Anesthésie-réanimation dans la chirurgie de la glande thyroïde

Anesthésie-réanimation dans la chirurgie

 de la glande thyroïde

Introduction

L’anesthésie pour chirurgie de la glande thyroïde est standardisée avec des suites opératoires habituellement très simples, l’opéré rentrant à son domicile le lendemain ou le surlendemain de l’intervention. Autrefois, la survenue des complications hormonales comme la crise aiguë thyrotoxique était redoutée par les anesthésistes réanimateurs. Actuellement, l’apparition d’une telle complication est improbable car seuls les patients contrôlés par le traitement médical et ramenés en euthyroïdie sont opérés. En revanche, cette chirurgie intervient chez des malades de plus en plus âgés, porteurs de pathologies associées et recevant des traitements susceptibles d’interférer avec l’anesthésie.

Indications chirurgicales de la thyroïdectomie

La chirurgie est indiquée pour [1] :

- les goitres simples, normofonctionnels mais gênants par leur volume ou par la compression des structures de voisinage en raison de leur situation plongeante. Les goitres plongeants sont définis par un pôle inférieur situé au bord supérieur de la deuxième vertèbre dorsale chez le patient en position opératoire. En pratique, on parle de goitre plongeant lorsque le pôle inférieur de la thyroïde n’est pas palpable même lorsque la tête est en hyperextension. Les goitres plongeants doivent être opérés car ils finissent tous par devenir compressifs.

L’exérèse de ces goitres est pratiquement toujours possible par cervicotomie et le recours à une sternotomie est exceptionnel ;

-les goitres à retentissement endocrinien.

On distingue les hyperthyroïdies d’origine diffuse (maladie de Basedow) ou focale (adénome toxique ou goitres multihétéronodulaires toxiques). Le traitement de la maladie de Basedow est essentiellement médical et ne devient chirurgical qu’en cas d’échec ou d’intolérance au traitement médical. Les hypothyroïdies ne sont pas chirurgicales en dehors d’exceptionnels goitres compressifs ;

- les cancers thyroïdiens. Le carcinome médullaire peut être associé à un phéochromocytome chez les patients porteurs d’une néoplasie endocrinienne multiple (NEM) de type 2. Il nécessite une thyroïdectomie totale avec un curage jugulocarotidien bilatéral. Les cancers différenciés d’origine folliculaire sont associés à un curage central pré- et rétrorécurrentiel en présence de métastases ganglionnaires. Les cancers anaplasiques, indifférenciés, sont rares mais de pronostic défavorable.

Il s’agit d’un goitre ancien, dur, fixé et rapidement évolutif.

Il est actuellement admis que le traitement de ces cancers n’est pas chirurgical ;

- les thyroïdites qui présentent une transformation maligne (ou suspicion) ou qui évoluent sous la forme d’un goitre compressif ou symptomatique.

Préparation médicale à l’intervention chirurgicale

Elle concerne les patients porteurs d’une hyperthyroïdie afin de prévenir la survenue de la redoutable crise aiguë thyrotoxique devenue exceptionnelle. Il est donc impératif d’assurer l’euthyroïdie des patients candidats à la thyroïdectomie. La préparation médicale à l’intervention a pour but de freiner la production hormonale ou pour le moins de diminuer les effets centraux et périphériques des hormones thyroïdiennes.

Agents pharmacologiques

Antithyroïdiens de synthèse

Les antithyroïdiens de synthèse (ATS) agissent en bloquant l’organification de l’iode et le couplage des iodothyrosines, ce qui limite la production hormonale en particulier de la thyroxine (T4). Comme les ATS affectent principalement l’hormonosynthèse, un délai de plusieurs semaines est le plus souvent nécessaire pour obtenir l’euthyroïdie. Les agents les plus utilisés sont le carbimazole (Néo-Mercazole®) et le benzylthiouracil (Basdene®). Des effets secondaires mineurs peuvent apparaître dans 1 à 5 % des cas, de type rash cutané, urticaire, arthralgies ou fièvre. L’agranulocytose constitue la complication la plus grave et concerne 0,2 à 0,5 % des patients traités. La survenue d’une intolérance aux ATS, d’une reprise évolutive ou de la rémanence d’un goitre volumineux sous traitement impose alors l’exérèse subtotale du corps thyroïdien.

b-bloquants

Les b-bloquants contrôlent l’hypertonie adrénergique observée au cours de l’hyperthyroïdie et inhibent à plus fortes doses la conversion périphérique de T4 en triiodothyronine (T3) [2].

En étant dépourvu d’effets sympathomimétiques intrinsèques, le propranolol est l’agent de choix. Il doit être administré 10 à 14 jours avant l’intervention avec un minimum de 4 à 8 jours [3]. L’adaptation du traitement est évaluée sur la courbe horaire du pouls, la fréquence cardiaque ne devant pas excéder 90 cycles min–1 ni descendre au-dessous de 60 cycles min–1. Le traitement est poursuivi jusqu’au matin de l’intervention. En peropératoire, des injections complémentaires d’un agent à demi-vie courte comme l’esmolol peuvent être nécessaires pour faire face à la survenue d’une tachycardie ou de troubles du rythme.

Les b-bloquants sont poursuivis dans les premiers jours postopératoires. Un délai de 4 à 7 jours peut être nécessaire pour qu’intervienne la chute de la thyroxinémie et que le pouls se ralentisse spontanément au-dessous de 80 cycles min–1. Une interruption prématurée pourrait favoriser la survenue d’une crise thyrotoxique.

Iode minéral

L’iode minéral est associé à un blocage transitoire de l’organification de l’iodure (effet Wolff-Chaikoff [4]) et à une diminution de la libération hormonale. L’effet Wolff-Chaikoff débute dans les 24 heures de l’administration de l’iode minéral et est maximal au 10e jour. Le caractère transitoire de l’action de l’iode minéral fait que cet agent est utilisé en thérapeutique d’urgence pour une poussée alarmante de thyrotoxicose. Outre le blocage de l’hormonosynthèse, l’iode minéral diminue la vascularisation et la friabilité de la glande thyroïde [5], ce qui peut faciliter l’exérèse chirurgicale, en particulier du goitre hypervascularisé de la maladie de Basedow. L’iode minéral est utilisé sous forme de solution de Lugol fort (2,5 mg par goutte de solution) ou en gélule d’iodure de potassium (gélule de 130 mg d’iodure de potassium). Dans cette situation où l’iode minéral est utilisé en relais des ATS, l’intervention est réalisée dans un délai maximal de 3 semaines après le début de la prise afin d’éviter une récidive de l’hyperthyroïdie.

Autres thérapeutiques

Lithium

Le lithium, en bloquant la libération hormonale, permet de réduire rapidement l’hyperthyroïdie (3 à 4 comprimés de 300 mg j–1 sans excéder une lithémie de 1 mmol l–1) [3].

Compte tenu de la marge étroite entre doses thérapeutiques et toxiques, ses indications sont exceptionnelles et se limitent aux patients intolérants à l’iode minéral qui rencontrent des difficultés de préparation avec les ATS.

Glucocorticoïdes

Les glucocorticoïdes à doses élevées peuvent aussi bloquer la conversion périphérique de T4 en T3 [2].

Plasmaphérèse

Chez quelques patients en crise thyréotoxique résistante aux thérapeutiques conventionnelles, la plasmaphérèse a permis de réduire transitoirement les taux circulants de T3 et T4 [6].

Préparation médicale en pratique

Pour la chirurgie réglée des patients hyperthyroïdiens sans maladie de Basedow, l’euthyroïdie est obtenue le plus souvent sous ATS qui sont maintenus jusqu’à l’intervention. Les b-bloquants, en particulier le propanolol (40 à 80 mg j–1), peuvent être associés pour les patients les plus symptomatiques sur le plan cardiovasculaire.

Chez les patients porteurs d’une maladie de Basedow, certaines équipes préfèrent stopper les ATS pour les relayer par de l’iode minéral (voir ci-dessus). Classiquement, les ATS sont interrompus progressivement sur 5 à 6 jours, une quinzaine de jours avant l’intervention, en les substituant par des doses croissantes d’iode minéral en solution (Lugol fort débuté à 5 gouttes 3 fois par jour, augmenté progressivement jusqu’à 15 gouttes 3 fois par jour) [3]. En raison du goût amer de cette solution, certains préfèrent des gélules d’iodure de potassium (1 gélule de 130 mg d’iodure de potassium par jour) dont les effets inhibiteurs sur l’hormonosynthèse ont été démontrés dans la prévention des complications thyroïdiennes après accident nucléaire [7].

En situation d’urgence, une préparation rapide est réalisée pendant 4 à 5 jours. Elle associe b-bloquants (propanolol jusqu’à 120 mg j–1) et corticoïdes à forte dose (dexaméthasone jusqu’à 8 mg j–1) [2]. En cas de contre-indication aux b-bloquants, la plasmaphérèse est envisageable [6].

Examen préanesthésique

L’examen préanesthésique en vue d’une thyroïdectomie répond aux critères habituels d’évaluation du risque anesthésique, de décision d’une prémédication anxiolytique, d’information du patient et de préparation à l’intervention. Sur le plan biologique, la cervicotomie est une chirurgie programmée au risque hémorragique limité qui nécessite un bilan d’hémostase classique. La consultation s’attachera également à évaluer les anomalies de la fonction thyroïdienne et le retentissement sur la filière aérienne de la maladie thyroïdienne.

Appréciation de la fonction thyroïdienne

L’histoire de la maladie, les antécédents et l’examen du patient programmé pour thyroïdectomie doivent rechercher une dysfonction thyroïdienne. En particulier, la courbe de pouls, la surveillance de la pression artérielle et de l’électrocardiogramme apprécient le retentissement cardiovasculaire de l’hyperthyroïdie (tachycardie sinusale, fibrillation auriculaire, insuffisance cardiaque, angor).

La disparition des signes cliniques classiques (sueurs, tremblement, agitation, brillance du regard, etc.) reste cependant le meilleur garant d’une préparation médicale efficace. Une pathologie endocrinienne associée est systématiquement recherchée comme une hyperparathyroïdie (bilan phosphocalcique) ou un phéochromocytome en cas de carcinome médullaire.

Appréciation de la filière aérienne

L’appréciation de la filière aérienne repose sur la recherche des critères d’intubation difficile : score de Mallampatti, mobilité du rachis cervical, implantation dentaire, distance thyromentale, morphologie mandibulaire, ouverture de bouche et index de masse corporelle.

L’extension et le retentissement local d’un goitre doivent être évalués. La dyspnée, la dysphagie et la dysphonie sont des signes classiques de compression. Cependant, la présence d’un goitre, même volumineux (Fig. 1), ne semble pas augmenter l’incidence des intubations difficiles (environ 5 %) comparée à la population générale (4 %) [8]. En revanche, les difficultés d’intubation augmentent lorsque le goitre est d’origine néoplasique et lorsqu’il est associé à une dyspnée et à une déviation ou une compression trachéale [8]. La compression laryngée ou trachéale est essentiellement le fait de néoplasmes. Une réduction de plus de 30 % de la lumière trachéale n’entraîne pas, en général, de difficultés au passage de la sonde d’intubation.

L’orifice glottique peut être ascensionné ou dévié latéralement.

Un cliché radiographique de thorax de face et de profil suffit habituellement pour apprécier la compression ou la déviation trachéale du goitre plongeant intrathoracique (Fig. 2). La tomodensitométrie cervicothoracique est indiquée pour apprécier la sténose trachéale des goitres plongeants et compressifs (Fig. 3). L’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) permet une étude morphologique fine du goitre et de ses rapports avec les éléments médiastinaux en particulier vasculaires (Fig. 4) [9]. La réalisation de courbes débit-volume et la mesure des volumes d’inspiration et d’expiration forcées sont réservées aux patients présentant une dyspnée et un stridor inspiratoire [1].

La laryngoscopie préopératoire évalue l’intégrité des cordes vocales, l’extension et le retentissement local du goitre. Cet examen est préconisé par de nombreuses équipes [10]. Certains effectuent la laryngoscopie sur les seuls patients avec dysphonie ou en cas de réintervention où elle est alors indispensable [11].

Risques liés au terrain

Comme pour toutes les chirurgies, la thyroïdectomie est réalisée chez des patients de plus en plus âgés, porteurs de pathologies associées, en particulier coronariennes, et recevant des traitements susceptibles d’interférer avec l’anesthésie et la chirurgie. Une attention particulière est apportée à la prise d’aspirine ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens que la banalité fait souvent méconnaître mais dont les effets sur la coagulation peuvent avoir une incidence majeure dans ce type de chirurgie.