale est primordiale. Chaque femme enceinte doit bénéficier d’une consultation anténatale d’anesthésie. Elle permet la mise en place d’une prise en charge multidisciplinaire au moment de l’accouchement.

Protocole

Les modalités de prise en charge des HPP devraient être

 rédigées sous forme d’un protocole en collaboration avec l’équipe anesthésique, adapté aux conditions locales d’exercice et mis à jour régulièrement.

Une procédure simple d’alerte des différents acteurs impliqués dans cette prise en charge doit être établie. L’ensemble de la prise en charge doit être consignée avec une chronologie précise dans le dossier obstétrical.

Permanence de la disponibilité des soins

La disponibilité des médicaments susceptibles d’être utilisés doit être permanente et une procédure de vérification de la disponibilité devrait être mise en place.

Chaque maternité devrait disposer d’un système de garde et astreinte permettant la disponibilité permanente d’un praticien dont les compétences permettent la réalisation d’éventuels gestes d’hémostase.

L’organisation de l’approvisionnement et l’acheminement des PSL doit être clairement établie dans toute maternité, afin de toujours pouvoir obtenir des PSL dans un délai inférieur à 30 minutes.

Documents transfusionnels

Toute femme enceinte devrait disposer à l’entrée en salle de naissance de deux déterminations du groupe sanguin ABO RHI (D) et du phénotype RH 1 et KEL 1 valides ainsi que du résultat de RAI (recherche d’agglutinines irrégulières) de moins de 1 mois (dans le cas contraire, ces examens doivent être réalisés dans les plus brefs délais). En cas de césarienne ou de situation à haut risque hémorragique, il est recommandé de disposer de RAI de moins de 3 jours (accord professionnel).

Dépistage de l’anémie

Il permet de mettre en place une supplémentation en fer et en folates ; ce traitement vise à améliorer le taux d’hémoglobine (grade A) dans le but de diminuer le taux de transfusion (grade C). La transfusion autologue ne présenterait un intérêt qu’en cas de phénotype érythrocytaire rare ou d’allo-immunisation complexe (grade C).

Prévention au moment de l’accouchement

Une prise en charge active de la délivrance est primordiale.

Elle nécessite une surveillance permanente, et au moment du décollement placentaire, une traction contrôlée du cordon associée à une contre-pression sus-pubienne. Un massage de l’utérus est effectué après expulsion en cas d’hypotonie (grade A).

 Cette attitude peut être appelée « délivrance contrôlée ».

Un examen systématique du placenta est effectué.

S’il est incomplet (suspicion de rétention de cotylédons ou de membranes), une révision utérine est réalisée (accord professionnel). Une injection prophylactique de 5 à 10 UI d’ocytocine est effectuée au moment du dégagement de l’épaule antérieure ou après la délivrance (voie intraveineuse directe lente ou intramusculaire) (grade B). Il n’existe pas à l’heure actuelle de preuve d’une éventuelle supériorité de la pratique systématique de la délivrance dite « dirigée » par injection systématique de Syntocinon® à toutes les parturientes par rapport à la pratique de la délivrance dite « contrôlée » [25] pour la prévention de la survenue d’une HPP. Une délivrance artificielle doit être réalisée lorsque le placenta n’est pas expulsé dans un délai de 30 minutes. En cas de césarienne, il est recommandé d’effectuer une délivrance dirigée plutôt qu’une délivrance manuelle (grade B) [26].

Diagnostic et évaluation de la gravité initiale

La précocité du diagnostic est un élément essentiel de la prise en charge.

Elle passe par une surveillance régulière en salle de naissance pendant les 2 heures qui suivent l’accouchement (accord professionnel) :

globe utérin, pertes sanguines, fréquence cardiaque et pression artérielle. Une quantification des pertes peut être facilitée par la mise en place d’un sac de recueil gradué dès le dégagement foetal (grade C, efficacité dans la prise en charge à établir).

En post-partum, si l’hémorragie immédiatement extériorisée et d’emblée massive est le plus souvent détectée, un certain nombre de situations peuvent aboutir à une sous-estimation de la gravité.

Un saignement distillant peut passer inaperçu et être parfaitement toléré par une femme jeune dont le bloc sympathique lié à la péridurale est en train de se lever.

Un utérus atone et distendu peut contenir plusieurs litres de sang non extériorisés, surtout au décours d’une césarienne sans épreuve de travail préalable car le col est fermé.

 La surveillance des parturientes, dans les minutes suivant la naissance, est donc un point capital qui fait parfois défaut.Les soins prodigués au nouveau-né monopolisent parfois l’attention alors qu’une simple épisiotomie ou une déchirure cervicovaginale passée inaperçue peuvent être responsables d’une hémorragie importante, débutant avant même la délivrance.

 La patiente ne doit pas être laissée seule et le globe utérin, caractérisé par un utérus dur et sous-ombilical, doit être vérifié à plusieurs reprises.

 L’appréciation visuelle par le personnel de la salle de travail

(obstétriciens, sages-femmes, infirmières) est fréquemment pris en défaut dans le sens d’une sous-estimation des pertes. Ceci a été confirmé par la mauvaise corrélation entre l’évaluation en salle de travail du saignement et la chute du taux d’hémoglobine mesuré. L’utilisation de sacs gradués est encore l’objet d’étude de faisabilité et n’est pas actuellement recommandée dans la pratique clinique [6]. Le monitorage de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque, parfois suspendus au moment de l’accouchement, doit être repris dès l’expulsion.

Ces paramètres peuvent cependant être trompeurs. Un saignement peu important mais brutal, concomitant d’un bloc sympathique un peu haut, peut générer un collapsus impressionnant.

Inversement, un saignement progressif peut être bien toléré chez une patiente sans anesthésie locorégionale (ALR) ou dont le bloc sympathique est en cours de disparition. En revanche, une hypotension artérielle persistante, malgré le remplissage, ou récidivante, doit toujours faire rechercher une hypovolémie. Toute augmentation de la fréquence cardiaque au-dessus de 100 b min–1 doit faire suspecter une hémorragie importante.

Les diagnostics différentiels (embolie pulmonaire, décompensation d’une cardiopathie, accident d’ALR, embolie amniotique) sont bien sûr évoqués mais l’hémorragie occulte doit être traquée. Sur le plan biologique, l’American Society of Obstetricians définit la gravité de l’HPP par une chute de plus de 10 % de l’hématocrite [27] ce qui correspond à 3 g/100 ml–1 d’hémoglobine environ. Cependant, si cet indice est assez fiable à 48 heures en situation aiguë, il dépend beaucoup de l’intensité du remplissage.

Néanmoins, toute maternité doit pouvoir disposer en urgence d’une mesure du taux d’hémoglobine et de la coagulation par un laboratoire et ce 24 heures sur 24.Ceci sous-entend, s’il n’en existe pas dans l’enceinte de l’établissement, qu’une organisation soit prévue pour l’acheminement des prélèvements et la récupération des résultats qui doivent être disponibles en moins de 1 heure. En attendant, la disponibilité d’appareil de mesure de l’hémoglobine capillaire (type Hémo- Cue®) est indispensable en salle de travail. Les résultats sont assez fiables à condition de multiplier les prélèvements et d’en respecter les règles (prélèvement capillaire).

L’existence d’anomalies de la coagulation est toujours un signe de gravité, qu’elles soient la cause ou la conséquence de l’hémorragie.

Enfin, la réponse aux traitements hémostatiques entrepris est un critère important d’appréciation de la gravité.