Anesthésie pour lésion bénigne de l’oesophage

Anesthésie pour lésion bénigne de l’oesophage

La chirurgie des lésions bénignes est suivie d’une faible morbidité si l’on excepte la chirurgie des perforations oesophagiennes. Elle a beaucoup bénéficié des progrès de la chirurgie vidéoendoscopique.

Le principal objectif de l’anesthésie est de prévenir l’inhalation pendant l’induction.

Achalasie (mégaoesophage)

GÉNÉRALITÉS [3]

C’est une maladie rare dont l’incidence annuelle est évaluée à 1 sur 100 000 personnes. L’achalasie associe un trouble de la relaxation du sphincter inférieur de l’oesophage et un apéristaltisme du muscle lisse oesophagien. C’est le plus fréquent des désordres moteurs du corps de l’oesophage. L’évolution de la maladie aboutit à une rétention de nourriture et d’air dans un oesophage dilaté. Le tableau associe souvent un amaigrissement considérable, une anémie et des régurgitations. Le but du traitement chirurgical est de permettre une meilleure vidange oesophagienne en pratiquant une myotomie du bas oesophage : c’est l’intervention de Heller.

Une intervention antireflux est parfois associée. La chirurgie endoscopique est devenue la chirurgie de référence dont la morbidité est faible. Elle fait de cette intervention une intervention mineure. Deux voies d’abord sont possibles : la coelioscopie et la thoracoscopie. Mais la coelioscopie est le plus souvent utilisée car elle simplifie la technique chirurgicale et anesthésique.

L’absence de lien entre l’état nutritionnel et la qualité des suites postopératoires pour les interventions mineures explique que les suites postopératoires soient toujours simples malgré l’importance de la dénutrition. La nutrition préopératoire n’est pas indispensable.

PRÉPARATION DU MALADE

De toutes les pathologies oesophagiennes, c’est celle qui présente le plus grand risque d’inhalation trachéobronchique et de pneumopathie infectieuse. Des particules alimentaires inhalées peuvent être responsables d’obstruction trachéale ou bronchique. La prévention de la régurgitation et de l’inhalation trachéobronchique est l’objectif principal de l’induction de l’anesthésie générale. Une durée du jeûne préopératoire supérieure à la durée habituelle est conseillée. Il est recommandé de prescrire une alimentation exclusivement liquide le jour précédent. La vidange oesophagienne est systématique plusieurs heures avant l’induction par la pose d’une sonde oesophagienne. Ces précautions sont efficaces et rendent inutiles l’utilisation d’un lavage-aspiration du contenu oesophagien suivi d’un contrôle fibroscopique pour s’assurer de la vacuité de l’oesophage qui a été proposée [3].

Une réhydratation intraveineuse doit accompagner ces temps de préparation digestive pour limiter l’hypovolémie fréquente sur ce terrain.

PRISE EN CHARGE ANESTHÉSIQUE

La prémédication par voie orale n’est pas souhaitable car inefficace.

Le contenu oesophagien tend à être alcalin comme la salive. Le risque de pneumopathie chimique est peu probable et l’utilisation de médicaments antiacides n’a pas d’intérêt. Une expansion volémique modérée précède l’induction chez ce patient potentiellement hypovolémique. L’intubation avec une manoeuvre de Sellick s’impose. Pour une coelioscopie, on recourt à l’intubation trachéale simple et au décubitus dorsal. La thoracoscopie gauche impose l’intubation sélective de la bronche gauche et une VUP droite en décubitus latéral droit. La qualité de l’exclusion du poumon gauche conditionne le succès de l’intervention. Une bougie oesophagienne illuminée est insérée en début d’intervention pouraider à la dissection.

En fin d’intervention, une fois la myotomie réalisée, cette bougie est prudemment avancée au-delà de la myotomie pour vérifier son efficacité et l’absence de perforation de la muqueuse oesophagienne. Il existe un réel risque de transfixion de la muqueuse oesophagienne pendant cette manoeuvre qui est réalisée sous contrôle vidéoscopique chirurgical. Une endoscopie oesophagienne peut compléter le geste chirurgical en réalisant une dilatation par un ballonnet.

SOINS POSTOPÉRATOIRES

La réalimentation est réalisée le lendemain de l’intervention.

 Diverticule de Zenker

GÉNÉRALITÉS [100]

C’est le plus fréquent des diverticules de l’oesophage. Il est commun chez le sujet âgé chez qui on le retrouve sur un transit oesophagien sur 800. C’est une hernie de la muqueuse pharyngée à travers le mur postérieur de l’hypopharynx au niveau d’une zone de faiblesse du muscle cricopharyngé. Ce muscle fait partie du muscle constricteur inférieur du pharynx.

Le développement du sac herniaire est responsable d’une dysphagie, de régurgitations et parfois d’épisodes d’inhalation trachéobronchique. Les traitements du diverticule de Zenker sont la diverticulopexie ou surtout la résection du diverticule par cervicotomie gauche. Le geste est simple et la morbidité est faible. Une technique endoscopique est en cours de développement : l’oesophagodiverticulostomie. Elle sectionne le mur entre l’oesophage et le diverticule au cours d’une laryngoscopie.

Le terrain est celui d’un sujet âgé. La dénutrition et les antécédents de pneumopathie de déglutition sont fréquents.

PRÉPARATION DU MALADE

La régurgitation de particules solides ou de liquide contenus dans le diverticule est le problème principal de l’induction. Les régurgitations peuvent survenir pendant l’induction de l’anesthésie, et pendant les manipulations chirurgicales une fois le malade intubé.

Pour prévenir la régurgitation, il faut vider le diverticule de son contenu avant l’induction en encourageant le malade à réaliser une manoeuvre de vidange. Cette manoeuvre, en règle bien connue du patient, consiste à exercer une pression sur le diverticule, soit directement avec la main, soit indirectement en réalisant un effort de toux.

PRISE EN CHARGE ANESTHÉSIQUE

La prémédication orale n’est pas adaptée, de même que la prescription de médicament antiacide.

L’intubation orotrachéale s’impose. L’intubation vigile est possible mais l’instillation d’anesthésique local peut s’accompagner d’une toux qui peut vidanger le diverticule avant l’intubation. L’utilisation de succinylcholine peut théoriquement favoriser l’inhalation en comprimant le diverticule pendant les fasciculations. L’utilisation d’un curare non dépolarisant est donc conseillé. L’efficacité de la manoeuvre de Sellick dépend de la taille du diverticule qui est appréciée par l’examen attentif du transit oesophagien. Si le diverticule est grand, le collet du diverticule est sous le cartilage cricoïde et la pression sur le cartilage, en comprimant le collet, s’oppose aux régurgitations. Si le diverticule est petit, le corps du sac est en regard du cartilage cricoïde. Dans ce cas, la manoeuvre de Sellick, en comprimant le corps du diverticule, favorise sa vidange : elle est contre-indiquée. En cas de doute ou si les clichés ne sont pas disponibles, la manoeuvre ne doit pas être réalisée. Un packing disposé autour de la sonde réduit le risque de vidange pendant les manipulations chirurgicales. La perforation du diverticule est une complication possible de la pose d’une sonde nasogastrique ou de l’intubation oesophagienne.

SUITES POSTOPÉRATOIRES

L’alimentation orale est reprise le lendemain. La morbidité chirurgicale est dominée par la lésion du nerf récurrent gauche.

Diverticule du bas oesophage

GÉNÉRALITÉS

C’est une lésion rare dont le traitement consiste en une résection du diverticule et une myotomie du bas oesophage. Les techniques de vidéoendoscopie chirurgicale sont devenues les techniques de référence car elles diminuent la morbidité par rapport à la thoracotomie et à la laparotomie. La thoracoscopie gauche a remplacé la thoracotomie gauche et permet la dissection de l’oesophage depuis le hile pulmonaire jusqu’à l’hiatus oesophagien.

La laparoscopie est proposée d’emblée si le diverticule est situé très bas ou dans un deuxième temps si la myotomie n’a pas pu être réalisée au cours de la thoracoscopie.

PRISE EN CHARGE ANESTHÉSIQUE

Le risque de régurgitation est minime. La thoracoscopie exige une VUP avec une exclusion parfaite du poumon gauche. Le risque peropératoire est la lésion du nerf phrénique et une plaie d’un gros vaisseau du hile pulmonaire. Une bougie oesophagienne illuminée est parfois insérée en début d’intervention pour aider à la dissection.

Ses conditions d’utilisation sont les mêmes que celles détaillées précédemment (cf supra).

SOINS POSTOPÉRATOIRES

Ils associent une surveillance des drainages pleuraux et une analgésie postopératoire. La réalimentation est réalisée le lendemain de l’intervention.

Léiomyome oesophagien

GÉNÉRALITÉS

C’est la plus fréquente des tumeurs bénignes intramurales de l’oesophage : la prévalence est estimée à 0,4 %. Cette pathologie a également bénéficié des progrès de la chirurgie mini-invasive qui est devenue le traitement de référence. L’intervention consiste en une ouverture de la musculeuse, un clivage de la tumeur et une suture de la musculeuse. Une localisation oesophagienne au tiers supérieur et moyen latéralisée à gauche impose une thoracoscopie droite. Une localisation au tiers inférieur et moyen droit de l’oesophage impose une thoracoscopie gauche.

Le plus souvent, le patient est jeune et peu symptomatique.

PRISE EN CHARGE ANESTHÉSIQUE

Le risque de régurgitation est minime. La thoracoscopie exige une VUP et une exclusion pulmonaire parfaite. Une endoscopie peropératoire permet de localiser la tumeur et de vérifier l’intégrité de la muqueuse en fin de dissection.

SOINS POSTOPÉRATOIRES

Ce sont ceux d’une thoracoscopie. La réalimentation est réalisée le lendemain.

Perforation de l’oesophage

GÉNÉRALITÉS [33]

La perforation oesophagienne est une pathologie grave, le plus souvent iatrogène et localisée alors à l’étage cervicothoracique. La mortalité est évaluée à 45 %. La prise en charge dépend de nombreux facteurs. Les facteurs de gravité sont le grand âge, le retard de la prise en charge, le degré du sepsis, l’absence de lésion oesophagienne sous-jacente venant limiter la diffusion de l’infection, la localisation à l’oesophage thoracique ou abdominal, le caractère spontané de la perforation qui favorise le retard diagnostique.

L’intubation trachéale, la pose d’une sonde nasogastrique, d’un masque laryngé et l’introduction d’une sonde d’échocardiographie transoesophagienne sont des causes en relation directe avec un acte anesthésique.

TRAITEMENT

Traitement médical

Il n’est envisagé que dans des cas très spécifiques. Le diagnostic est précoce, la cause iatrogénique, le retentissement infectieux minime, et la perforation se draine dans la lumière de l’oesophage. La situation typique est la perforation de l’oesophage cervical au cours d’un acte d’endoscopie digestive.

Traitement chirurgical

– Les indications du traitement chirurgical sont le syndrome de Boerhaave (perforation spontanée du tiers inférieur de l’oesophage au cours d’efforts de vomissement), un traumatisme fermé étendu de la paroi oesophagienne dont le diagnostic est retardé, un patient présentant une défaillance d’organe, une perforation avec contamination de l’espace pleural et médiastinal, une perforation siégeant sur l’oesophage abdominal, l’association à un pneumothorax, une perforation avec corps étranger, une perforation sur une maladie de l’oesophage pour laquelle la chirurgie élective serait envisagée en l’absence de perforation (exemple : la sténose).

– Le principe du traitement est l’ablation des tissus infectés et des lésions infectieuses associées puis la suppression de la source de l’infection par la réalisation d’une suture, d’une oesophagectomie ou d’une fistulisation dirigée. En pratique, soit la lésion est suturable et une suture est réalisée, plus ou moins protégée par une exclusion oesophagienne, un patch ou un montage antireflux, soit elle est non suturable et alors une oesophagectomie est réalisée.

Prise en charge anesthésique

Le retentissement infectieux et les voies d’abord cervicale, thoracique ou abdominale conditionnent l’installation et le contrôle de la ventilation. La VUP ne peut être envisagée qu’en l’absence de défaillance d’organes si une thoracoscopie est envisagée pour traiter une lésion diagnostiquée précocement.

Soins postopératoires

Ils sont réalisés en unité de soins intensifs. Ils comportent en particulier une alimentation parentérale et une association d’antibiotiques dirigés contre les bacilles à Gram négatif et antianaérobies.

Points essentiels.

-La chirurgie reste le traitement de référence des petits carcinomes oesophagiens sans métastases chez les malades en bon état général. Mais la radiochimiothérapie donne les mêmes résultats en matière de survie.

- La sélection des malades candidats à la chirurgie doit insister sur un état physiologique et des performances physiques conservés. Le grand âge n’est pas une contre-indication en soi.

- La préparation du malade repose avant tout sur l’apprentissage des manoeuvres et des outils utilisés lors de la kinésithérapie respiratoire.

Le plus souvent, la nutrition préopératoire n’est pas indiquée.

- Les complications peropératoires sont dominées par les hypotensions, liées aux manoeuvres de dissection dans le médiastin. Elles sont prévenues par l’expansion volémique et traitées par l’interruption des manoeuvres médiastinales.

- Pendant l’intervention, la prévention des complications postopératoires repose sur la réduction du saignement et de la durée de l’opération.

- La transfusion est un facteur de complications infectieuses et de diminution de la survie.

-Les complications postopératoires de cette chirurgie sont dominées par les complications pulmonaires et la fistule médiastinale dont le pronostic est redoutable.

- La diminution des complications respiratoires infectieuses repose sur l’aspiration de la plastie oesophagienne qui diminue les inhalations, l’extubation précoce, la kinésithérapie respiratoire, la mobilisation du malade, la bronchofibroscopie et la limitation de la transfusion sanguine. La restriction hydrosodée limite l’oedème pulmonaire interstitiel.

- Le contrôle de la douleur postopératoire doit être optimal pour améliorer le confort du malade, débuter précocement la kinésithérapie et la mobilisation du malade. L’analgésie locorégionale médullaire a une place incontestable : elle semble améliorer les suites postopératoires.

- La chirurgie des lésions bénignes de l’oesophage a beaucoup bénéficié des progrès de la chirurgie vidéoendoscopique. L’objectif principal de l’anesthésie est de prévenir l’inhalation pendant l’induction.

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