Matériel utilisé pour la liberté des voies aériennes

Matériel utilisé pour la liberté des voies aériennes 

CANULES

Utilisées pour aider à maintenir la liberté des voies aériennes supérieures [54], elles provoquent une avancée de la base de langue et donc de l'os hyoïde.

On les classe en deux catégories : les canules oropharyngées et les canules nasopharyngées.

Les canules oropharyngées (fig 10), de mise en place très aisée et peu traumatisante, sont d'utilisation très fréquente. De très nombreux modèles ont été créés mais la plus classique et la plus employée est la canule de Guedel. Elle vise à avancer le massif lingual et libère aussi un canal entre la langue et le palais. Pour être efficace, sa taille doit être adaptée à la distance arcade dentairepharynx (fig 11)link, évaluée préalablement par la distance commissure labialeangle mandibulaire [54].

Sa mise en place se fait en deux temps : introduction dans la bouche avec la concavité tournée en direction céphalique ; puis progression vers le pharynx après une rotation de 180° en associant une subluxation maxillaire.

De plus, ces canules très rigides au niveau de la zone dentaire évitent chez le patient intubé l'obstruction d'un tube orotrachéal par morsure.

Les canules nasopharyngées (fig 12) sont moins employées car elles font, comme toute introduction de sonde par voie nasale, courir un risque d'épistaxis. Une fois en place, elles maintiennent ouvert un chemin allant de l'orifice externe situé au niveau des narines au pharynx en arrière de la base de langue (fig 13).

MASQUES FACIAUX (FIG 14)  [54]

Ils sont employés pour ventiler un patient en apnée ou pour faire inhaler au patient un mélange gazeux approprié. Dans tous les cas, ils doivent être reliés à un circuit ventilatoire.

Ils ont globalement une forme conique avec une encoche épousant l'arête nasale. À l'extrémité du cône se trouve un orifice de 22 mm de diamètre destiné à s'adapter au circuit ventilatoire. À sa base, on trouve un bourrelet destiné à assurer une étanchéité avec la face. Ils sont faits de caoutchouc et comportent parfois une partie en plastique transparent. Autour de l'orifice se trouve souvent un anneau métallique avec des crochets destinés à accrocher les sangles d'un serre-tête visant à maintenir ce masque appliqué sur le visage (fig 15).

Quel que soit le modèle, il existe plusieurs tailles de masques faciaux. Il est très important de disposer de toutes les tailles et de choisir celle adaptée au patient de façon à ce que le masque couvre bien le massif nasobuccal mais ne soit pas trop grand en raison du risque de traumatisme de l'oeil au niveau de sa commissure interne.

MASQUE LARYNGÉ

Le masque laryngé est un dispositif de contrôle des voies aériennes supérieures développé par l'anesthésiste londonien Brain en 1983 [28]. Il s'agit d'un masque s'adaptant sur l'orifice supérieur du larynx. Il est donc placé au-dessus de cet orifice, c'est-à-dire dans le pharynx. Cette position est en rapport avec la région traversée par les aliments lors de la déglutition, donc peu réflexogène.

Description

Le modèle standard est fabriqué en silicone. Il est constitué d'une partie conique de forme ovale, entourée d'un bourrelet gonflable, formant le masque proprement dit. Un tube coupé en oblique, formant un angle de 30° avec l'axe du cône, est adapté au sommet du masque.

À l'autre extrémité de ce tube se trouve un raccord de 15 mm destiné à s'adapter au circuit ventilatoire. Ce tube est courbe et sert donc au transfert des gaz au niveau de la bouche et de la partie haute du pharynx jusqu'au masque. Dans le masque, deux lamelles verticales sont tendues devant l'abouchement de l'extrémité glottique du tube pour éviter que l'épiglotte ne puisse s'y engager (fig 16 A). Une ligne noire marque le bord postérieur du tube pour permettre de repérer toute rotation axiale. Ces masques sont disponibles en six tailles pour s'adapter du nourrisson à l'adulte (tableau I).

Un autre modèle appelé « masque renforcé » comporte un tube de type sonde armée. Celui-ce étant plus souple, il est possible de le déplacer sans mobiliser le masque. Il est donc indiqué en chirurgie endobuccale. Le diamètre interne du tube est plus faible que dans les masques standards, mais sa longueur est plus grande (tableau II).

Les matériels actuellement commercialisés sont réutilisables et doivent donc être stérilisés par autoclavage après nettoyage et décontamination en respectant bien la température maximale de 134 °C, car le silicone peut souffrir de températures trop élevées.

Mise en place

Le masque doit être préalablement vérifié, d'autant plus qu'il s'agit d'un matériel réutilisable. Le bourrelet doit donc être gonflé, inspecté puis dégonflé en le maintenant bien à plat afin que le bourrelet soit aplati et légèrement relevé. Un Deflator® est commercialisé pour donner sa forme au masque pendant le dégonflage. Il est ensuite lubrifié avec un gel, anesthésique ou non, en évitant d'en placer à l'intérieur du cône.

Après préoxygénation à l'aide d'un masque facial, l'anesthésie est induite. Elle doit être assez profonde pour relâcher le maxillaire et déprimer les réflexes des voies aériennes supérieures. La curarisation est inutile mais non contre-indiquée en cas d'utilisation du masque laryngé. Le propofol, par son action fortement dépressive sur les réflexes des voies aériennes supérieures, est particulièrement adapté pour la pose d'un masque laryngé.

Après induction de l'anesthésie, une main place la tête en extension sur le rachis, lui-même légèrement fléchi (position amendée). L'autre main tient le masque laryngé par son tube « comme un crayon » et l'introduit dans la bouche, l'ouverture du masque étant tournée vers le bas, c'est-à-dire vers la langue.

L'index est placé à la jonction entre le tube et le masque (fig 16 B). Il est préférable pour l'anesthésiste de porter des gants. Le masque est alors poussé contre le palais osseux puis vers le bas. L'index applique fermement l'ensemble du dispositif contre le palais osseux puis le palais membraneux, aussi loin que le permettent la longueur de l'index et l'ouverture de la bouche (fig 16 C). Ce geste conditionne pour une grande part le succès de la pose.

Une sensation de résistance caractéristique indique que le masque est en place.

En tentant de pousser le masque plus loin par une légère pression, on peut remarquer la transmission de ce mouvement au cartilage thyroïde. Le gonflement du ballonnet entraîne une légère saillie de chaque côté du cou, ainsi qu'une discrète remontée du tube (1 à 2 cm).

Le masque est alors raccordé au circuit d'anesthésie. Quelques insufflations efficaces et un capnographe montrent le caractère fonctionnel du dispositif.

L'auscultation pulmonaire confirme le bon passage des gaz.

Il est indispensable de prévenir la morsure du tube par le patient. Dans ce but, plusieurs solutions sont proposées (canule de Guedel, protecteur d'endoscope...).

La plus simple est un petit tampon de compresses glissé entre les dents puis solidarisé au tube. Le masque est ensuite fixé à la face, sur le maxillaire inférieur par l'intermédiaire de son tube, à l'aide d'un ruban adhésif.

Facilité de pose du masque laryngé de modèle standard

Chez l'adulte, cette facilité de pose fait l'unanimité. Entre les mains d'anesthésistes non entraînés, le pourcentage de succès varie de 94 à 99 % [30, 34, 113, 162]. Le pourcentage de réussite au premier essai est estimé de 76 à 80 % [34, 113].

On considère qu'une bonne expérience est acquise après 15 poses.

Dans une étude randomisée et comparée à l'intubation trachéale, ce pourcentage de succès est confirmé [49]. Entre les mains d'un personnel peu entraîné (étudiants surveillés au bloc opératoire), le pourcentage de succès est le même (94 %) et largement meilleur que celui de l'intubation trachéale [132]. Dans tous les cas, la mise en place du masque laryngé est rapide (20 à 38 s) comparée à l'intubation trachéale [49, 132].

Comparée au masque facial avec canule de Guedel [5], la mise en place du masque laryngé par du personnel peu expérimenté (étudiants surveillés au bloc opératoire) connaît un succès de pose nettement supérieur (84 % versus 43 %).

Cette supériorité peut se manifester par la survenue plus rare d'épisodes de désaturation en oxygène, comparée à l'utilisation du masque facial avec canule de Guedel [154].

Incidents de mise en place

L'échec de la mise en place du masque laryngé conduit à procéder à une nouvelle tentative. Cet échec est dû le plus souvent à un mauvais passage du palais membraneux à la partie postérieure de l'hypopharynx, et/ou à une anesthésie trop légère [17].

L'obstruction complète des voies aériennes est l'incident principal lors de la mise en place d'un masque laryngé. Elle peut atteindre 1 % des poses chez l'adulte [131] et 2 % chez l'enfant [143]. Elle est due à la bascule postérieure de l'épiglotte, ou à la création d'un repli aryépiglottique devant la glotte [58]. Des hernies de l'épiglotte dans les fentes du masque laryngé ont été décrites [118].

La pression cricoïdienne (manoeuvre de Sellick) diminue les chances de bonne mise en place du masque laryngé. En effet, l'obturation cricoïdienne de la bouche oesophagienne empêche l'extrémité inférieure du masque de descendre derrière les aryténoïdes et le cricoïde. De plus, cela provoque une bascule laryngée vers l'avant exposant ainsi moins bien l'orifice supérieur du larynx vers le masque laryngé.

Surveillance

Il convient de maintenir le sujet à un stade suffisant d'anesthésie et de veiller à ce que le trait noir reste orienté vers la lèvre supérieure.

Réveil

Le masque laryngé est très bien toléré même avec une anesthésie très légère. Il peut être laissé en place jusqu'en salle de réveil où il est retiré soit par le patient lui-même, soit par un personnel entraîné. Il n'est pas indispensable de dégonfler  le ballonnet.

Lorsque le patient retire le masque lui-même, son degré de conscience est tel que les réflexes protecteurs sont rétablis. Les sécrétions buccopharyngées sont alors dégluties.

Avantages et inconvénients du masque laryngé 

 Par rapport au masque facial

Avantages

La libération des mains de l'anesthésiste, car une fois en place, il n'y a plus à le réajuster ou à le maintenir [154] ; de plus, le masque laryngé demande moins de savoir-faire que l'association masque facial-canule.

La sécurité du maintien de la perméabilité des voies aériennes supérieures est meilleure qu'avec l'association masque facial-canule oroou nasopharyngée. On observe ainsi moins d'épisodes de désaturation artérielle en oxygène [154].

Inconvénient

La nécessité d'une anesthésie profonde à l'induction pour mettre en place le masque comme pour une intubation trachéale.

Par rapport à l'intubation trachéale

Avantages

L'absence de curarisation pour sa mise en place et sa tolérance ; les inconvénients des curares sont ainsi évités.

Les moindres risques traumatiques lors de la mise en place du masque laryngé par rapport à l'intubation trachéale sous laryngoscopie : bris dentaires, traumatismes des structures glottiques, oedème laryngé [93], intubation oesophagienne ou bronchique malencontreuse [93, 132].

Le moindre travail ventilatoire par rapport à l'intubation trachéale pour le patient en ventilation spontanée [91].

Les moindres douleurs laryngées postopératoires ; en effet, si ces douleurs sont de l'ordre de 30 à 49 % avec l'intubation trachéale, elles n'ont qu'une incidence de 7 à 9 % avec le masque laryngé [4, 34, 86, 103, 154] ; dans le même domaine, il faut signaler le moindre traumatisme des cordes vocales [104], ce qui fait préconiser l'emploi du masque laryngé chez les chanteurs.

De moindres réactions cardiovasculaires lors de son insertion [32, 81, 169], celles-ci étant plutôt comparables à celles observées avec l'association masque facial-canule de Guedel [78] ; de même, l'ablation du masque laryngé entraîne moins de retentissement cardiovasculaire que l'extubation [90].

Une absence de montée, voire une baisse, de la pression intraoculaire lors de son insertion, alors que celle-ci augmente lors de l'intubation et de l'extubation trachéale [10, 79, 99] ; de plus, l'absence de toux lors des procédures d'extubation apparaît comme un avantage important en chirurgie ophtalmologique [79] ; ceci a aussi été observé chez les patients porteurs de glaucome [10]. Le risque de déplacement du masque (0,3 %) lors de cette chirurgie du segment céphalique semble minime par rapport aux problèmes rencontrés avec l'intubation trachéale (1,6 %) comme en témoignent les grandes séries publiées [74, 80].

La bonne tolérance du masque laryngé à une faible profondeur d'anesthésie [167, 168] est un avantage pour obtenir un réveil plus rapide du patient. Ceci est important en chirurgie de courte durée et en particulier dans

les conditions ambulatoires [153]. De plus, cette bonne tolérance autorise son retrait lorsque le patient est bien réveillé et qu'il a retrouvé ses réflexes protecteurs des voies aériennes. Il y a donc moindre risque d'accidents obstructifs en phase de réveil.

Inconvénients

Le principal inconvénient du masque laryngé est le risque d'inhalation de liquide digestif remontant par l'oesophage. En effet, chez 10 à 15 % des patients, la bouche de Kilian se trouve dans la surface couverte par le masque laryngé [17, 68] et dans ces circonstances toute régurgitation aboutit à une inhalation. De plus, un certain nombre de travaux démontrent que la présence du masque laryngé dans l'hypopharynx entraîne un relâchement de tonus du sphincter du bas oesophage [136], ceci pouvant expliquer la plus grande fréquence des régurgitations avec un masque laryngé par comparaison avec des patients dont les voies aériennes sont contrôlées par une canule de Guedel et un masque facial (25 % versus 0 %) [11]. Ce travail a été confirmé par des études du pH du bas oesophage [128], mais infirmé par d'autres [92].

Ainsi, les situations d' « estomac plein » sont des contre-indications à l'usage du masque laryngé. Cependant, nous ne disposons pas encore actuellement de grandes études comparant le risque d'inhalation avec le masque laryngé, le masque facial et l'intubation trachéale. Dans une étude prospective excluant les patients à risque d'inhalation (estomac plein, obstétrique), Verghese a retrouvé deux inhalations sur 2 350 patients [162]. Une méta-analyse sur ce sujet [33] a retrouvé une incidence d'inhalatation de 1 sur 5 000. Ces valeurs se sont pas très différentes de celles observées dans les grandes séries anesthésiques [163].

L'autre inconvénient du masque laryngé par rapport à l'intubation endotrachéale est représenté par la moindre facilité à assurer une ventilation contrôlée. En effet, l'étanchéité du masque laryngé avec les voies aériennes disparaît dès qu'une pression de 15 à 20 cm d'eau est appliquée dans le circuit ventilatoire (tableau III). Les patients ayant une compliance thoracopulmonaire basse constituent donc une contre-indication à l'usage du masque laryngé. De plus, la relative fréquence de la présence de la bouche oesophagienne dans la surface couverte par le masque laryngé (10 à 15 %, cf supra) fait qu'au cours de la ventilation contrôlée il y a un risque d'insufflation oesophagienne et donc de dilatation gastrique aiguë. La fréquence de cette insufflation oesogastrique dépend aussi de la pression d'insufflation (tableau III).

Ainsi, si la pression d'insufflation est inférieure à 20 cm d'eau, la fréquence des insufflations oesogastriques reste acceptable. La présence d'une sonde d'aspiration nasogastrique n'augmente pas le risque qui, dans ces circonstances, ne semble pas supérieur à celui observé lors d'une intubation trachéale [72].

Le protoxyde d'azote (N2O) diffuse dans le bourrelet du masque laryngé, ce qui peut augmenter son volume et sa pression [108]. Bien que cela semble avoir peu de répercussion sur la pression exercée sur la muqueuse pharyngienne, en cas d'utilisation prolongée une surveillance de la pression du bourrelet est souhaitable.

Le caractère réutilisable du matériel peut apparaître comme un inconvénient à une époque où l'on a presque abandonné le matériel réutilisable au profit de l'usage unique. Les procédures de stérilisation sont donc à réorganiser pour ce type de matériel. De plus, les craintes actuelles à propos d'agents infectieux comme le virus de l'hépatite C et les prions posent de gros problèmes de stérilisation car les hautes températures ne sont pas tolérées par les masques laryngés.

Indications

Masque laryngé comme simple contrôle des voies aériennes

Le masque laryngé peut, dans la grande majorité des cas, remplacer le masque facial. Il apporte alors une plus grande sécurité de contrôle des voies aériennes et libère les mains de l'anesthésiste. Le seul inconvénient est la nécessité d'une anesthésie profonde à l'induction pour la mise en place et bien sûr le coût de son utilisation.

Anesthésie des chanteurs

Le masque laryngé est alors indiqué, sauf s'il y a indication impérative de l'intubation trachéale.

Chirurgie ophtalmologique

L'absence d'augmentation de la pression intraoculaire avec le masque laryngé fait que la chirurgie à globe ouvert est une bonne indication du masque laryngé.

Chirurgie endobuccale ou par voie endobuccale

Le masque laryngé (renforcé) trouve ici de façon surprenante une autre indication. En effet, le risque d'inhalation de sang ou de débris tissulaires semble très faible [87, 173]. Force est ainsi de constater que le masque laryngé est un bon obstacle contre l'inhalation de liquide provenant de la bouche alors qu'il est très médiocre en ce qui concerne les liquides remontant de l'oesophage.

De la sorte, le masque laryngé a trouvé des indications là où l'intubation trachéale semble être une technique un peu lourde : adénoïdectomie, amygdalectomie pour certains [22], ablations dentaires, fractures du nez.

Actes pratiqués en anesthésie ambulatoire

Certains avantages du masque laryngé sont très adaptés aux conditions ambulatoires : absence ou moindres douleurs pharyngées postopératoires ; bonne tolérance du masque facilitant le réveil du patient ; bonne adaptation aux indications habituelles de la chirurgie ambulatoire.

Contrôle des voies aériennes en cas de difficultés d'intubation (cf infra)

Contre-indications

basse (cf supra).

Les limitations d'ouverture buccale : en effet, l'introduction du masque laryngé demande une ouverture buccale dépassant 1,5 cm [133].

Les instabilités du rachis cervical d'origine traumatique ou rhumatismale car l'introduction du masque laryngé impose le même mouvement rachidienque la laryngoscopie [133].

Les tumeurs pharyngées ou amygdaliennes.

L'asthme, car en cas de bronchospasme la ventilation contrôlée serait impossible.

D'autres situations sont parfois classées parmi les contre-indications, mais ces positions ne sont pas partagées par tous les auteurs : l'obésité morbide ; le décubitus latéral ou ventral car en cas de difficulté de contrôle des voies aériennes ou de déplacement du masque laryngé, l'intubation trachéale est difficile à réaliser ;

les anesthésies de longue durée en raison de la volonté de contrôler la ventilation, des risques de régurgitation et d'inhalation de liquide digestif, d'insufflation d'air dans l'estomac ; les interventions augmentant la pression intra-abdominale et par voie de conséquence la pression de ventilation.