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Fukushima
HOSPITALISATION A DOMICILE / TAYSIR ASSISTA
Absorption et distribution des anesthésiques par inhalation
Philippe Duvaldestin : Professeur, chef du service d'anesthésie et de réanimation
Hôpital Henri-Mondor, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil cedex France
Résumé
L'absorption et la distribution des anesthésiques par inhalation est régie principalement par leur solubilité tissulaire. Les nouveaux anesthésiques tels que le desflurane et le sévoflurane sont moins solubles dans le sang (coefficient de partage sang/gaz inférieur à(1) et donc plus rapidement distribués dans les différents groupes tissulaires et éliminés après arrêt de leur inhalation. Lors de l'induction anesthésique, le transfert alvéolocapillaire et vers les tissus richement vascularisés (cerveau, coeur, foie, reins) est rapide. II existe cependant un temps de latence dans l'équilibre entre le sang et le cerveau. Ce temps de latence est plus court pour le protoxyde d'azote et le desflurane que pour les autres anesthésiques car ces deux agents sont pratiquement aussi solubles dans le cerveau que le sang. Les facteurs qui influencent la vitesse d'élévation de la concentration alvéolaire sont leur solubilité dans le sang, la concentration du deuxième gaz (protoxyde d'azote), la ventilation alvéolaire et le débit cardiaque. Le vitesse de réveil est également dépendante de la solubilité de l'anesthésique dans le sang. La diminution de la concentration alvéolaire d'anesthésique est plus rapide avec le protoxyde d'azote, le desflurane et le sévoflurane
La durée d'exposition à un anesthésique affecte la vitesse de décroissance de la concentration alvéolaire au réveil. Cela est valable pour les anesthésiques les plus solubles dans le sang, mais sans importance pour le protoxyde d'azote, le desflurane et le sévoflurane.
PRINCIPES GÉ NÉ RAUX
Les anesthésiques par inhalation ont des caractéristiques pharmacocinétiques avantageuses permettant un ajustement rapide de la concentration efficace ainsi que son monitorage direct puisque la concentration expirée est en relation directe avec la concentration artérielle systémique.
Les nouveaux agents anesthésiques sont caractérisés par une faible solubilité dans le sang, ce qui les rend beaucoup plus maniables. En effect la vitesse d'induction et de réveil, ainsi que la modulation du niveau d'anesthésie, sont très influencées par le degré de solubilité dans le sang des anesthésiques par inhalation. Ainsi, moins l'anesthésique est soluble dans le sang et plus sont rapides l'induction, le réveil et la vitesse d'ajustement du niveau anesthésique en cours d'anesthésie.
Les anesthésiques par inhalation sont délivrés aux patients au niveau pulmonaire à l'aide d'appareils d'anesthésie qui permettent de délivrer des débits et des concentrations de gaz avec précision ; ils sont munis en règle de dispositifs limitant la pollution atmosphérique par les anesthésiques volatils halogénés.
CONCENTRATION ALVÉ OLAIRE MINIMALE
L'action des anesthésiques par inhalation est estimée par la concentration alvéolaire minimale (CAM). C'est la concentration alvéolaire ou celle mesurée durant la phase téléexpiratoire qui provoque chez la moitié des sujets étudiés une absence de réponse à un stimulus nociceptif, le stimulus étant en règle équivalent à une incision cutanée. Cette notion, essentiellement intéressante en pharmacologie, est beaucoup moins applicable en pratique.
Tout d'abord une CAM ne suffit à procurer une anesthésie que chez la moitié des patients. Même en appliquant une concentration équivalente à 1,3 ou 1,5 CAM, la grande variabilité de la CAM fait qu'en pratique la concentration alvéolaire délivrée au patient est modulée en fonction de la réponse clinique. La mesure de la CAM permet essentiellement de comparer les anesthésiques entre eux (tableau 1) et d'évaluer l'effet de situations physiologiques (âge, sexe, gestation, température, durée d'anesthésie). Le concept de CAM permet également d'appréhender le mécanisme de l'anesthésie. Le fait que des molécules très différentes aient le même effet anesthésique et que leur mélange provoque un effet équivalent quantifiable en termes de fraction de CAM, est en faveur d'une action non spécifique des anesthésiques généraux. Ainsi une CAM d'halothane, d'isoflurane ou de des flurane en oxygène pur est équivalente à une demi-CAM d'isoflurane dans un mélange O2/N2O, 40/60 % . La CAM du protoxyde d'azote est estimée entre 1,15 et 1,4 atm. La seconde observation est la relation de proportionnalité inverse entre la puissance anesthésique (inverse de la CAM) et la liposolubilité [14]. La liposolubilité des anesthésiques généraux par inhalation a été évaluée dans différents milieux lipidiques tendant à reproduire les caractéristiques de liposolubilité du cerveau. À l'équilibre entre le sang et le cerveau, la concentration alvéolaire d'anesthésique représente la pression partielle cérébrale au niveau du site d'action. Pour un certain nombre d'anesthésiques par inhalation, à une CAM de 1,3 correspond une concentration d' environ 21 mmol/L de lipides cérébraux. Cette constatation suggère un effet non spécifique de différents agents anesthésiques lorsqu'ils ont atteint une concentration critique sur le site d'action.
