ANESTHÉSIE GÉNÉRALE

ANESTHÉSIE GÉNÉRALE

Malgré les avantages des anesthésies locorégionales, l'anesthésie général (AG) reste une nécessité ou un souhait pour un grand nombre de parturientes.

Les circonstances au cours desquelles une anesthésie générale est administrée sont divisées en deux groupes : les indications du prepartum immédiat regroupant essentiellement les césariennes réglées ou urgentes pour cause maternelle ou foetale et les accouchements difficiles par voie basse ; les interventions du postpartum immédiat représentées surtout par les révisions utérines, les délivrances artificielles et les réfections d'épisiotomie ou de déchirures périnéales.

Dans le prepartum se posent les problèmes du terrain de la femme à terme et ceux des effets de l'anesthésie sur le foetus ; dans le postpartum, seuls persistent identiques ou modifiés, les éléments liés au terrain maternel. Aux problèmes spécifiques de l'anesthésie obstétricale, s'ajoutent parfois les impératifs de l'anesthésie en urgence et ceux de la prise en charge d'une patiente hypovolémique ou choquée.

Indications de l'anesthésie générale

Ce sont en partie les contre-indications des anesthésies locorégionales (ALR) : refus de la patiente ; coagulopathies ; instabilité hémodynamique, par exemple lors des hémorragies obstétricales graves ; états infectieux ; urgences extrêmes ; neuropathie évolutive.

D'autres indications sont plus nuancées. Ainsi, l'AG serait préférable lors de l'épisode initial d'un herpès génital tandis que lors des récurrences, l'ALR peut être utilisée si le site d'injection est indemne [150]. Si les circonstances le permettent, il est préférable d'éviter l'AG en cas de difficulté prévisible d'intubation, de terrain atopique et de susceptibilité visà- vis de l'hyperthermie maligne [24]. Les avantages et les inconvénients de l'AG sont résumés dans le tableau II.

Certaines études, surtout rétrospectives, décrivent une évolution néonatale plus favorable après ALR. Cependant, elles sont difficiles à interpréter en raison de la disparité des groupes étudiés et parfois du manque de précision sur le protocole d'AG mis en oeuvre. Au contraire, d'autres études réalisées lors de césariennes réglées ne mettent pas en évidence de différence pour les scores d'Apgar ou l'état neurologique néonatal, entre les deux techniques d'anesthésie. En revanche, les césarins nés sous ALR ont de meilleurs scores neurocomportementaux dans les deux premières heures de vie. Les différences disparaissent à la 24e heure. Dans certaines situations particulières comme les grossesses à risque et les césariennes en urgence, l'AG s'accompagne plus fréquemment d'une dépression ventilatoire et neurologique du nouveau-né. En cas de souffrance foetale aiguë, l'AG diminue les mécanismes d'adaptation foetaux à l'acidose et compromet l'oxygénation du foetus hypoxique.

Compression aortocave

La compression aortocave interdit le décubitus dorsal strict à la patiente à terme en toutes circonstances qu'elle soit en salle d'accouchement, en transfert ou sur la table d'opération.

Fondamental en cours d'AG, ce principe est peut-être plus important encore au cours des anesthésies rachidiennes en raison du bloc sympathique [139].

Plusieurs techniques permettent de limiter la compression des gros vaisseaux lors de l'installation sur la table d'opération (fig. 3) : devers gauche de 20°, déplacement manuel de l'utérus, surélévation de la hanche droite par des champs pliés, par un coin de mousse ou par un dispositif gonflable dont plusieurs versions artisanales sont proposées.

Exceptionnellement, le déplacement utérin à droite est plus profitable que le classique déplacement à gauche. Parfois, un décubitus latéral partiel ne lève pas la compression de nla veine cave. Dans ces situations, seul le décubitus latéral complet la supprime. Après engagement de la tête, elle tend à disparaître tandis que devient manifeste la compression aorto-iliaque notamment lors des contractions utérines. Dans le postpartum immédiat, le problème de la compression aortocave ne se pose plus.

Syndrome de Mendelson

Généralités

Même en dehors de tout contexte d'urgence, la femme enceinte est à haut risque d'inhalation et doit toujours être considérée comme ayant l'estomac plein. Les principauxfacteurs en cause sont : l'activité gastrine d'origine placentaire ; la baisse du taux plasmatique de motiline ; le stress et l'augmentation des catécholamines plasmatiques ; l'imprégnation par la progestérone ; les modifications anatomiques oesogastriques (horizontalisation de l'estomac, effacement de la valve de Gubaroff) ; l'augmentation de la pression intra-abdominale ; les morphiniques administrés pour l'analgésie. Le risque d'inhalation est très important en cas de repas récent, lorsque la parturiente a reçu des analgésiques morphiniques, en cas de jeûne de plus de 12 heures (les césariennes réglées doivent figurer en début de programme opératoire), chez les obèses, les tabagiques et les patientes atteintes d'ulcère gastrique. L'inhalation bronchique serait plus grave en obstétrique en raison de la richesse du poumon en eau interstitielle extravasculaire en fin de grossesse, le rendant plus vulnérable à l'agression chimique et/ou bactérienne [117].

L'ALR ne protège pas à coup sûr de l'inhalation. Ainsi, un bloc moteur trop étendu diminue les capacités de toux et de libération des voies aériennes en cas de vomissement, luimême complication fréquente d'un bloc sympathique trop étendu. Par ailleurs, l'inhalation peut survenir au décours d'une complication de l'ALR comme l'injection intravasculaire ou sous-arachnoïdienne accidentelle d'une grande quantité d'anesthésique local.

En dépit d'une opinion autrefois largement acceptée, il a été démontré que la vidange gastrique n'est pas affectée par le travail, sauf en cas d'administration de morphiniques.

Cette donnée a été établie clairement pour les liquides. Ainsi, l'évacuation gastrique de 500 ml d'eau ou de jus d'orange dilué ne diffère pas entre un groupe de femmes enceintes au cours du 3e trimestre et un groupe témoin. Le travail n'allonge pas le temps de vidange gastrique en cas d'anesthésie péridurale. En revanche, l'administration de péthidine et de prométhazine fait passer le temps de demi-vidange de 10,3 ± 1,4 min à 18,2 ± 4 min  [140].

En raison de la rareté de cette complication, il est très difficile d'établir avec certitude l'efficacité des différentes mesures prophylactiques proposées. La validité de ces mesures est fondée sur le postulat admettant que l'inhalation bronchique est grave lorsque le volume de liquide gastrique est supérieur à 25 ml et son pH inférieur ou égal à 2,5.

Prévention

La prévention du syndrome de Mendelson associe des mesures générales et des mesures pharmacologiques (tableau III).

Jeûne préopératoire

Le problème du jeûne préopératoire oppose les tenants du jeûne absolu de six heures au moins à ceux qui préconisent un repas léger et sans graisses, quatre heures avant l'intervention ou bien une collation légère (thé ou jus d'orange avec biscottes) durant le travail. Un jeûne inférieur à quatre heures augmente le volume et l'acidité du contenu gastrique des femmes enceintes [112]. Il est donc licite de leur proposer un jeûne de six heures au moins et de leur recommander de ne pas manger avant de venir en salle de travail lorsque les contractions débutent à domicile. Le jeûne préopératoire est facile à obtenir en cas de césarienne réglée. Pour les interventions urgentes, la vidange gastrique par sonde est souvent partielle et ne permet pas de diminuer le nombre de patientes ayant un contenu gastrique de volume inférieur à 25 ml et de pH supérieur à 2,5.

L'horizontalisation de l'estomac et sa disposition en besace chez la femme enceinte contribuent vraisemblablement au caractère incomplet de la vidanger par sonde. Celle-ci est cependant à proposer en cas de repas récent. En obstétrique, il reste admis qu'il est indispensable de retirer la sonde gastrique avant l'induction de l'AG. 

Induction à séquence rapide, intubation de principe et manoeuvre de Sellick

La règle de l'intubation systématique pour toute AG dans le contexte obstétrical doit toujours être appliquée. Si une ALR est impossible ou inadéquate, on peut, notamment pour certains gestes du postpartum immédiat, avoir recours à une diazanalgésie. La manoeuvre de Sellick, pour être efficace, nécessite une légère élévation de la tête, une extension du cou et une pression cricoïdienne d'une intensité de l'ordre de celle qui provoque une légère douleur lorsqu'elle est appliquée sur l'arête du nez. La manoeuvre de Sellick n'est levée qu'après gonflement du ballonnet de la sonde d'intubation et contrôle de sa bonne position, au mieux, par la présence de CO2 dans l'air expiré. Une modification de la manoeuvre de Sellick permettrait de régler le problème de certaines intubations difficiles. Elle consiste en une translation du cartilage cricoïde vers le haut. La tête de la parturiente est maintenue en extension, tandis qu'un assistant saisit le cartilage cricoïde entre pouce et index et le déplace en direction céphalique, alors que l'anesthésiste pratique la laryngoscopie. La visualisation des structures laryngées est améliorée, facilitant l'intubation trachéale. Un autre avantage de la manoeuvre de Sellick est de permettre la ventilation au masque sans entraîner une insufflation gastrique exagérée dans les cas où en raison de l'impossibilité d'intuber, cette ventilation s'impose. Même si le concept de la manoeuvre de Sellick est simple, sa mise en oeuvre n'est pas toujours aisée. Elle a pu être heurter la main de l'assistant. Enfin, des régurgitations ont été rapportées, malgré l'application correcte de la manoeuvre.

Le calibre de la sonde d'intubation (le plus souvent de 6,5 à 7,5 mm de diamètre) est choisi en tenant compte de la réduction de la lumière des voies aériennes supérieures.

Pour l'induction anesthésique, les positions proclive ou de Trendelenburg n'ont pas d'avantage décisif sur le décubitus dorsal avec léger décubitus latéral gauche.

Mesures pharmacologiques

Elles sont destinées à modifier les caractéristiques du contenu gastrique et à éviter les vomissements ou les régurgitations. Elles visent à élever le pH et à diminuer le volume du contenu gastrique.

Parmi les alcalinisants, les antiacides particulaires (sels d'aluminium ou de magnésium) sont proscrits. Le citrate de sodium 0,3 molaire ou le bicarbonate de sodium 8,4 % est administré per os à raison de 30 ml dans les minutes précédant l'induction. Leur effet antiacide est immédiat et dure environ 40 à 50 minutes ; ils sont donc inefficaces au réveil ; 30 ml de citrate 0,3 molaire sont constamment efficaces pour élever le pH au-dessus de 2,5. Le citrate a comme inconvénient d'augmenter le volume gastrique.

Les anti-H2 (cimétidine 200 mg ; ranitidine 150 mg) ont un délai d'action de l'ordre de 45 à 60 minutes après administration intraveineuse. L'effet de la ranitidine est plus prolongé que celui de la cimétidine. Pour les césariennes réglées, on associe par exemple cimétidine 200 mg la veille et cimétidine 200 mg IM le matin 90 minutes avant l'intervention ; ou bien ranitidine 150 mg per os la veille et 50 mg IM 90 minutes avant l'opération. En urgence, l'alcalinisation gastrique immédiate nécessite le recours au citrate de sodium.

Cependant, les anti-H2 prolongent son effet et protègent au moment du réveil. La cimétidine 200 mg effervescente ou la ranitidine 150 mg effervescente combine un effet antiacide immédiat (7 mmol de citrate pour la cimétidine comparées aux 9 mmol apportées par 30 ml de citrate de sodium 0,3 molaire) à un effet anti-H2. L'action sur le pH persiste environ 5 heures. Cette forme est bien adaptée au contexte obstétrical. La cimétidine, en inhibant le cytochrome P450 peut ralentir le métabolisme oxydatif de médicaments comme les anesthésiques locaux. En fait, après administration unique, cette interférence médicamenteuse n'a aucune incidence clinique [54]. Des résultats identiques sont observés avec la ranitidine. La durée d'action du vécuronium et de la succinylcholine est allongée dans le postpartum par la cimétidine, mais elle n'est pas modifiée par la ranitidine.

La métoclopramide à la dose de 10 mg possède trois actions pharmacologiques

intéressantes : elle est antiémétique, elle favorise la vidange gastrique et renforce le tonus du sphincter inférieur de l'oesophage.

La métoclopramide peut entraîner des effets secondaires de type extrapyramidaux en rapport avec ses propriétés antidopaminergiques.

Elle prolonge le bloc neuromusculaire de la succinylcholine par inhibition de l'activité des pseudocholinestérases plasmatiques.

Le cisapride qui a des propriétés prokinétiques gastro-intestinales et l'oméprazole qui inhibe la sécrétion gastrique acide sont en cours d'évaluation en anesthésie obstétricale.

Pour la majorité des auteurs, il est logique de réaliser une prévention du syndrome de Mendelson chez toutes les parturientes. De très nombreux protocoles sont proposés. Les plus fréquents sont : association cimétidine effervescente 200 mg et métoclopramide 10 mg renouvelée toutes les 5 heures ; ranitidine 50 à 150 mg toutes les 6 heures associée à 15-30 ml de citrate 0,3 molaire ou à 20 ml de bicarbonate de sodium à 8,4 %. Cependant, tous les auteurs ne sont pas d'accord pour un traitement systématique étant donné la rareté de la complication à prévenir. Thorburn et Moir [183] proposent de n'administrer 200 mg de cimétidine IM qu'au moment où la césarienne est décidée et d'y adjoindre 30 ml de citrate 0,3 molaire juste avant l'induction de l'anesthésie. Ce protocole permet de placer toutes les parturientes qui le nécessitent et celles-là seulement en zone de sécurité.

Intubation difficile ou impossible

L'intubation impossible est le problème majeur de l'AG en obstétrique notamment dans le contexte de l'urgence. C'est le principal facteur à l'origine des morts maternelles anesthésiques [31, 43, 98].

Les problèmes anatomiques sont la cause essentielle de ces difficultés qu'ils soient constitutionnels ou acquis, liés aux modifications physiologiques de la grossesse ou à une affection gravidique notamment hypertensive. Cormack et Lehane ont proposé une classification fondée sur les structures laryngées visibles à la laryngoscopie [31]. En obstétrique, les cas difficiles relèvent le plus souvent du grade III de leur classification.

Les facteurs qui concourent à la difficulté d'intubation sont l'augmentation du diamètre antéropostérieur du thorax, l'hypertrophie mammaire, la congestion muqueuse et l'oedème pharyngolaryngé. Le devers gauche de la table d'opération entraîne une position inhabituelle de la tête tandis que la manoeuvre de Sellick peut déformer le larynx et rendre l'introduction du laryngoscope difficile. L'inexpérience et l'anxiété de l'anesthésiste sont des causes supplémentaires des intubations impossibles en obstétrique. Il faut rappeler que lors d'une induction à séquence rapide utilisant la succinylcholine, il faut 1,5 mg.kg-1 et un délai de 30 à 50 secondes avant de tenter l'intubation. Les patientes chez lesquelles on note une difficulté d'intubation lors d'une anesthésie obstétricale présentent dans un cas sur deux des difficultés d'intubation en dehors de la grossesse.

Différents artifices sont proposés pour faciliter la laryngoscopie. L'aide d'un assistant peut être utile pour refouler de côté des seins volumineux. Citons le laryngoscope à manche court, l'introduction isolée de la lame dans la bouche avant de lui fixer son manche, l'introduction du laryngoscope à mi-chemin, le manche tourné de 90° (à 3 heures) dans le plan horizontal avant d'être mis secondairement en bonne position.

La fréquence réelle de l'intubation difficile ou impossible est diversement appréciée. La majorité des auteurs admet que les intubations difficiles sont huit fois plus fréquentes en obstétrique qu'en chirurgie générale, représentant 1 cas pour 200 à 300 patientes [187]. L'idéal serait de pouvoir détecter les difficultés d'intubation avant l'anesthésie pour mettre en oeuvre de première intention une technique spéciale (intubation vigile, fibroscopie...) ou choisir l'anesthésie locorégionale. Ce dépistage fait partie de la consultation d'anesthésie. L'intérêt des critères décrits par Mallampati dans la détection des intubations difficiles a été confirmé par plusieurs auteurs. Rapides et faciles à recueillir, ces critères sont bien corrélés aux grades de Cormack et Lehane [31].

D'autres indices sont utiles telle la distance menton-cartilage thyroïde qui doit être supérieure à 6,5 cm. Le score proposé par Wilson et coll. est rapide et facile à établir [194]. Une valeur supérieure ou égale à 2 permet de prédire que 75 % des patientes seront difficiles à intuber avec une incidence faible de faux positifs [194]. Il arrive en obstétrique, comme en chirurgie générale, qu'aucun critère prédictif d'intubation difficile ne soit dépisté avant l'anesthésie et que l'intubation s'avère impossible après l'induction. Dans ces cas, l'application d'une conduite à tenir précise évite les comportements de panique entraînant perte de moyens, décisions intempestives et finalement décès maternel.

Les tentatives obstinément répétées se compliquent rapidement d'oedème, voire d'un saignement des muqueuses pharyngolaryngées rendant plus difficile la ventilation au masque. Les manoeuvres doivent être interrompues après deux ou au maximum trois essais, en gardant à l'esprit que la PaO2 chute de 150 mmHg par minute d'apnée en fin de grossesse. La première urgence est de maintenir l'oxygénation maternelle par une ventilation efficace au masque en oxygène pur associée à la manoeuvre de Sellick. La position de la patiente est déclive tournée vers le côté gauche afin d'éviter la compression aortocave et de faciliter le drainage pharyngé de liquide éventuellement régurgité. La ventilation au masque est poursuivie en pression positive intermittente jusqu'au retour de la ventilation spontanée.

Le réveil est ensuite obtenu et on se retrouve dans la situation d'une intubation difficile anticipée [187]. Si l'urgence l'impose et si la ventilation spontanée est efficace, l'opération est poursuivie sous anesthésie par inhalation jusqu'au clampage du cordon tout en maintenant la manoeuvre de Sellick. Dans certains cas difficiles, le masque laryngé de Brain a été utilisé avec succès [147]. Après la naissance de l'enfant, une nouvelle tentative d'intubation est licite. Si la ventilation au masque est inefficace, elle impose le recours à un abord trachéal direct : ventilation trans-crico-thyroïdienne, intubation sur guide transtrachéal, voire trachéotomie. Toutes ces techniques demandent une expérience préalable pour être efficaces en urgence. Un cas particulier est l'intubation oesophagienne méconnue. La préoxygénation peut induire en erreur en retardant l'apparition de la= cyanose qui peut ne devenir évidente qu'après l'extraction de l'enfant. Les signes auscultatoires sont parfois en défaut et le meilleur signe d'intubation trachéale est la détection de CO2 dans le gaz expiré par capnographie continue.

En conclusion, en présence d'une intubation difficile l'arbre décisionnel décrit dans letableau IV peut être proposé.