Anesthésie en chirurgie orthopédique

Anesthésie en chirurgie orthopédique

Xavier Capdevila : Praticien hospitalier, anesthésiologiste des Hôpitaux

Yves Barthelet : Chef de clinique-assistant

Françoise d'Athis : Professeur à la faculté de médecine de Montpellier, anesthésiologiste des Hôpitaux, chef de département

Département d'anesthésie-réanimation A, hôpital Lapeyronie, centre hospitalier universitaire de Montpellier, 34295 Montpellier cedex 5 France

Résumé

La chirurgie orthopédique des membres s'adresse à des catégories de patients très diversifiées.

La chirurgie orthopédique fonctionnelle pose un problème d'indication opératoire chez des patients atteints de pathologies rhumatismales interférant avec l'anesthésie. La fracture du col fémoral introduit le choix de la meilleure technique anesthésique à appliquer chez le sujet âgé. La polytraumatologie concerne surtout des sujets jeunes mais ayant des lésions associées parfois graves nécessitant la discussion du choix de l'heure ou de la date de l'intervention. Les postures nécessitées par la voie d'abord chirurgicale, l'emploi d'un garrot pneumatique et/ou d'une prothèse cimentée engendrent une morbidité spécifique qu'il faut savoir éviter. L'hémorragie périopératoire qui accompagne la chirurgie des grosses articulations et du fémur justifie le recours à des techniques, souvent associées, de diminution du saignement et d'économie transfusionnelle. L'anesthésie locorégionale, périmédullaire ou périphérique, occupe une place de choix à côté de l'anesthésie générale dont elle pallie les inconvénients. Cette dernière permet de bénéficier d'une induction rapide, d'une plus grande maniabilité et d'assurer le confort de l'opéré. Les deux techniques peuvent être associées. Un regain d'intérêt a été donné aux anesthésies locorégionales avec le développement de l'analgésie postopératoire, en particulier dans le but de faciliter les mobilisations articulaires postopératoires précoces. Enfin, le risque de survenue d'une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs justifie la prescription d'anticoagulants éventuellement dès le peropératoire, alimentant un débat toujours d'actualité sur les risques d'une anesthésie périmédullaire pour chirurgie orthopédique du membre inférieur.

INTRODUCTION

La chirurgie orthopédique et traumatologique regroupe (la chirurgie du rachis étant envisagée dans un autre article de ce traité) l'essentiel des gestes réalisés sur les membres supérieurs et inférieurs. La diversité des actes est grande, depuis le geste court et superficiel, le plus souvent pris en charge en ambulatoire, jusqu'à la chirurgie lourde et hémorragique pouvant engager le pronostic vital. Cette chirurgie a largement bénéficié des progrès récents de l'anesthésie et de la réanimation, qu'il s'agisse des techniques variées d'anesthésie locorégionale (ALR) utilisables en per- et surtout en postopératoire, ou des méthodes d'économie transfusionnelle associant chaque fois que possible réduction du saignement et autotransfusion. L'âge de plus en plus avancé des malades auxquels s'adresse une chirurgie le plus souvent fonctionnelle, l'état critique de certains d'entre eux, nécessitent une appréciation précise du risque opératoire. La qualité de l'analgésie postopératoire est essentielle pour préserver le résultat fonctionnel du geste réalisé.

LE PATIENT DE CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE :Deux circonstances appellent l'intervention des chirurgiens orthopédistes : la traumatologie et la chirurgie fonctionnelle.

Traumatologie

Fracture du col du fémur

La fréquence des fractures du col fémoral explique que leur traitement chirurgical soit souvent choisi pour étudier les effets de l'anesthésie ou de thérapeutiques périopératoires sur des groupes homogènes d'opérés. Chez le sujet âgé, l'absence de perte de conscience permise par les blocs périmédullaires a longtemps été considérée comme un avantage majeur par rapport à l'anesthésie générale (AG). Une méta-analyse rassemblant 13 études n'a cependant pas permis de démontrer de différence significative entre ces deux types d'anesthésie sur la mortalité et la morbidité postopératoires, exception faite des thromboses veineuses profondes, plus fréquentes après AG [97]. Une étude prospective ayant inclus 1 333 patients sur 4,5 ans a récemment confirmé ces résultats mais n'a pas retrouvé l'effet bénéfique de l'ALR sur l'incidence des thromboses veineuses profondes [100].

Multifracturé

Il arrive qu'un blessé soit porteur de plusieurs fractures des membres. Il s'agit souvent de sujets jeunes chez lesquels on peut envisager plusieurs ostéosynthèses en un temps.

L'immobilisation rapide des foyers de fracture diminue le risque de survenue d'une embolie graisseuse et surtout sa gravité. Concernant les membres inférieurs, elle évite le décubitus prolongé qui, particulièrement chez le sujet âgé, favorise l'encombrement des voies respiratoires et l'infection pulmonaire, la survenue de thromboses veineuses profondes et retarde la reprise du transit intestinal [12]. La localisation diverse des lésions et la durée des gestes opératoires rendent nécessaire une AG malgré l'inconvénient de l'induction chez un sujet à estomac plein et hypovolémique. L'hémorragie provoquée par les fractures (fémur et bassin en particulier) et leur ostéosynthèse nécessite le plus souvent une transfusion homologue abondante.

Polytraumatisé

En urgence, les fractures des membres associées à un traumatisme polyviscéral sont immobilisées sur attelle en traction ou éventuellement grâce à un fixateur externe, manoeuvres facilitées par la sédation nécessitée par le traitement des lésions crâniennes ou thoraciques. Les conséquences du traitement orthopédique précoce (c'est-à-dire réalisé avant la quarante-huitième heure) des fractures des membres inférieurs chez le polytraumatisé ont été étudiées par de nombreux auteurs. L'immobilisation des foyers fracturaires facilite les soins et la kinésithérapie et diminuerait la libération de médiateurs de l'inflammation, pouvant expliquer la réduction des complications pulmonaires observée dans certaines séries [87]. Lors de l'association à un traumatisme crânien, les épisodes d'hypoxémie et d'hypotension et le remplissage vasculaire plus abondant nécessaire en peropératoire pourraient cependant aggraver le pronostic des lésions cérébrales [52]. La mortalité paraît plus en rapport avec la gravité des lésions cérébrales et/ou pulmonaires qu'avec la précocité du traitement orthopédique. La plupart des études rapportées étant rétrospectives, et les groupes de traumatisés pas toujours comparables, il est actuellement difficile de dégager les indications d'un traitement orthopédique précoce. La prise en charge peropératoire de ces malades nécessite la mise à disposition d'un ventilateur et d'un monitorage performants.

Chirurgie fonctionnelle

La chirurgie des grosses articulations a beaucoup bénéficié de l'apport de l'arthroscopie qui permet de réaliser des gestes moins délabrants, moins hémorragiques et probablement moins douloureux en postopératoire. Parmi les patients soumis à cette chirurgie, ceux atteints de rhumatisme inflammatoire posent des problèmes qui méritent d'être individualisés.

Polyarthrite rhumatoïde (PR)

La PR est une maladie rhumatismale atteignant principalement les articulations distales des membres bien que les articulations proximales ne soient pas toujours épargnées.

L'évolution de la maladie conduit à des déformations, instabilités, voire destructions articulaires justifiant des gestes chirurgicaux successifs à type de synovectomies, décompression de nerfs et arthroplasties. L'atteinte fréquente du rachis cervical implique une analyse radiologique préalable de C1 et de C2 : toute subluxation de l'articulation atlantoaxiale requiert la plus grande prudence dans les manipulations de la tête du patient qui doivent être réalisées sous traction manuelle longitudinale et en l'absence de curarisation [81].

La mise en extension nécessaire à la laryngoscopie doit être évitée s'il existe une subluxation postérieure ou verticale. L'intubation de la trachée est au mieux réalisée en position cervicale neutre, chez un malade conscient et à l'aide d'un fibroscope ; le bloc préalable des nerfs laryngés supérieurs apporte une aide précieuse. D'autres obstacles gênent l'intubation trachéale : l'ankylose temporomandibulaire qui limite l'ouverture de la bouche et l'arthrite cricoarythénoïdienne qui rétrécit et dévie la filière laryngée. L'accès au canal rachidien n'est en principe pas gêné à l'étage lombaire. Parmi les autres manifestations de la maladie, la fragilisation de la cornée facilite son ulcération par compression, l'anémie peut empêcher une autotransfusion différée. Les difficultés de l'intubation et le risque d'obstruction trachéale au réveil de l'AG font préférer chaque fois que possible le recours à un bloc périphérique qui peut être poursuivi en postopératoire. Si l'acte chirurgical est court et réalisé en décubitus dorsal, une AG légère peut lui être associée en utilisant éventuellement un masque laryngé. Dans tous les cas, le positionnement de l'opéré doit être réalisé et surveillé avec le plus grand soin.

Spondylarthrite ankylosante (SPA)

La SPA est une arthropathie inflammatoire du squelette axial qui atteint le sujet jeune et conduit à l'ankylose qui provoque la rigidité du rachis, mais intéresse également les épaules et les hanches, motivant des interventions orthopédiques. Une atteinte de la valve aortique et de la conduction auriculoventriculaire doit être recherchée avant l'intervention, ainsi que les effets secondaires du traitement anti-inflammatoire prolongé. La cyphose cervicale et la fragilité articulaire imposent les mêmes précautions que pour la PR lors de l'intubation trachéale. Les anesthésies périmédullaires sont rarement employées en raison de la présence fréquente de calcifications intervertébrales. Le bloc du plexus brachial par voie interscalénique est à éviter du fait de la parésie diaphragmatique qui peut induire une insuffisance respiratoire aiguë chez un patient dont les articulations costovertébrales sont rigides. Enfin, l'installation du patient sur la table d'opération doit respecter les déformations rachidiennes (intérêt du matelas-coquille).

Consultation préanesthésique

Trois éléments méritent une attention particulière lors de la consultation qui précède une intervention de chirurgie orthopédique : la transfusion, l'évaluation du risque périopératoire et le choix de la technique anesthésique. Lorsque l'intervention prévue est très hémorragique, la consultation préanesthésique doit intervenir dans un délai qui permette de proposer au patient non anémique une autotransfusion différée. Les avantages et les contraintes de cette technique lui sont expliqués de façon à obtenir son adhésion au programme de prélèvements.

Le recours à d'autres méthodes d'économie transfusionnelle, et éventuellement à une transfusion de sang homologue, doit également être évoqué. La chirurgie orthopédique étant le plus souvent une chirurgie fonctionnelle, le bénéfice attendu au plan de la qualité de vie mérite d'être discuté en fonction des risques et inconvénients respectifs des techniques anesthésiques envisageables. Sans donner une liste exhaustive de toutes les complications possibles, le but recherché n'étant pas d'augmenter l'anxiété du futur opéré, une information « claire et loyale » se doit d'indiquer les principaux risques, leur incidence et les moyens de les prévenir. La chirurgie des membres est celle qui offre le plus grand choix de techniques anesthésiques. Les anesthésies régionales permettent de bénéficier, le cas échéant, de la conservation de la conscience, d'éviter les accidents imputables aux agents de l'AG et à l'intubation trachéale et d'assurer une analgésie postopératoire efficace, en particulier si une rééducation précoce est souhaitable. L'AG bénéficie d'une induction rapide, d'une absence d'échec, et assure le confort peropératoire.

L'état somatique et psychologique du patient et les caractéristiques de l'acte chirurgical guident le médecin-anesthésiste vers l'une ou l'autre technique, voire l'association des deux. En l'absence de contre-indication formelle à une anesthésie régionale ou générale, le choix est proposé au malade qui dispose d'un délai de réflexion jusqu'à la visite préopératoire. La décision finale est alors prise par le médecin qui réalisera l'anesthésie, avec l'assentiment du futur opéré.