Tolérance de la ropivacaîne

Tolérance de la ropivacaîne 

Tolérance

Effets adverses

Dans les conditions normales d’utilisation, ils sont identiques à ceux des autres anesthésiques locaux, en rapport avec la voie d’administration et l’étendue du bloc. Les effets adverses rapportés après injection péridurale sont variables : hypotension artérielle, nausées, bradycardie, paresthésies transitoires, lombalgies, rétention aiguë d’urines...

L’incidence en est identique avec la ropivacaïne et la bupivacaïne [48].

Neurotoxicité

La neurotoxicité centrale est directement corrélée à la puissance anesthésique des anesthésiques locaux. Chez le chien éveillé, les convulsions surviennent pour des doses identiques de ropivacaïne et de bupivacaïne [29, 30]. Chez l’animal, la tolérance de la ropivacaïne est supérieure à celle de la bupivacaïne, et identique à celle de la lidocaïne.

Chez l’homme, les volontaires sains tolèrent des doses cumulatives intraveineuses de ropivacaïne significativement plus élevées que de bupivacaïne, avant que n’apparaissent les signes mineurs de toxicité neurologique centrale (124 versus 99 mg, p < 0,001) [76].

Cardiotoxicité

Les complications gravissimes rapportées avec la bupivacaïne et l’étidocaïne [5] constituèrent le stimulus initial au nouveau développement de la ropivacaïne, et de nombreuses études animales se sont attachées à l’évaluation du potentiel cardiotoxique de cette nouvelle drogue. La toxicité myocardique des anesthésiques locaux est duale, s’exerçant au niveau de la contractilité et au niveau électrophysiologique.

Effets sur la contractilité

In vitro, sur des préparations de Langendorff (coeur de lapin isolé et perfusé), la bupivacaïne se montre plus toxique que des doses équivalentes de lidocaïne ou de ropivacaïne [63].

In vivo, chez le cochon anesthésié, une forte dose de ropivacaïne (5,33 mg) administrée par voie intra-artérielle diminue significativement la pression artérielle moyenne et l’index de contractilité du ventricule gauche (dP/dT ventriculaire gauche), et accroît la pression télédiastolique du ventricule gauche [64]. Cet effet inotrope négatif est en partie expliqué par l’altération du métabolisme mitochondrial, notamment par l’inhibition directe du complexe I de la chaîne respiratoire [79]. L’altération plus importante du métabolisme énergétique de la fibre myocardique est confirmée in vitro où, à concentration identique, l’inhibition de la synthèse d’adénosine  triphosphate (ATP) est complète avec une solution à 3 mmol de bupivacaïne, alors qu’elle n’est que de 40 % avec la ropivacaïne [79]. La moindre liposolubilité de la ropivacaïne contribue à cet effet.

La cardiotoxicité de la ropivacaïne n’est pas majorée par la gestation chez la brebis [71], contrairement à ce que tendaient à affirmer les travaux initiaux [54, 55], infirmés depuis lors [73], avec la bupivacaïne. Des doses plus importantes de ropivacaïne (12,9 ± 0,8 mg/kg) que de bupivacaïne (8,5 ± 1,2 mg/kg) sont nécessaires pour induire un collapsus cardiovasculaire chez la brebis gestante.

Effets électrophysiologiques

L’effet sur la vitesse maximale de dépolarisation (Vmax) des fibres de muscle papillaire de coeur de cobaye, place la ropivacaïne en position intermédiaire entre la bupivacaïne et la lidocaïne. En outre, la récupération du bloc est plus lente avec la bupivacaïne [7], comme l’ont confirmé Moller et Covino sur la fibre de Purkinje isolée de lapin [53, 54].

L’administration de progestérone n’a pas d’effets supplémentaires sur la dépression de la Vmax avec la ropivacaïne, confirmant les données récentes vérifiées avec la bupivacaïne [73].

In vivo, chez le mouton [68, 69], le lapin [63] et le chien [28], les effets de la ropivacaïne sur le rythme cardiaque sont moindres que ceux des doses équianalgésiques de bupivacaïne. Cependant, la ropivacaïne altère plus le rythme cardiaque que la lidocaïne. Ce potentiel cardiotoxique réduit de la ropivacaïne a été confirmé par d’autres auteurs. Chez le mouton, les ratios de doses létales pour la bupivacaïne, la ropivacaïne et la lidocaïne sont respectivement de 1, 2 et 9 [58]. Chez le cochon [64], le ratio de toxicité électrophysiologique, qui correspond à l’inverse de la dose d’anesthésique local nécessaire à prolonger de manière identique la durée de l’intervalle QRS, est respectivement de 1, 6,5 et 15 pour la lidocaïne, la ropivacaïne et la bupivacaïne. Un travail expérimental récent, sur coeur de lapin isolé et perfusé et utilisant la technique du mapping ventriculaire [8], confirme l’arythmogénicité plus importante de la bupivacaïne, corrélée à sa puissance. Le ralentissement des vitesses de conduction ventriculaire, longitudinales et transversales, est en effet moins important avec la ropivacaïne, en raison d’un caractère fréquence-dépendant plus marqué avec la bupivacaïne.

Chez l’homme, la bupivacaïne est responsable d’arythmies plus sévères que celles observées avec la ropivacaïne. L’apparition de perturbations électrocardiographiques et d’une dépression myocardique sévère est plus rapide avec la bupivacaïne qu’avec la ropivacaïne [76].