Chirurgie vésicoprostatique

Chirurgie vésicoprostatique

La chirurgie vésicoprostatique comprend la chirurgie à ciel ouvert avec abord rétropubien ou périnéal de la zone opératoire, la chirurgie endoscopique de la prostate ou de la tumeur vésicale et, plus récemment, le développement de techniques coelioscopiques de chirurgie de la prostate. La majorité de ces gestes ont en commun le fait qu’ils sont effectués dans la position dite de Trendelenburg.

CHIRURGIE DE LA PROSTATE

Position de Trendelenburg

L’exposition du col vésical et de la loge prostatique nécessite la mise en position proclive de 15 à 20°. Sur le plan cardiovasculaire, cette position s’accompagne d’une redistribution du volume sanguin au profit du compartiment central, d’une augmentation des pressions de remplissage et du débit cardiaque. Chez les patients dont la fonction ventriculaire gauche est altérée, ces facteurs peuvent être responsables d’une mauvaise tolérance respiratoire par surcharge pulmonaire et exceptionnellement d’un oedème aigu du poumon.

Cette position va s’accompagner également de modifications respiratoires avec majoration des contraintes mécaniques exercées par le compartiment abdominal sur l’appareil respiratoire, entraînant une baisse de la CRF et une majoration des inégalités des rapports ventilation/perfusion. [16]

Ces deux conséquences de la position opératoire du malade justifient que, chez les patients avec des antécédents cardiovasculaires ou qui sont bronchopathes chroniques, l’anesthésie générale soit choisie, de préférence, avec une surveillance des paramètres hémodynamiques.

Prostatectomie pour cancer

Le traitement du cancer de la prostate peut recourir soit à la chirurgie, soit à la radiothérapie. La chirurgie s’adresse à des formes localisées : T1 ou T2, N0 et M0, ou intracapsulaire qui sont les seules accessibles à un traitement curatif.

Voie rétropubienne

La fiabilité des résultats à long terme, une détection facile des récidives, une morbidité faible et une mortalité périopératoire quasi nulle en font la technique de référence. L’intervention se pratique le plus souvent sous anesthésie générale, plus confortable, mais elle peut être compatible avec une anesthésie locorégionale de niveau D10. Le patient est placé en décubitus dorsal et en hyperlordose (Fig. 3).

L’incision cutanée est strictement sous-ombilicale, et la voie d’abord exclusivement sous-péritonéale.Le premier temps opératoire consiste en un curage ganglionnaire obturateur, carcinologiquement obligatoire.

Le second temps, potentiellement plus hémorragique, correspond à une dissection de la prostate qui vise à préserver les bandelettes neurovasculaires afin de diminuer le risque de dysérections postopératoires. 

Prostatectomie périnéale

Variante de la technique précédente, elle en diffère par la voie d’abord, périnéale, et la position, gynécologique ; par ailleurs, elle ne permet pas d’effectuer de curage ganglionnaire.

Prostatectomie coelioscopique

Cette technique reproduit la prostatovésiculectomie par voie rétropubienne. [52]

Radiothérapie locale

La curiethérapie in situ est une technique récente, en cours d’évaluation en France, qui représente une alternative à la radiothérapie conventionnelle.

Elle consiste en l’implantation de grains radioactifs dans la prostate sous contrôle échographique endorectal. Celui-ci permet une bonne fiabilité du positionnement des grains et une homogénéité de la délivrance de l’irradiation de la prostate dont au moins 90 % doivent recevoir 140 grays.

Le patient est en position gynécologique, la technique anesthésique pouvant être aussi bien une anesthésie générale qu’une anesthésie locorégionale, le seul impératif étant une parfaite immobilité peropératoire.

Adénomectomie prostatique par taille vésicale

Elle trouve son indication dans l’hypertrophie bénigne de la prostate, symptomatique, avec adénome de taille importante. Elle consiste en l’exérèse par voie transvésicale de l’adénome en laissant en place la coque externe.

L’adénomectomie prostatique est réalisée en général sous rachianesthésie dont le niveau supérieur d’analgésie doit atteindre D10. L’existence d’une insuffisance respiratoire chronique sévère doit être prise en considération pour le choix de la stratégie anesthésique, associant anesthésie générale et ventilation assistée.

CYSTOPROSTATECTOMIE

C’est la chirurgie vésicale pour cancer. Il peut s’agir d’une cystectomie simple ou d’une cystoprostatectomie avec ou sans reconstruction vésicale. Cette chirurgie s’accompagne d’un curage ganglionnaire, elle est longue, douloureuse et souvent hémorragique du fait de l’envahissement locorégional.

Problèmes métaboliques des plasties urodigestives

Le retentissement métabolique des plasties urodigestives est la conséquence des propriétés physiologiques de transfert d’eau et d’électrolytes au niveau des muqueuses intestinales. L’utilisation d’une partie du tractus digestif comme plastie urinaire va entraîner des perturbations métaboliques d’autant plus importantes que cette plastie sert de réservoir avec une stagnation des urines. Dans les urétéro-sigmoïdostomies (type Coffey), un syndrome d’acidose métabolique hyperchlorémique est fréquent (80 % des cas) [45] et relève d’une perte de bicarbonates de sodium. Le traitement prophylactique de ces désordres comprend l’administration chronique de sodium, de potassium et de bicarbonates (eau de Vichy).

Les dérivations urétéro-iléo-cutanées (type Bricker) s’accompagnent dans 2 à 16 % des cas des mêmes anomalies métaboliques lorsqu’il existe un obstacle mécanique à l’évacuation des urines. Enfin, les entérocystoplasties (type Camey) ne donnent pratiquement plus d’anomalies métaboliques. [61] Une diurèse efficace est nécessaire pour permettre l’évacuation du mucus de la plastie, afin de prévenir l’obstruction des sondes.

Problèmes digestifs

Les plasties urodigestives exposent aux mêmes problèmes d’iléus postopératoire que la chirurgie intrapéritonéale, et nécessitent la mise en place d’une aspiration gastrique efficace en per- et postopératoire immédiat. La sonde d’aspiration nasogastrique est maintenue en place jusqu’à la reprise du transit intestinal. Par ailleurs, ces techniques justifient une préparation intestinale (lavements évacuateurs).

Stratégie anesthésique

La cystectomie et la prostatectomie pour cancer sont des interventions longues et douloureuses. L’information préopératoire du patient lors de la consultation d’anesthésie permet d’expliquer les différentes modalités de prise en charge de la douleur postopératoire ainsi que les méthodes d’évaluation, échelle visuelle analogique par exemple. La prise en charge peropératoire de la douleur conduit à un meilleur contrôle de l’analgésie postopératoire.

La stratégie de l’analgésie postopératoire ne diffère pas, pour la cystoprostatectomie, de celle de la chirurgie abdominale sous mésocolique.

Elle fait appel le plus souvent à l’analgésie balancée qui associe les AINS qui limitent la production de prostaglandines, les anesthésiques locaux qui agissent sur les fibres nerveuses périphériques, et les morphiniques par voie intraveineuse, administrés à l’aide d’une pompe par le malade lui-même (patient controlled analgesia [PCA]). [23] Les contre-indications des AINS (antécédents de maladie ulcéreuse, insuffisance rénale évolutive connue, association à des anticoagulants efficaces), la posologie, la durée de traitement (inférieure à 2 jours pour la voie intraveineuse) doivent être respectées. L’analgésie balancée doit être évaluée en termes bénéfice/risque pour retenir les avantages d’une association analgésique sans oublier le surcoût et les risques potentiels.

L’analgésie péridurale utilisant les associations anesthésiques locaux-morphiniques procure une analgésie supérieure aux analgésiques par voie systémique, surtout en cas de mouvements (toux, kinésithérapie). Les anesthésiques locaux nécessitent une surveillance hémodynamique, à la recherche d’hypotension, le risque principal de la morphine étant la dépression respiratoire retardée. Ce risque justifie en France actuellement une surveillance en soins intensifs de 12 à 24 heures après une injection de morphine par voie rachidienne.

CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE

Position gynécologique

Elle concerne la chirurgie du bas appareil urinaire : résection transurétrale d’adénome prostatique, résection de tumeur de vessie, montée de sonde urétérale, urétéroscopie, ou urétéro-pyélographie rétrograde.

La mise en position gynécologique s’accompagne d’une augmentation du retour veineux et peut masquer une hypotension sous anesthésie. De même, en fin d’intervention, la surveillance hémodynamique doit être accrue lors de la mise en décubitus dorsal, surtout si le patient est sous anesthésie locorégionale.

Chez les patients insuffisants respiratoires chroniques, une analgésie ne dépassant pas D10 est habituellement bien tolérée mais la paralysie plus ou moins importante des muscles abdominaux peut induire, si le geste chirurgical se prolonge, une inefficacité de la toux et un encombrement bronchique, facteur de décompensation d’un état respiratoire précaire. Les patients obèses en ventilation spontanée peuvent ne pas supporter cette position.

Résection transurétrale de prostate (RTUP)

La RTUP est un des traitements chirurgicaux de l’hypertrophie bénigne de la prostate et consiste en une électrorésection endoscopique. Elle est pratiquée dans une gamme d’âges de plus en plus large. Sa mortalité, inférieure à 0,5 % actuellement dans le premier mois postopératoire, est en rapport dans 70 % des cas avec une complication cardiovasculaire et dans moins de 10 % des cas avec une complication infectieuse à point de départ urinaire. [18]

Dans une telle population, les pathologies intriquées, cardiovasculaires, respiratoires, rénales et les atteintes des fonctions supérieures doivent faire l’objet d’une évaluation rigoureuse pour le choix de l’anesthésie.

Le saignement est un événement per- et postopératoire inévitable dans la RTUP. D’après la littérature, la transfusion sanguine est souvent nécessaire et peut atteindre jusqu’à 45 % des cas. [47] Dans une étude britannique de 1999, [9] portant sur 27 000 RTUP, les pertes sanguines sont évaluées en moyenne à 693 ml (de 60 à 2 554 ml), avec un taux de transfusion des patients de 13 %.

Les pertes sanguines peropératoires sont corrélées au poids de prostate réséquée et à la durée de la résection. [47] Les pertes sanguines postopératoires sont corrélées avec les facteurs de risque préopératoires : prise d’anticoagulant, d’aspirine, troubles de l’agrégabilité plaquettaire. [47]

Une hémostase chirurgicale précise, un lavage vésical continu postopératoire et un décaillotage soigneux en cas de saignement abondant sont indispensables pour diminuer l’importance de l’hémorragie. En cas de persistance d’un saignement important, la reprise chirurgicale au bloc opératoire pour hémostase, par voie endoscopique ou à ciel ouvert, doit être précoce pour diminuer l’incidence de la transfusion sanguine. [47]*

La surveillance des pertes sanguines en peropératoire est difficile au cours de la RTUP. En effet, du fait de l’irrigation continue, il est pratiquement impossible de comptabiliser avec précision les pertes, de faire le bilan des entrées et des sorties. C’est la surveillance du taux d’hémoglobine en peropératoire et en postopératoire qui permet de mesurer le saignement et d’ajuster au mieux la transfusion.

« TURP syndrome »

Définition

C’est l’ensemble des manifestations cliniques liées au passage de liquide d’irrigation dans la circulation systémique entraînant secondairement une hyperhydratation intracellulaire.

La RTUP utilise une solution d’irrigation à base de glycocolle 1,5 % qui a, depuis 1998, en France, le statut réglementaire de dispositif médical. Compte tenu d’incidents graves liés à l’utilisation de ces produits et après avis de la Commission nationale de matériovigilance, ces précautions ont fait l’objet en 1998 d’une circulaire ministérielle. [4] En attendant la mise au point de solutés d’irrigation ayant les mêmes qualités d’osmolarité et l’absence de conductivité du glycocolle mais comportant moins de risque de toxicité en cas de réabsorption, cette circulaire recommande de :

– limiter la durée de l’intervention à moins de 60 minutes ;

– contrôler les pressions intracavitaires du liquide d’irrigation selon les bonnes pratiques de cette technique : limitation de la hauteur des poches d’irrigation à moins de 60 cm au-dessus du niveau de la vessie afin de contrôler la pression hydrostatique intravésicale ;

– utiliser des résecteurs optiques à double courant qui permettent le drainage continu du contenu vésical ;

– limiter l’étendue de la résection car le volume de liquide résorbé est proportionnel au volume de tissu réséqué. L’importance et le nombre de sinus prostatiques ouverts favorisent la résorption.

L’application stricte des règles préventives citées par la circulaire ministérielle de 1998 concernant le TURP syndrome devrait le faire disparaître. Son existence serait alors le témoin d’une mauvaise évaluation médico-chirurgicale.

Symptomatologie

L’apparition :

– de nausées ;

– de troubles neurologiques à type de céphalées ;

– de somnolence si le patient est sous anesthésie locorégionale ;

– d’agitation ;

– de confusion pouvant évoluer vers le coma ou des convulsions ;

– de troubles visuels à type de vision floue, de cécité transitoire, de mydriase bilatérale aréactive, témoins du passage du glycocolle et de sa neurotoxicité ;

– d’une dyspnée ;

– de variations tensionnelles, voire d’oedème aigu du poumon ; doivent faire évoquer un syndrome de résorption.

Ces signes nécessitent, dès que le diagnostic est suspecté, l’arrêt de l’intervention après une hémostase soigneuse, les dosages rapides de la natrémie et de l’hématocrite, associés aux dosages de l’ammoniémie et de la glycinémie, ainsi que la mise en route du traitement adapté.

Stratégie chirurgicale

La prévention du TURP syndrome concerne plus particulièrement l’équipe chirurgicale. Le travail de Heidler et al. en 1999 [36] montre que le système de drainage pendant la résection est fondamental pour éviter les hyperpressions intravésicales. L’utilisation comparée du système Fréseniust (permettant une technique de résection à basse pression), de l’Iglésiast (système de drainage à double courant) et du cathéter de Kortht (permettant la régulation automatique de la pression intravésicale) montre que la pression intravésicale est augmentée de 10 % dans le premier cas, de 90 % dans le deuxième et n’est pas augmentée dans le troisième. [36] Il existe une relation significative entre l’élévation de la pression intravésicale et la baisse de la natrémie. [36]

Des techniques chirurgicales comme l’électrovaporisation et l’emploi du laser qui n’utilisent pas de glycocolle mais du sérum physiologique, ont un intérêt qui reste à évaluer. [40]

Traitement

Le traitement curatif du TURP syndrome comporte deux volets.

D’une part, le traitement des conséquences hémodynamiques et respiratoires d’une surcharge volémique, et d’autre part le traitement de l’hyponatrémie et de l’hypo-osmolalité plasmatique, ainsi que celui de l’hypocalcémie.

L’hypertension artérielle, si elle persiste, et les signes d’oedème pulmonaire, réagissent bien aux diurétiques. Une défaillance circulatoire favorisée par une hyponatrémie profonde peut nécessiter une réanimation justifiant l’utilisation de catécholamines.

Une hyponatrémie modérée ( ≥ 120 mmol l–1) sera traitée par une restriction hydrique éventuellement associée à un traitement diurétique. [33] Une hyponatrémie profonde ( ≤120 mmol l-1), symptomatique, pose le problème de la stratégie de sa correction.

Une correction trop rapide est considérée par certains auteurs comme responsable de lésions de démyélinisation cérébrale, [63] bien que dans ce contexte où l’hyponatrémie s’est installée de façon aiguë et n’est pas prolongée, la correction rapide par l’apport de NaCl ne s’accompagne pas de complications neurologiques. La règle est de pondérer la vitesse de correction de l’hyponatrémie selon l’importance de celle-ci. Lorsqu’elle est profonde, on administre du sérum salé hypertonique pour permettre un retour de la natrémie au-dessus du seuil de 120 mmol l–1mais sans que l’amplitude de la correction n’excède 25 mmol en 48 heures.

Stratégie anesthésique

Les interventions chirurgicales sur le bas appareil urinaire sont d’excellentes indications d’anesthésie locorégionale, type rachianesthésie. La lidocaïne hyperbare à 5 % était classiquement l’anesthésique local de choix, mais sa neurotoxicité a été évoquée devant la description de quatre cas de syndrome de la queue de cheval après une rachianesthésie continue utilisant ce produit. [46] La comparaison des complications neurologiques après rachianesthésie, selon la nature de l’anesthésique local injecté, et l’existence ou non de paresthésies à la ponction ont montré que les complications neurologiques survenues après les rachianesthésies réalisées avec de la lidocaïne hyperbare à 5 % sont beaucoup plus souvent associées à des gestes « non traumatiques » (sans paresthésie à la ponction), contrairement aux complications neurologiques survenues après des rachianesthésies réalisées avec de la bupivacaïne.[46] Plus récemment, des syndromes de la queue de cheval ont été décrits à la suite de rachianesthésies réalisées sans difficulté et utilisant de la lidocaïne hyperbare. [27, 48]

Outre ces complications neurologiques graves, souvent prolongées, plusieurs auteurs ont rapporté des symptômes neurologiques transitoires (douleur irradiant dans les fesses et les membres inférieurs après la levée du bloc nerveux sans signe neurologique objectif) après l’administration d’une dose unique de lidocaïne hyperbare à 5 %. [25, 64] L’incidence de ces symptômes neurologiques est beaucoup plus élevée que celle des complications neurologiques graves, elle varie cependant d’une étude à l’autre selon les critères de définition utilisés. [25, 53, 60, 64] Par ailleurs, au cours d’une étude réalisée chez 15 volontaires sains chez lesquels une rachianesthésie (50 mg de lidocaïne) a été réalisée, la survenue de symptômes neurologiques transitoires ne s’associe pas à la mise en évidence d’anomalies détectables par des explorations électromyographiques et électrophysiologiques des vitesses de conduction nerveuse et des potentiels évoqués somesthésiques. [56]

Néanmoins, les études qui ont comparé les différents anesthésiques locaux selon le risque de survenue de symptômes neurologiques transitoires ont montré une incidence plus élevée dans le groupe de patients ayant reçu de la lidocaïne, en particulier si le patient est installé pour l’intervention en position de lithotomie (21 % versus 7 % en décubitus dorsal) et/ou s’il est ambulatoire. [25] L’utilisation de doses plus faibles de lidocaïne (< 50mg) ne s’accompagne pas d’une diminution de l’incidence des symptômes neurologiques transitoires. De même, la dilution de la lidocaïne ne modifie pas leur incidence. [56, 60] Il semble donc que la bupivacaïne hyperbare soit l’anesthésique le plus adéquat pour l’anesthésie rachidienne pour résection endoscopique de prostate, même si sa durée d’action est supérieure à la durée de l’intervention chirurgicale.

Enfin, la position des jambes dans les étriers doit être surveillée attentivement afin d’éviter les traumatismes vasculaires et nerveux par compression ainsi que les étirements.

L’anesthésie locorégionale permet une analgésie postopératoire de qualité. Il a été montré que seulement 15 % des patients ayant reçu une rachianesthésie pour une résection endoscopique de prostate ont besoin d’analgésiques morphiniques. La douleur doit toujours faire rechercher une complication : perforation vésicale, globe vésical.

Enfin la douleur de la poussée sur sonde doit être reconnue et soulagée par les anticholinergiques (oxybutynine).

Perforations vésicales

Les perforations vésicales au cours de la chirurgie urologique endoscopique sont rares mais souvent méconnues. Elles se manifestent par des douleurs interscapulaires rapidement associées à des nausées et une distension abdominale en cas de rupture intrapéritonéale.

Le tableau est moins net en cas de perforation souspéritonéale. Comme pour le syndrome de résorption, le tableau clinique est d’autant plus facilement identifiable que le malade est conscient, sous anesthésie locorégionale. Dans la majorité des cas, les urologues adoptent une attitude conservatrice vis-à-vis de cette complication : la mise en place d’un drainage vésical efficace est indispensable, éventuellement par cathéter sus-pubien.

Conclusion

L’anesthésie en chirurgie urologique reste une chirurgie de terrain avec des patients de plus en plus âgés, souvent porteurs d’affections cardiaques, respiratoires ou rénales.L’évolution des techniques chirurgicales, comme la coeliochirurgie, a simplifié la prise en charge périopératoire des patients permettant une diminution des besoins transfusionnels,une meilleure analgésie et une réduction de la durée d’hospitalisation. La chirurgie carcinologique reste cependant potentiellement hémorragique et la chirurgie lourde de l’appareil urinaire nécessite une bonne connaissance des complications métaboliques des dérivations urinaires.

La chirurgie endoscopique reste la technique de choix, que ce soit dans la chirurgie vésicoprostatique ou le traitement du calcul de l’uretère. La prévention des complications infectieuses et des complications liées à l’utilisation du liquide d’irrigation a amélioré la qualité des suites postopératoires

Points essentiels

-La chirurgie de la prostate intéresse des patients de plus en plus âgés susceptibles de décompenser une pathologie cardiovasculaire ou

respiratoire.

- La chirurgie urologique est le plus souvent une chirurgie propre contaminée.

- La chirurgie urologique doit s’effectuer sur des urines stériles.

- La coelioscopie est en expansion dans la chirurgie carcinologique.

- La chirurgie du rein par lombotomie expose à des complications respiratoires per- et postopératoires.

- Le traitement des lithiases rénales peut s’effectuer par voie percutanée, par voie endoscopique, par lithotritie, plus exceptionnellement à

ciel ouvert.

- La prostatectomie radicale et la cystectomie à ciel ouvert sont des interventions hémorragiques.

- L’analgésie postopératoire a été améliorée par l’introduction de la coelioscopie et de l’analgésie autocontrôlée par le patient.

- La chirurgie du bas appareil par voie endoscopique est extrêmement fréquente et elle expose au risque de réabsorption du liquide

d’irrigation (TURP syndrome).

-Le TURP syndrome clinique ne doit plus exister si les mesures de prévention chirurgicale sont appliquées (lettre circulaire). [4]

36-592-A-10 Anesthésie en chirurgie urologique de l’adulte Anesthésie-Réanimation

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