Utilisation des échangeurs de chaleur et d’humidité/filtres et prévention des infections nosocomiales

Utilisation des échangeurs de chaleur et d’humidité/filtres et prévention 

  des infections nosocomiales

PRINCIPE DE FILTRATION

La présence d’une sonde d’intubation court-circuite une partie des voies respiratoires supérieures qui est consacrée à la filtration des gaz inspirés. La filtration antimicrobienne systématique des gaz administrés devient donc indispensable. Le but de cette filtration est double : protéger le ventilateur et ses tuyaux d’un patient potentiellement contaminant et protéger un patient des gaz inspirés d’un ventilateur ou de tuyaux de ventilateur contaminés.

 Mécanismes de la filtration

Les particules sont filtrées selon trois mécanismes qui dépendent de leur taille : les grosses particules de plus de 1 μm sont arrêtées par interception directe. Ces particules restent à l’extérieur de la membrane filtrante . Les particules de 0,5 à 1 μm sont filtrées par un mécanisme d’interception par inertie. Ces particules entrent en collision avec les fibres de la membrane lors de la traversée de celle-ci . La filtration des bactéries se fait selon ce principe. Le dernier principe est l’interception par diffusion. Les particules de taille inférieure à 0,5 μm (les virus) sont interceptées lors de leur diffusion au sein du filtre sous l’effet de leurs mouvements browniens [18, 28].

Une filtration électrostatique est décrite par certains fabricants. Elle serait d’autant plus efficace que le milieu est sec. Ce mécanisme fonctionnerait donc de façon optimale avec un milieu filtrant hydrophobe.

Matériaux de filtration

Certains fabricants comme le laboratoire PallTM utilisent des membranes filtrantes de leur fabrication. Les autres laboratoires utilisent des membranes fabriquées par d’autres spécialistes de la filtration, tels que les laboratoires 3 MTM. Ceux-ci proposent des membranes de qualité et d’efficacité différentes (épaisseur, porosité, puissance de filtration).

Efficacité de la filtration

Tous les filtres du marché ne présentent pas la même efficacité de filtration.

Il n’existe aucune norme reconnue, ni de consensus, définissant les conditions expérimentales d’évaluation de l’efficacité de cesdispositifs (matériel utilisé, germes testés, concentration de l’inoculum, nature de l’aérosol…). Ainsi, les différents procédés utilisés par les laboratoires empêchent toute comparaison correcte entre les filtres de différentes marques. Les paramètres variables sont les débits gazeux appliqués, la nature des germes testés, la concentration de l’inoculum, le nombre total de germes arrivant sur le filtre, la façon dont la dispersion de la suspension microbienne a été effectuée et la durée de la filtration.

FILTRATION EN ANESTHÉSIE

L’utilisation d’un ECHF au cours de l’anesthésie est longtemps restée, pour certains, une dépense non justifiée devant la très faible incidence des pneumopathies postopératoires. Cependant, Ragg [30] rapporte en 1994 qu’un patient avec une hépatite C a contaminé quatre patients qui avaient été ventilés avec le même ventilateur.

Cet argument paraît suffisamment fort pour justifier l’utilisation d’un ECHF, afin d’éviter la contamination des patients par le matériel servant à la ventilation mécanique. En décembre 1997, la Société française d’anesthésie-réanimation recommandait l’utilisation d’un ECHF pour chaque patient pour toutes les anesthésies avec ventilation mécanique. « S’il n’est pas démontré scientifiquement qu’un filtre bactérien et viral diminue la fréquence des infections respiratoires postopératoires, son utilisation est cependant recommandée pour des raisons de prévention des risques potentiels de contamination croisée et d’amélioration de la gestion des changements des circuits.

Un filtre bactérien et viral pour chaque patient doit être placé au niveau de la pièce en Y et changé après chaque patient.

L’hydrophobicité du média filtrant, l’efficacité de rétention à 99,9999 %, une réduction de titre testée pour des micro-organismes (bactéries et virus) en aérosol monodispersé et ayant la plus petite taille possible sont les critères actuellement retenus d’efficacité microbiologique pour un filtre bactérien et viral » [16] (http : //www.sfar.org/recomhygiene.html).

PRÉVENTION DES INFECTIONS PULMONAIRES NOSOCOMIALES EN RÉANIMATION

Les pneumonies nosocomiales acquises au cours de la ventilation artificielle sont la première ou la deuxième cause d’infections nosocomiales chez les patients de réanimation [8]. Elles entraînent une augmentation de la durée et des coûts de l’hospitalisation [8], voire une augmentation de la mortalité [26]. De telles complications méritent assurément une prévention efficace. Durant la ventilation mécanique avec un HC, il existe une importante condensation dans le circuit de ventilation qui devient rapidement contaminé, ce qui peut être le point de départ d’une colonisation bronchique et d’une infection secondaire. Les ECHF sont des dispositifs qui ont démontré leur excellente capacité à filtrer les bactéries véhiculées par l’air ou l’eau [18]. Par ailleurs, ils réduisent considérablement la condensation dans les circuits. Si ces propriétés semblent très intéressantes, il faut rappeler que les pneumonies acquises sous ventilation mécanique sont aussi reliées à la colonisation de l’oropharynx et de la trachée, et que de garder propres les circuits de ventilation pourrait n’être que de peu de bénéfice. Ceci est confirmé par plusieurs études, où l’emploi d’ECHF ne semble pas modifier l’incidence des pneumonies nosocomiales. Comparé à l’emploi d’un HC où l’incidence des pneumopathies était de 11,4 % (intervalle de confiance à 95 % : 5,4 à 21,3 %), l’emploi d’un ECHF s’accompagne d’une incidence de 9,8 % (intervalle de confiance à 95 % : 3,5 à 20,2 %) [12]. Dans deux études évaluant l’utilisation d’ECHF,

Thomachot et al, par comparaison avec des séries historiques, retrouvaient des densités d’infections similaires avec utilisation d’ECHF ou d’HC, de l’ordre de 25 à 30 pour 1 000 jours de ventilation [33, 35]. Seuls Kirton et al [23] retrouvent un effet favorable à l’emploi d’un ECHF. Dans cette étude, l’ECHF permet de diminuer significativement la densité d’infections pulmonaires nosocomiales tardives (apparition au-delà du troisième jour) de 26/1 000 jours de ventilation (groupe HC) à 12/1 000 jours de ventilation (groupe ECHF). Les densités d’infection des pneumopathies précoces (de 0 à 3 jours) étaient semblables dans les deux groupes (31/1 000 jours de ventilation [HC] et 35/1000 jours de ventilation [ECHF]). Selon les auteurs eux-mêmes, ces résultats ne concernent que les patients de réanimation chirurgicale, chez lesquels les pneumonies nosocomiales sont plus fréquentes que pour les autres patients de réanimation. En l’état actuel des connaissances, l’emploi d’ECHF ne peut pas être recommandé pour réduire l’incidence des pneumonies nosocomiales en réanimation.

Conclusion

L’utilisation des ECH (ou ECHF) est satisfaisante et suffisante dans un très grand nombre de situations cliniques, tant en anesthésie qu’en réanimation. La capacité d’un ECH à réchauffer et humidifier devient inadéquate quand les aspirations trachéales deviennent épaisses, quand il est nécessaire de pratiquer de nombreuses instillations trachéales avant les aspirations trachéales, ou devant la survenue d’une occlusion de la sonde d’intubation ou d’une atélectasie. Il faut alors avoir recours à un HC.

L’emploi d’un HC d’emblée est préférable dans certaines situations comme le syndrome de détresse respiratoire aiguë de l’adulte afin de diminuer l’espace mort, chez les sujets bronchopathes et lorsque la ventilation/minute est supérieure à 15 L/minute. L’emploi d’un HC est indispensable en cas d’hypothermie marquée ou de fistul bronchopleurale.

Points essentiels

· Dans une grande majorité de cas, le conditionnement des gaz inspirés par un ECH est tout à fait satisfaisant.

· Les deux contre-indications formelles à l’utilisation d’un ECH sont l’hypothermie marquée (< 34 °C) et la fistule trachéobronchique.

· L’ECH doit être positionné au-dessus de la sonde endotrachéale.

· Il doit être changé dès qu’il est souillé par les sécrétions bronchiques du patient ou tous les 7 jours.

· Il faut utiliser un HC plutôt qu’un ECH en présence d’aspirations trachéales sèches ou visqueuses, d’une occlusion de la sonde endotrachéale, de la survenue d’une atélectasie ou d’une hypothermie.

· Le travail ventilatoire du sujet bronchopathe chronique ventilé mécaniquement avec un ECH peut être augmenté par une élévation de la PEEPi et, ainsi, gêner le sevrage.

· Au cours de l’hypercapnie permissive, l’utilisation d’un HC est préférable à celle d’un ECH, du fait de l’importance de son espace mort.

· L’incidence des pneumonies acquises sous ventilation mécanique après 7 jours d’utilisation d’un même ECH ne diffère pas de celle observée après un changement journalier.

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