Réveil : anesthésie du nourrisson et de l'enfant

Réveil : anesthésie du nourrisson et de l'enfant

Technique d'extubation

Après une anesthésie générale, quand un délai de récupération n'excédant pas 10 à 20 minutes est prévu, il semble plus sûr de laisser l'enfant en salle d'opération plutôt que de le transporter en salle de réveil pour pratiquer l'extubation trachéale. L'équipement et les médicaments sont immédiatement disponibles en cas de réintubation urgente. On pratique alors une aspiration trachéale et buccale avant et non après l'arrêt simultané des halogénés et du N2O. Une aspiration trop tardive, au moment où les premiers signes de réveil apparaissent, majore la réactivité des voies respiratoires. Deux techniques d'extubation trachéale ont été proposées [120, 124]. La première est recommandée par de nombreux auteurs [106, 132] : chez le jeune nourrisson de moins de 2 à 3 mois, il faut se garder d'une extubation trop précoce, quand l'enfant est encore en anesthésie légère. Il est beaucoup plus prudent d'attendre des signes probants de réveil : ouverture des yeux et de la bouche, mouvements actifs des bras et des jambes (leg lift test), reprise d'une respiration normale après un effort de toux.

Après une dénitrogénation de courte durée (1 à 3 minutes), l'extubation est réalisée en insufflation forcée dans le double but de favoriser la bronchodilatation et de chasser les sécrétions bronchiques restantes autour de la sonde d'intubation. La deuxième technique consiste à extuber l'enfant encore profondément endormi, en particulier avant la réapparition du réflexe de déglutition. Le danger est alors celui d'un transfert prématuré en salle de réveil avec un risque d'hypoventilation, d'inhalation ou d'obstruction secondaire. Cette technique est à réserver au grand enfant qui manifeste une plus grande irritation trachéale quand le tube est laissé en place trop longtemps. Si elle est recommandée en chirurgie ophtalmologique ou en cas d'asthme par exemple, elle est à bannir chez l'enfant suspect d'estomac plein ou quand l'intubation a été difficile.

Le ML peut être retiré chez un enfant encore endormi ou réveillé [79]. Le plus souvent l'enfant retire lui-même son masque en salle de réveil, ce qui témoigne d'une bonne récupération des réflexes. Contrairement au ballonnet d'une sonde d'intubation, le ML reste gonflé, ce qui permet de retirer du même coup les sécrétions pharyngées.

Transfert en salle de réveil

C'est une période délicate pendant laquelle la surveillance ne doit pas se moment-là avaient une saturation inférieure ou égale à 90 % correspondant à une PaO2 inférieure ou égale à 58 mmHg très rapidement après le retrait du masque [125]. Seulement 45 % de ces hypoxies étaient détectées cliniquement. Ce chiffre, observé après chirurgie mineure, sous-estime la fréquence réelle de l'hypoxie postopératoire immédiate. L'âge, le type d'anesthésie, l'utilisation ou non de morphinique, la ventilation spontanée ou contrôlée n'avaient pas d'influence significative sur cette désaturation. Cette observation est en accord avec les données enregistrées chez l'adulte dans les mêmes circonstances. En pratique, de l'oxygène doit donc être administré au masque avec un débit égal à 2 fois la ventilation minute pendant cette phase de transfert. L'enfant est placé en position latérale de sécurité pour éviter les conséquences d'un vomissement éventuel.

L'enfant est transféré en salle de réveil par l'anesthésiste lui-même. Ce dernier fournit alors toutes les informations nécessaires à l'infirmière anesthésiste de la salle de réveil en charge de l'enfant : nom, âge, type d'intervention, agents et technique d'anesthésie, problèmes préexistants, liquides administrés et pertes sanguines.

Salle postinterventionnelle

La mise en condition initiale consiste à assurer une liberté des voies aériennes, à installer l'enfant en position de sécurité (décubitus latéral ou ventral si possible) et dans une ambiance thermique optimale. Tous les moyens devront être employés pour éviter l'hypothermie : maintenir la température de la salle constante et sans courants d'air, réchauffer le lit, recouvrir et rhabiller l'enfant le plus tôt possible, ne le nettoyer qu'à l'eau tiède, le réchauffer enfin si besoin par lampe infrarouge.

La fiche de réveil est le complément obligatoire de la feuille d'anesthésie. Les paramètres suivants y sont inscrits : pouls, tension artérielle, respiration, température, apport liquidien, diurèse et traitement. Sont également notés tout incident ou complication. En cas de réveil agité, on préviendra toute chute par l'installation de barrières appropriées. Une attention toute particulière doit être apportée à la fixation des voies veineuses dont on vérifie la perméabilité.

La surveillance postopératoire nécessite parfois un minimum d'examens biologiques. Les plus fréquents sont réalisés en prélèvement capillaire et effectués sur place. Ce sont la glycémie (dextrostix), l'hématocrite et la mesure des gaz du sang.

L'évolution au réveil est suivi par l'infirmière de la salle postinterventionnelle grâce à un système de scores.

Le score de Steward est plus volontiers utilisé en pédiatrie que le score d'Aldrete en raison de sa simplicité (tableau XIV) [149]. Trois items : conscience, mouvements, voies aériennes sont cotés de 0 à 2. L'enfant n'est autorisé à quitter la salle de réveil que s'il obtient le score maximal de 6. D'autres systèmes de scores sont retrouvés dans la littérature [127, 144]. Le score de Robertson et al est une modification de celui de Steward, plus précis mais également plus complexe [127]. Soliman et al présentent une modification du score d'Aldrete avec des items remaniés permettant une interprétation plus facile en pédiatrie [144]. Dans leur étude, ils montrent bien que l'hypoxémie, et donc la cyanose, n'est pas corrélée avec le score clinique de réveil chez l'enfant. La durée moyenne de séjour en salle de réveil est bien évidemment variable selon l'âge de l'enfant et le type de chirurgie ou d'anesthésie pratiquées. Elle sesitue entre 1 heure et 1 heure et demie. Ainsi un enfant qui a été intubé restera en observation pendant 1 heure alors qu'un autre pourra quitter la salle de réveil moins de 30 minutes après une anesthésie caudale par exemple. La durée de l'intervention est un déterminant important du séjour en salle de réveil.

Complications

Retard de réveil

Il peut être dû aux effets secondaires d'une prémédication trop généreuse ou à un retard d'élimination des drogues anesthésiques pour quelque raison que ce soit. Il est préférable de laisser un enfant se réveiller doucement d'un surdosage en morphinique par exemple plutôt que d'administrer de la naloxone et entraîner alors un réveil brutal mais bien souvent agité et douloureux. A l'inverse, il n'y a aucun intérêt à laisser un enfant curarisé, même partiellement, après une anesthésie. On connaît l'augmentation de la sensibilité et de la durée d'action des curares non dépolarisants chez le nourrisson jusqu'à l'âge de 6 mois. Pour cette raison, en fin d'intervention, de nombreuses équipes (en particulier anglosaxonnes) réalisent une antagonisation systématique des myorelaxants. Il semble que les posologies de néostigmine initialement recommandées chez l'enfant soient excessives. Une dose intraveineuse de 30 à 40 μg·kg-1 est suffisante [43]. Elle est systématiquement associée à de l'atropine (20 μg·kg-1) pour prévenir la bradycardie d'autant plus fréquente qu'il existe une hypertonie vagale chez le nourrisson.

Laryngospasme postextubation

Le traitement est avant tout préventif en respectant les critères d'extubation qui ont été détaillés plus haut. Le traitement curatif doit répondre à un schéma bien codifié, proposé par certains sous forme d'algorithmes [132]. Dans la majorité des cas, une obstruction incomplète cède grâce à des mesures simples : arrêt des stimulus nociceptifs, application d'une pression positive continue au masque en O2 pur. En cas d'obstruction complète, le mieux est de luxer le maxillaire inférieur en avant (pour allonger le muscle thyrohyoïdien et dégager la région susglottique) en administrant de l'O2 au masque sans méconnaître cependant le risque de dilatation gastrique. En cas d'échec, l'administration intraveineuse de 1,5 mg·kg-1 de succinylcholine après 20 μg·kg-1 d'atropine est le moyen le plus radical pour rétablir une ventilation efficace au masque et permettre une réintubation dans les meilleures conditions. Si aucun accès veineux n'est disponible et que l'enfant est hypoxique et bradycarde, il faut intuber sans curare. Une pulvérisation de lidocaïne peut être appliquée localement en cas d'échec. Il faut se rappeler que l'hypoxie déprime le réflexe laryngé et qu'une hypoxie sévère lève le laryngospasme de façon terminale. Certains auteurs préconisent l'administration intraveineuse de 1,5 mg·kg-1 de lidocaïne pour diminuer les réflexes laryngés et prévenir ainsi la survenue du laryngospasme [6, 10]. L'efficacité de ce traitement est contestée par d'autres quand l'extubation est réalisée trop tardivement par rapport à l'injection de lidocaïne, au moment de la récupération du réflexe de déglutition [82]. Ainsi, le délai entre l'injection de lidocaïne et l'extubation paraît tout à fait crucial. Un oedème pulmonaire, secondaire à des efforts respiratoires à glotte fermée (manoeuvre de Müller), peut dans de rares cas compliquer un laryngospasme chez l'enfant [81]. Il s'agit d'un oedème pulmonaire à pression négative que l'on peut observer dans d'autres formes d'obstruction des voies respiratoires.

Laryngite postextubation

Les signes apparaissent dans la demi-heure ou l'heure qui suit l'extubation. Ils sont marqués par l'existence d'un stridor accompagné d'une dyspnée inspiratoire. Cette laryngite survient avec prédilection chez l'enfant entre 1 et 4 ans [78], avec une fréquence de 1 à 6 % après des intubations de courte durée mais pouvant atteindre 25 % chez des enfants à haut risque. Les causes en sont multiples : antécédents de laryngite, traumatisme lors de l'intubation, changement de position de l'enfant intubé, durée d'intubation supérieure à 1 heure, opération sur le cou, etc. En fait le facteur le plus important est un calibre excessif de la sonde d'intubation [78]. Le traitement est avant tout préventif en effectuant après l'intubation un " test de fuite " à 20-25 cm d'H2O. Le traitement petites doses de midazolam (0,1 à 0,2 mg·kg-1) permettent alors d'obtenir très rapidement la sédation souhaitée et améliorent l'enfant qui passe d'un régime de flux turbulent à un flux laminaire. Il est également possible qu'une composante douloureuse accentue la sévérité de la laryngite. La morphine intraveineuse (0,05 mg·kg-1), en plus de l'analgésie qu'elle procure, entraîne une sédation et remplit alors les deux objectifs désirés. L'inhalation d'adrénaline racémique (solution à 2,25 %) est rapidement efficace dans le traitement de la laryngite [10]. Elle entraîne une vasoconstriction des tissus oedémateux. Elle est nébulisée avec del'oxygène, à la posologie de 0,05 mL·kg-1 diluée dans 2 mL de sérum physiologique. Son action est habituellement de courte durée (1 heure) et elle peut être alors répétée si besoin.

L'enfant nécessite donc une observation prolongée. Les corticoïdes peuvent également être utilisés en traitement curatif, à condition de recourir à une posologie adéquate de dexaméthasone (Soludécadron®) de 0,6 à 1 mg·kg-1. L'amélioration, jamais immédiate, s'observe habituellement au bout de 30 à 60 minutes. Cette dose peut être répétée après 4 à 6 heures. A l'inverse, l'utilisation prophylactique des corticoïdes en prévention de la laryngite postextubation n'a pas fait la preuve de son efficacité.

Hypothermie

C'est un souci constant chez l'enfant car les causes de refroidissement sont nombreuses : plus grande surface cutanée par rapport au poids, baisse de la graisse cutanée isolante, augmentation de la perméabilité cutanée.

L'hypothermie majore les frissons du réveil après anesthésie aux halogénés et augmente alors singulièrement la consommation d'oxygène. Chez le nourrisson, le frisson est inexistant. En effet, ses mécanismes de thermogenèse sont différents de ceux de l'adulte et font intervenir en particulier le métabolisme de la graisse brune. Dans tous les cas, il faut réchauffer et oxygéner l'enfant. Il ne quittera pas la salle de réveil si sa température est inférieure à 36 °C.

Complications hémodynamiques

Les complications cardiovasculaires du réveil sont beaucoup moins fréquentes chez l'enfant que chez l'adulte.Si l'on exclut les enfants porteurs d'une cardiopathie congénitale, la principale cause d'hypotension est l'hypovolémie secondaire à des pertes sanguines ou hydroélectrolytiques insuffisamment corrigées. L'enfant compense habituellement bien son hypovolémie et l'hypotension est un signe relativement tardif.Il est alors tachycarde et oligurique. En présence d'une hypovolémie, on oxygène l'enfant et on réalise une épreuve de remplissage (10 mL·kg-1 de Ringer-lactate en 20 minutes).

Désorientation et agitation

Certains enfants sont complètement désorientés et confus au réveil. Ils semblent se réveiller d'un cauchemar et leur état est assez semblable à celui d'une terreur nocturne. Ils sont particulièrement agités avec un risque de chute. On n'obtient aucune réponse aux ordres simples, toute communication est impossible. Une préparation psychologique soigneuse et une prémédication appropriée réduisent ce genre de manifestations désagréables. Dans de telles circonstances la présence des parents en salle de réveil peut être d'un très grand secours.

L'utilisation de la kétamine a également été incriminée surtout quand des posologies importantes étaient utilisées. Il faut bien évidemment s'assurer que l'enfant n'est pas hypoxique ou qu'il n'a pas tout simplement mal.