Monitorage et surveillance des traumatismes crâniens de l’enfant

Monitorage et surveillance des traumatismes crâniens de l’enfant

SURVEILLANCE CLINIQUE

La mise en oeuvre des techniques lourdes de surveillance nécessite un environnement spécialisé pédiatrique.

La surveillance clinique reste un élément fondamental, particulièrement chez les enfants présentant un TC modéré. Chez ces patients, l’apparition d’une aggravation neurologique doit faire pratiquer un contrôle TDM rapide, et demander un avis spécialisé. Les scores cliniques (GCS surtout), reproductibles et utilisables facilement par des personnels paramédicaux, sont ici particulièrement utiles. Pour les patients présentant les TC les plus sévères, l’utilisation fréquente d’une sédation rend cette surveillance plus délicate. Elle doit alors être complétée par une surveillance paraclinique lourde.

IMAGERIE MÉDICALE

L’imagerie médicale, en particulier la TDM cérébrale, est un élément fondamental de la surveillance. Cette exploration doit pouvoir être répétée et constitue, chez le patient sous sédation, l’un des principaux moyens de surveillance de l’évolution et de dépistage d’éventuelles complications. Les limites de la TDM doivent cependant être soulignées. L’étendue des lésions, notamment de GCD, est souvent sous-estimée par la TDM pratiquée très tôt après l’accident. Un contrôle TDM à la 24e heure permet souvent de mettre en évidence des lésions d’apparition retardée. Il faut également tenir compte de la faible sensibilité de la TDM précoce dans le diagnostic des lésions

 microhémorragiques, en particulier celles siégeant dans la substance blanche [31, 43]. Le recours à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) en urgence, qui est un moyen particulièrement sensible de diagnostic de ces lésions même à la phase précoce [36, 37, 73], n’est le plus souvent pas possible en raison de nombreuses difficultés techniques et d’une disponibilité encore réduite.

MONITORAGE DE LA PRESSION DE PERFUSION CÉRÉBRALE

Le monitorage de la PIC est largement utilisé chez l’enfant avec un TC grave. Les principales indications formelles sont : un GCS inférieur ou égal à 8, la nécessité après un TC modéré (9 < GCS < 12) de pratiquer une chirurgie extracrânienne longue et/ou à risque hémorragique, et la surveillance des enfants ayant présenté une inefficacité circulatoire. La méthode de référence utilise un capteur intraventriculaire et permet une soustraction de liquide céphalorachidien (LCR), mais expose aux risques : d’infection, d’hémorragie, d’obstruction et de migration du cathéter [54, 61]. Ces risques expliquent le développement d’autres méthodes de mesure de la PIC. Les capteurs intraparenchymateux permettent des mesures fiables, ne nécessitent pas de recalibration, peuvent être mis en place au lit du malade et comportent un taux de complications iatrogènes faible [21, 61]. Quelle que soit la méthode, la mesure de la PIC doit obligatoirement s’accompagner d’une mesure invasive de la PAM pour calculer la PPC. La mesure de la PPC doit rester prudente dans son interprétation. En effet, la perte de l’autorégulation du DSC dans les régions lésées et la fréquence des réactions d’hyperhémie secondaire font que les variations de la PPC ne reflètent pas toujours l’adaptation du DSC à la CMRO2.

MONITORAGE ÉLECTROPHYSIOLOGIQUE

Le monitorage électrophysiologique reste peu employé en pratique clinique. La surveillance continue de l’électroencéphalogramme (EEG) nécessite un appareillage complexe, dont l’utilité clinique n’a pas été suffisamment évaluée. L’EEG classique garde en revanche ses indications [12, 59]. L’interprétation doit tenir compte des effets d’une sédation, et des importantes variations physiologiques chez le nourrisson et le petit enfant [12, 59].

MONITORAGE DE L’HÉMODYNAMIQUE ET DE L’OXYGÉNATION CÉRÉBRALE

Le monitorage direct de l’hémodynamique cérébrale reste difficile.

La mesure du DSC au lit du malade se heurte à de nombreux problèmes techniques qui n’en font pas une méthode d’utilisation courante [10, 35, 65, 67, 68]. Le doppler transcrânien est une méthode non invasive d’évaluation de la circulation cérébrale au niveau des grands axes, utilisable chez l’enfant [62]. Les altérations de l’aspect du signal et des vélocités mesurées reflètent assez fidèlement les altérations de la PPC et de la PIC (fig 3). Cependant, ces altérations ne traduisent pas obligatoirement à un moment donné l’adaptation du DSC aux besoins métaboliques. La mesure continue de la saturation en oxygène du golfe de la jugulaire (SjO2), par un cathéter à fibre optique de faible calibre (4 F) placé de façon rétrograde, est une méthode particulièrement séduisante chez l’enfant [15]. Elle permet le calcul de l’extraction cérébrale d’oxygène (Sa-SjO2) et une approche assez précise de l’adaptation du DSC aux besoins métaboliques. Elle est particulièrement utile lorsqu’il existe un GCD [39, 41]. Néanmoins, cette méthode présente des limites, comme la possibilité de dérive et la nécessité de recalibration régulière [15]. Les méthodes utilisant des dosages biochimiques, notamment de lactates et de pH du LCR, sont finalement encore peu utilisées en pratique clinique. Globalement, il faut noter que chacune des méthodes de monitorage possède des limites et des inconvénients, et ne donne pas les mêmes renseignements. C’est la raison pour laquelle, il est habituel, en particulier dans les cas difficiles, d’associer ces différentes méthodes (monitorage multimodal) , pour pallier les limites de chacune