Choix de l'anesthésie: en chirurgie orthopédique

Choix de l'anesthésie:  en chirurgie orthopédique

En chirurgie orthopédique, le saignement, la douleur et la rééducation fonctionnelle sont déterminants dans le choix du mode d'admission du patient (ambulatoire ou hospitalisation) et de la technique anesthésique.

Anesthésie générale

Le choix entre AG et ALR dépend en partie ou en totalité des facteurs suivants : terrain, préférence du patient, expérience de l'anesthésiste pour les techniques à utiliser, site et durée du geste chirurgical. Il est licite de préférer l'AG pour les actes complexes, de longue durée, très hémorragiques (multifracturés, reprise de PTH avec protrusion acétabulaire, résections tumorales avec allogreffes) et lors de positions opératoires nécessitant une intubation trachéale (décubitus ventral, décubitus latéral prolongé) [93]. Le confort de l'opéré, la maniabilité en fonction des différents temps opératoires, le contrôle des voies aériennes supérieures et de la ventilation plaident en faveur de l'AG dans ce type d'intervention. Une étude récente a montré que l'association d'une ALR et d'un monitorage intensif de la période opératoire (pression artérielle sanglante, cathéter de Swan-Ganz) cause de surmortalité ou d'augmentation des troubles cognitifs postopératoires [74, 97, 100]. L'AG est toutefois grevée de complications parfois difficiles à accepter dans un contexte de chirurgie fonctionnelle. Au premier plan se situent les hypoxémies consécutives à une ventilation inadéquate ou à une intubation difficile et les effets respiratoires séquellaires des agents anesthésiques dans la période postopératoire. Un relevé des plaintes exprimées par les opérés en postopératoire a montré que les nausées et vomissements, l'irritation laryngotrachéale, les troubles de la déglutition étaient plus fréquents après AG qu'après rachianesthésie et demandaient une surveillance postopératoire plus longue [98]. Lors d'actes de courte durée, l'utilisation d'anesthésiques intraveineux ou halogénés et de morphiniques à demi-vie courte, ainsi que le contrôle des voies aériennes par un masque laryngé sont à privilégier.

Anesthésies locorégionales

Elles permettent de prévenir les risques de l'AG. Le maintien de la conscience est prôné chez le sujet âgé dans le but de limiter les troubles psychiques postopératoires. Cet avantage, autorisant une ambulation et une alimentation plus précoces, n'a pu être clairement démontré dans plusieurs études comparant AG et périmédullaire pour mise en place de prothèse de hanche. Il faut toutefois remarquer que la plupart des opérés avaient reçu des benzodiazépines, ce qui pourrait expliquer cette absence de différence [74]. En urgence, la conservation des réflexes pharyngolaryngés met à l'abri des risques d'inhalation du contenu gastrique. Chez l'insuffisant respiratoire chronique, la possibilité de réaliser un bloc périphérique, voire périmédullaire, permet d'éviter la dépression respiratoire résiduelle des agents de l'AG [21].

Il est cependant préférable d'éviter d'aborder le plexus brachial par voie interscalénique pour préserver la fonction diaphragmatique. Chez ce type de patients, les ALR sont indiquées pour des interventions de courte durée (moins de 2 heures), chez un opéré installé en décubitus dorsal et ne nécessitant pas de sédation. Chez le patient porteur d'une pathologie cardiovasculaire, l'indication d'un bloc périmédullaire doit être discutée en raison des conséquences du bloc sympathique provoqué par les anesthésiques locaux (AL). Une réduction du saignement a été rapportée lors de chirurgie prothétique des membres réalisée sous ALR comparativement à l'AG. Le mécanisme principal invoqué est l'augmentation de la capacitance veineuse dans le territoire bloqué [70]. Cet effet est d'autant plus évident que le site opératoire se trouve en position surélevée (chirurgie de la hanche ou de l'épaule) et pourrait expliquer la disparité des résultats rapportés en fonction de l'indication chirurgicale (prothèse de hanche ou de genou) [101]. L'absence de ventilation artificielle permettrait également d'éviter l'hyperpression veineuse au niveau du champ opératoire [58]. Le rôle de la diminution de la pression artérielle moyenne (PAM) a été discuté, certains auteurs ayant montré un moindre saignement sous anesthésie péridurale malgré une PAM identique à celle observée sous AG [16].

Cependant, un travail récent a montré une réduction supplémentaire du saignement lorsque la PAM était abaissée de 60 à 50 mmHg [92]. Le bénéfice attendu est tout d'abord local : facilitation du geste chirurgical, meilleure qualité du scellement des prothèses [92]. Au plan général, les résultats d'une métaanalyse publiée en 1993 [79] mettent en évidence une réduction du saignement (30 à 50 %) lors de mise en place de PTH (six études) mais non lors de réparation de fracture du col fémoral (quatre études), chirurgie moins hémorragique. Une réduction du saignement postopératoire a également été notée lorsque la péridurale était poursuivie après l'intervention [70], voire lorsqu'elle était introduite en postopératoire [16]. Le choix d'une ALR ne représente donc que l'un des éléments de la stratégie d'économie transfusionnelle peropératoire. La prévention du risque thromboembolique est largement débattue. Une diminution des thromboses veineuses postopératoires a été notée dans la plupart des études comparant AG et périmédullaire pour chirurgie de la hanche [97].

Elle serait liée à la sympathoplégie qui améliore le flux sanguin dans les membres inférieurs, à une réduction de l'hypercoagulabilité postopératoire et à un effet direct des AL résorbés par la circulation sanguine sur la déformabilité et l'agrégation des hématies [1]. Le recours à une analgésie régionale postopératoire à base d'AL paraît essentiel dans cette prévention. La conférence de consensus française qui recommande l'injection d'un antithrombotique avant la chirurgie émet de fortes réserves sur l'indication d'une anesthésie périmédullaire dans ces circonstances [20]. En revanche, le traitement

L'efficacité des analgésies régionales réalisées grâce à la mise en place d'un cathéter péridural ou périphérique, en particulier lors des mobilisations articulaires, est actuellement une indication essentielle de ces techniques en chirurgie orthopédique. Le choix des techniques et des produits souvent utilisés en association entre dans le cadre de l'analgésie multimodale défendue par Kehlet [57]. Les inconvénients le plus souvent reprochés aux ALR sont l'inconfort de l'opéré et le risque d'échec. En l'absence de nécessité de conserver la conscience, une sédation, voire une AG, peuvent être envisagées. La majorité des échecs peut être prévenue par l'entraînement et la rigueur technique de l'opérateur.

Anesthésie sur le mode ambulatoire

Les actes de courte durée et ne générant pas de douleur postopératoire intense peuvent être réalisés en ambulatoire. Du fait de la rapidité de l'induction, de sa maniabilité et du confort peropératoire qu'elle procure, l'AG est une excellente solution. On peut cependant lui reprocher la fréquence des nausées et vomissements au réveil, variable selon les produits utilisés. L'ALR intraveineuse (ALRIV) est indiquée en raison de sa facilité technique et de l'absence de retentissement sur les paramètres de sortie de l'opéré ; elle n'est cependant suivie d'aucune analgésie résiduelle. Le bloc du plexus brachial par voie axillaire et les blocages nerveux périphériques des membres sont intéressants en raison de l'analgésie postopératoire efficace qu'ils procurent. La lidocaïne ou la mépivacaïne sont préférées aux AL de longue durée d'action. Le temps nécessité par leur réalisation implique cependant une bonne organisation. L'indication des anesthésies périmédullaires est plus discutée. La rachianesthésie est le plus souvent préférée à la péridurale en raison de sa rapidité d'exécution, de son très faible taux d'échec et de sa courte durée d'action. Le risque de céphalées est faible si l'on utilise des aiguilles fines (27 G) [54].