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Fukushima
HOSPITALISATION A DOMICILE / TAYSIR ASSISTA
Résumé. – L’incidence des infections par les levures du genre Candida est en constante augmentation, en particulier chez les patients non neutropéniques admis dans les secteurs de réanimation. La candidémie et la candidose disséminée sont grevées d’une mortalité élevée. Malgré les progrès techniques récemment accomplis, le diagnostic des infections sévères à Candida demeure difficile. Le développement de nouveaux agents antifongiques permet d’envisager une prise en charge thérapeutique précoce afin d’améliorer le pronostic de ces infections sévères. Cependant, l’émergence de résistance et l’effet de la pression de sélection des agents antifongiques méritent une attention toute particulière.
Introduction
L’infection nosocomiale complique entre 5 et 10 % des admissions dans les secteurs hospitaliers de soins généraux. L’incidence de cette complication est deux à cinq fois plus élevée en réanimation. Les infections causées par les espèces du genre Candida occupent une importance grandissante et connaissent un impact certain en termes de morbidité et de mortalité associées pour les patients et les institutions de soins. Le diagnostic des infections sévères demeure difficile, malgré les récents progrès techniques.
Cet article propose une démarche d’aide au diagnostic et à la prise en charge de patients suspects d’infections graves ou confirmées.Le travail ne concerne pas les patients souffrant de neutropénie. Une prise en charge thérapeutique précoce et optimisée est susceptible d’améliorer le mauvais pronostic associé aux infections sévères à Candida. Les nouvelles armes thérapeutiques ont cependant leur revers : l’émergence de résistances aux nouveaux agents antifongiques, ainsi que la pression de sélection de ces agents, méritent une surveillance vigilante ainsi que des investigations complémentaires, afin que le bénéfice des nouveaux composés ne soit pas compromis par leur mauvaise utilisation.
Épidémiologie
INCIDENCE
Entre 1980 et 1990, près de 30 500 infections fongiques ont été répertoriées aux États-Unis dans le cadre du programme de surveillance des infections nosocomiales (National Nosocomial Infections Surveillance [NNIS]) des CDC (Centers for Disease Control and Prevention) [9]. Parmi celles-ci, les levures du genre Candida étaient responsables de 78 % des infections. Au cours de la même période, l’incidence des infections fongiques au sein des hôpitaux participant au programme NNIS a doublé passant de 2 à 3,8 épisodes par 1 000 patients hospitalisés [9]. L’incidence de candidémie(1) augmentait d’environ cinq fois dans les hôpitaux universitaires de plus de 500 lits et de 2,2 fois dans ceux de moins de 200 lits [8].
Ainsi, l’incidence des infections fongiques est en constante augmentation. Les tendances observées à l’échelle nationale l’étaient également au niveau d’institutions individuelles [68].
En Europe, une enquête de prévalence des infections nosocomiales conduite en 1992 au sein de 1 417 services de réanimation de 14 pays européens (European Prevalence of Infection in Intensive Care [EPIC]) et collectant les données de 10 038 patients a révélé que, parmi les patients infectés (45 %), 17 % l’avaient été par des levures ou des champignons [98].
Les levures du genre Candida sont responsables avec les staphylocoques à coagulase négative, Staphylococcus aureus et les entérocoques, de l’augmentation constante de l’incidence de bactériémies et fongémies nosocomiales [75] .
Comme le montre cette figure, l’incidence de candidémie a été multipliée d’un facteur 20 sur une période de 12 ans dans une institution dans laquelle une surveillance prospective des infections nosocomiales était établie et sans changement de méthodologie ; ces données confirment les données nationales [9], ainsi que celles d’autres centres [63].
LEVURES PATHOGÈNES
Les levures du genre Candida sont responsables de la grande majorité des infections fongiques nosocomiales et C. albicans de 50 à 75 % d’entre elles [9]. Les levures n’appartenant pas au genre albicans peuvent être responsables de candidémies.
-tropicalis est fréquemment responsable d’infections chez les patients traités par chimiothérapie ou agents cytotoxiques [48].
parapsilosis a été responsable d’épidémies d’infections fongiques en réanimation, en particulier en cas de contamination d’équipement de monitorage hémodynamique, ou associées aux accès vasculaires ou à l’alimentation parentérale [10, 92]. Torulopsis (C. glabrata) est le plus souvent responsable d’infection des accès intravasculaires en réanimation, en présence ou non de neutropénie. C. lusitaniae apparaît comme une levure opportuniste et responsable d’infections chez le patient adulte et chez les enfants, en particulier en cas de neutropénie, de maladies cancéreuses sous-jacentes, de traitements cytotoxiques et antimicrobiens à large spectre [10].
L’importance grandissante des infections causées par les levures n’appartenant pas au genre albicans est mise sur le compte des agressions thérapeutiques et de la diminution secondaire des défenses de l’hôte, des mesures de support thérapeutique, ainsi que de la pression de sélection des agents antifongiques utilisés à des fins thérapeutiques ou prophylactiques. Ainsi par exemple, Wingard et al [102] ont montré l’augmentation de l’incidence de colonisation par C. krusei chez des patients leucémiques ou transplantés médullaires ayant reçu un traitement prophylactique par fluconazole. L’infection par C. krusei s’est développée chez plus de 7 % des patients dans cette série [102]. Le phénomène observé ressemble à l’effet de la pression de sélection des antibiotiques à large spectre liée à l’augmentation de fréquence des infections nosocomiales causées par les micro-organismes multirésistants.
DISTRIBUTION
Bien que l’incidence des infections fongiques soit élevée chez les patients neutropéniques ou souffrant d’affections malignes [43, 53], celle-ci augmente chez les patients admis en réanimation, en l’absence de ces conditions [60, 68, 89, 90].
L’incidence des infections sévères à levures du genre Candida est rapportée en particulier à partir d’infections contractées en secteur de réanimation ; les taux les plus élevés se situent dans les secteurs traitant les patients victimes de traumatismes multiples ou de brûlures sévères, ou ceux hospitalisés en réanimation chirurgicale après intervention digestive ou transplantation d’organe [9, 37, 68].
Définitions
La compréhension de l’épidémiologie des infections sévères dues à des levures du genre Candida est rendue difficile par l’absence de consensus sur les définitions et les terminologies utilisées.
Le terme de « candidose hématogène » réunit les deux conditions que sont la candidémie et la candidose disséminée. La candidémie définit une condition au cours de laquelle une levure du genre Candida a été identifiée par une hémoculture au moins. L’expression « candidose disséminée » se réfère à une condition dans laquelle une levure du genre Candida a été identifiée par des moyens directs (cultures) ou indirects dans plusieurs tissus non contigus et impliquant une dissémination hématogène. Cette condition n’est pas rare, compte tenu en particulier de la faible sensibilité des hémocultures pour la détection de ces levures. La candidose chronique disséminée, aussi appelée « candidose hépatosplénique », est décrite chez des patients victimes d’une neutropénie sévère et prolongée, révélée le plus souvent au sortir d’un épisode de neutropénie, mais n’a jamais été décrite chez des patients en l’absence de neutropénie.
Contrairement aux idées anciennement reçues, toute hémoculture démontrant une croissance de levures du genre Candida doit être prise en considération. Si la candidémie a longtemps été considérée comme une condition bénigne ou transitoire [29, 93], il est actuellement reconnu qu’au contraire, compte tenu du taux élevé de morbidité et de mortalité attribuable à cette affection [13, 30, 69, 70, 72, 101], toute candidémie doit faire l’objet d’une investigation immédiate et d’une décision thérapeutique [25]. En effet, cette condition est souvent le reflet tardif d’une candidose disséminée affectant plusieurs organes et dont le pronostic est sombre.
Présentation clinique
TABLEAU CLINIQUE
Les levures du genre Candida font partie de la flore commensale humaine. L’état de colonisation par Candida est souvent difficile à distinguer de celui d’infection d’organe, ou même de candidose systémique. Le spectre clinique des infections à levures du genre Candida est très large ; en effet, pratiquement tous les organes peuvent être le site de croissance de ces levures et le siège d’une infection clinique, symptomatique ou non. Parmi les infections sévères, on distingue habituellement les infections hématogènes des infections non hématogènes, elles-mêmes séparées en infections superficielles ou profondes (tableau I).
| Tableau I. – Principales infections causées par des levures du genre Candida. |
| Infections hématogènes |
| L’infection suit ou entraîne la mise en circulation (documentée ou non) de levures du genre Candida |
| - candidémie - candidose disséminée (ou généralisée) - endophtalmie - infection liée à un cathéter intraveineux compliquée de métastatisation septique - endophlébite septique - infection de prothèse/corps étranger implanté - endocardite/péricardite - ostéomyélite - candidose hépatique/hépatosplénique - méningite - parotidite |
| Infections non hématogènes |
| L’infection ne dépend pas de la mise en circulation de levures du genre Candida |
| Infections profondes - infection locale liée à un cathéter intraveineux - candidose oropharyngée ou oesophagienne - pneumonie d’aspiration - péritonite - infection de plaie chirurgicale/de brûlures - cystite/pyélite/pyélonéphrite ascendante - colite/rectite/rectosygmoïdite Infections superficielles - candidose oropharyngée - vaginite |
En cas d’infection sévère, le patient peut présenter un syndrome clinique de choc septique avec hypotension et insuffisance(s) organique(s) dont la présentation clinique et métabolique n’est pas différente de conditions similaires en cas de bactériémies à Gram négatif ou à Gram positif. Cependant, il n’est pas rare qu’un patient ayant une candidémie prolongée demeure asymptomatique.
DIFFICULTÉ DIAGNOSTIQUE
Le diagnostic de l’infection invasive à levures du genre Candida est parfois difficile à poser [65]. En effet, seule la moitié des patients ayant une candidose systémique, par exemple, font l’objet d’une ou de plusieurs hémocultures positives pour ces levures. La nature non spécifique des signes et symptômes associés à l’infection invasive contribue à la difficulté de poser le diagnostic. La fièvre est présente chez 80 % des patients et la leucocytose chez 50 % environ [33].
L’infection invasive à Candida doit être soupçonnée sur la base des facteurs de risque d’infection (cf infra).
SOURCES D’INFECTION
La candidémie résulte le plus souvent d’une dissémination hématogène de l’infection à partir d’une source endogène. Tout accès vasculaire, principalement les voies veineuses centrales, peut être à l’origine d’une candidémie et constitue la source possible d’infection par exclusion (fig 2). En cas d’hémoculture positive à levures du genre Candida en présence d’une voie veineuse centrale, il convient de retirer celle-ci (ou de la changer sur un guide selon la technique de Seldinger) et de répéter la prise d’hémoculture. Certaines levures du genre Candida, en particulier C. parapsilosis, connaissent des caractéristiques phénotypiques qui contribuent à leur capacité élevée d’adhérer aux matériaux plastiques que constituent les cathéters intravasculaires et d’induire des candidémies secondaires [60].
L’incidence de candidurie chez les patients hospitalisés porteurs de sonde urinaire est élevée, particulièrement en réanimation. L’exacte signification, de même que le rôle de cette candidurie, en termes de risque de candidémie secondaire, sont mal définis. La colonisation de la vessie par des levures du genre Candida est souvent sans conséquence clinique et, à ce titre, ignorée de beaucoup. Certains centres pratiquent des traitements systémiques ou locaux, sans que des résultats satisfaisants au plan de la morbidité secondaire d’une telle condition n’aient été démontrés. On recommande en général de changer le cathéter urinaire en cas de candidurie prolongée et de suspecter une infection urinaire haute à levures du genre Candida ou une possible candidémie sous-jacente en cas de candidurie persistante. La présence d’une candidurie peut également être le reflet d’une candidémie non diagnostiquée ou constituer un indice précoce d’infection systémique [56].
Plusieurs séries suggèrent l’avantage possible dans ces conditions, ou en cas de manoeuvres urologiques antérieures, d’un traitement précoce par fluconazole, mais ces propositions méritent des investigations complémentaires impliquant randomisation et comparaison.
L’identification répétée de levures du genre Candida chez un patient fébrile au décours d’une opération abdominale importante, en particulier au niveau des intestins ou du pancréas, ou en cas de transplantation hépatique ou pancréatique, doit faire suspecter une complication et prédire un risque accru de candidémie [77]. Un traitement est recommandé avant le développement d’une péritonite clinique, dont les manifestations sont souvent tardives.
Les anomalies des tests de la fonction hépatique peuvent faire suspecter une candidose hépatique ou hépatosplénique chez un patient présentant ou ayant présenté une neutropénie sévère et prolongée. Les levures du genre Candida peuvent également être associées à une cholécystite alithiasique au décours de conditions chirurgicales critiques [33, 42].
Les critères diagnostiques d’une pneumonie à levures du genre Candida ne sont pas définis avec précision. La colonisation de l’arbre trachéobronchique par Candida est un phénomène relativement fréquent en réanimation, sans que le diagnostic de pneumonie soit établi dans la plupart des cas. Cependant, une série de 55 cas documentés de pneumonie à Candida a été décrite au cours d’une période de 20 ans au MD Anderson Cancer Centers [41], contribuant au décès de 84 % des patients examinés. La contribution possible de cette entité en matière de source éventuelle de candidémie secondaire n’est pas définie.
En cas de brûlure étendue, généralement associée à l’exposition à des antibiotiques à large spectre en grande quantité, ainsi que parfois à des agents topiques, on observe souvent une colonisation, puis une infection des plaies par des levures du genre Candida. Dans ce cas, l’étendue de la brûlure et la colonisation par des levures du genre Candida ont été identifiées comme facteurs prédictibles durisque de candidémie secondaire dans une large série de 209 patients admis dans le même centre d’accueil de brûlés [28].
ATTEINTE OCULAIRE
Un examen répété du fond d’oeil doit être effectué chez tout patient ayant une candidémie ou suspect de candidose systémique.
En effet, cet examen peut révéler la présence d’une infection hématogène pour laquelle les hémocultures demeurent négatives ou, en cas de candidémie confirmée, la persistance d’un foyer à distance non maîtrisé, voire l’inefficacité du traitement antifongique établi.
L’atteinte oculaire à levure du genre Candida, en particulier l’endophtalmie, est toutefois une condition rare, compliquant entre 8 et 25 % des cas de candidémie dans des séries où l’examen oculaire a été systématiquement pratiqué [22, 67]. Les lésions présentes sont relativement spécifiques, constituées d’exsudats blancs, d’aspect cotonneux, assez larges (fig 3) . Un examen oculaire peut également mettre en évidence la présence d’une choriorétinite dont le traitement précoce peut éviter l’extension endoculaire [22]. La vitrectomie est parfois nécessaire en cas de lésion endophtalmique sévère [22, 80].
