Hépatites fulminantes et subfulminantes

Hépatites fulminantes et subfulminantes

Jacques Bernuau : Praticien hospitalier, médecin des hôpitaux de Paris

Service d'hépatologie et unité de physiopathologie hépatique (INSERM-U24), hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92118 Clichy France

Résumé

Les hépatites fulminantes et subfulminantes (HFSF) représentent la forme la plus grave, à court terme, des hépatites aiguës dues à une nécrose hépatique. Leur mortalité globale est de 75 à 80 % [3], mais la survie s'accompagne, le plus souvent, d'une guérison complète.

Actuellement, au prix d'une immunosuppression à vie, la transplantation hépatique (TH) orthotopique en urgence permet la survie prolongée d'au moins 50 % des malades qui seraient décédés [3].

Le principal problème pratique posé par les HFSF est celui de leur prévention. Celle-ci est fondamentalement basée sur l'hospitalisation précoce en hépatologie de toute hépatite aiguë dont le taux de prothrombine (ou le facteur V) est inférieur à 50 %. Quand I'HFSF est installée, le problème essentiel est celui de l'évaluation pronostique qui doit sélectionner les malades candidats à la TH et sera au mieux conduite en milieu hépatologique.

DÉFINITIONS

Toutes les définitions des HFSF reposent sur l'association d'une lésion - l'hépatite aiguë - et de critères de défaillance fonctionnelle aiguë majeure des fonctions hépatiques.

 Depuis1970,Trey et Davidson ont défini une hépatite fulminante comme une

 hépatite aiguë compliquée d'encéphalopathie dans les 8 semaines suivant le début des symptômes de la maladie clinique [26]. Cette définition, encore largement utilisée par les Anglo- Saxons, ne recouvre pas tous les faits cliniques et ne repose que sur la notion nonquantitatived'encéphalopathiehépatique,symptômnonespécifiqued'insuffisance hépatique aiguë (IHA). Pour ces raisons, en 1986, nous avons proposé les notions d'hépatite aiguë sévère, fulminante et subfulminante, définies par l'association d'une hépatite aiguë et d'une IHA, sévère, fulminante ou subfulminante, respectivement [6]. Une IHA est définie comme sévère quand le taux de prothrombine - ou mieux la proaccélérine (ou facteur V) - est inférieur à 50 % de la normale, en l'absence de signes cliniques d'encéphalopathie. Une IHA sévère est définie comme fulminante quand elle est associée à une encéphalopathie clinique apparue moins de 2 semaines après le début de l'ictère. Elle est définie comme subfulminante quand elle est associée à une encéphalopathie clinique apparue entre 2 semaines et 3 mois après le début de l'ictère [6]. Ces trois définitions seront utilisées tout au long de cet article.

Actuellement, une controverse

- autant sur le fond que sur la terminologie

- existe entre les auteurs anglo-saxons et nous-mêmes concernant la définition de l'insuffisance hépatique aiguë (" acute liver failure " en langue anglaise). Les auteurs anglais continuent de considérer l'encéphalopathie hépatique comme un prérequis obligatoire pour parler d'insuffisance hépatique aiguë dont ils viennent de proposer une nouvelle classification en trois stades (hyperaigu, aigu et subaigu) en fonction du délai entre l'ictère et l'encéphalopathie [20]. A l'inverse, il nous paraît préférable de parler d'IHA dès que, dans le cours d'une maladie hépatique aiguë, le facteur V (ou le taux de prothrombine) devient inférieur à 50 % de la normale [4]. Cette anomalie purement biologique survient toujours avant l'encéphalopathie. Son diagnostic a donc le double avantage pratique de conduire précocement à la perception d'un risque accru d'encéphalopathie (c'est-à-dire d'insuffisance hépatique fulminante et subfulminante) et de faire prendre plus tôt, et plus vite, les mesures diagnostiques et préventives (cf. infra) qui permettent souvent la sauvegarde du pronostic et l'économie d'une transplantation hépatique [4]. Ces différences conceptuelles doivent être connues quand on se reporte à la littérature de langue anglaise.

ETIOLOGIES

Presque toutes les causes (virales, médicamenteuses, toxiques) d'hépatite aiguë avec nécrose hépatique sont des causes d'HFSF.

Hépatites virales aiguës

Elles sont la cause la plus fréquente d'HFSF : elles représentent environ 60 % des cas en France et 90 % des cas en Afrique et en Asie. Elles atteignent surtout les enfants, les adolescents et les adultes jeunes. Leur évolution est plus souvent fulminante que subfulminante [3].

Dans les pays occidentaux, les principaux virus responsables sont les virus A, B et D, non cytopathogènes. En France, le virus A cause environ 7 % et le virus B environ 70 % des hépatites fulminantes virales. Les hépatites fulminantes associées au virus B surviennent surtout chez les toxicomanes et leurs partenaires sexuels : elles peuvent être dues à une primo-infection par le virus B [5], ou à une co-infection par les virus B et D ou les virus B et C [14]. Chez les porteurs chroniques du virus B, une hépatite fulminante peut être due à une réactivation du virus B [17], une surinfection par le virus D ou le virus C [14], ou une autre cause intercurrente telle une hépatite médicamenteuse [3].

Le virus E, à transmission féco-orale comme le virus A, peut être la cause d'une hépatite fulminante, en particulier au 3e trimestre de la grossesse, en Afrique et en Asie, ou après un voyage récent dans ces continents [22].

Certains autres virus sont très rarement la cause d'une hépatite aiguë sévère ou fulminante [2]. Parmi eux, le virus herpès simplex, cytopathogène, peut provoquer, surtout chez les immunodéprimés, une nécrose hépatique aiguë sévère avec fièvre, leucopénie et aminotransférases à 80 ou 100 fois la normale. Le traitement antiviral par l'aciclovir est souvent efficace [2].

Hépatites aiguës médicamenteuses

Devant toute hépatite aiguë sévère, fulminante ou subfulminante, l'hypothèse d'une hépatite médicamenteuse doit systématiquement être envisagée, et une enquête médicamenteuse approfondie réalisée, même quand une origine virale apparaît comme très probable. Dans les pays occidentaux, les hépatites aiguës médicamenteuses sont responsables de 10 à 15 % des hépatites fulminantes ou, plus souvent, subfulminantes.Elles atteignent habituellement les adultes de plus de 30 ans.

Les médicaments les plus fréquemment responsables sont les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les antidépresseurs, la Dépakine®, certains anesthésiques halogénés (halothane et enflurane en particulier),

 certains antituberculeux (isoniazide, pyrazinamide), mais aussi le paracétamol utilisé à dose thérapeutique chez des sujets alcooliques ou ne s'alimentant pas depuis plusieurs jours [21]. Le diagnostic d'hépatite médicamenteuse réclame d'avoir éliminé une cause virale.

Hépatites aiguës toxiques

Une hépatite fulminante peut être due à un accident de toxicité hépatique, par exemple l'ingestion accidentelle d'amanites phalloïdes ou de lépiote alvéolée [3], soit par intoxication volontaire, par exemple par ingestion d'une dose suprathérapeutique de paracétamol [3, 19].

Hépatites aiguës d'origine indéterminée

Selon les pays, entre 10 et 25 % des HFSF sont actuellement encore d'origine indéterminée.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Toute HFSF est associée à une nécrose hépatocytaire plus ou moins étendue qui, après plusieurs jours d'évolution, entraîne une atrophie hépatique. Chez l'adulte, le foie, de couleur chamois clair, pèse souvent moins de 1 000 g. A sa surface, la capsule de Glisson peut être facilement plissée.

Histologiquement, la structure lobulaire du parenchyme hépatique normal est conservée.

La nécrose hépatocytaire peut entraîner une désertification cellulaire panlobulaire ou des aspects de tassement réticulinique en pont. Les lésions de cholestase sont fréquentes dans les formes d'évolution prolongée.

Dans les cas d'évolution favorable, le réseau réticulinique normal étant le plus souvent conservé, la régénération aboutit habituellement à la restitutio ad integrum. Dans les formes fatales, de rares îlots d'hépatocytes en régénération peuvent exister au contact de la nécrose. Dans de nombreux cas d'hépatite subfulminante, se développe une régénération nodulaire, parfois pseudotumorale, à la surface du foie. Dans ces cas, les rares guérisons peuvent s'accompagner du développement d'une fibrose ou d'une cirrhose.