Complications périopératoires

Complications périopératoires

Plusieurs études ont tenté de comparer ces complications en fonction du mode d’anesthésie .

Complications neurologiques

Des convulsions peuvent survenir exceptionnellement lors de l’injection de l’anesthésique local. Une injection intravasculaire doit être soupçonnée, devant faire interrompre immédiatement l’injection. Les convulsions sont traitées par administration intraveineuse d’une benzodiazépine ou de thiopental, le recours à l’AG devenant alors nécessaire [74].

L’avantage principal de l’ALR est de pouvoir surveiller cliniquement l’état neurologique. L’épreuve de clampage carotidien dure de 1 à 5 minutes [130] et permet de détecter les conséquences de l’ischémie induite par un défaut de suppléance.

Ceci représente de 2 à 14 % des cas et survient plus fréquemment en cas de sténose sévère ou d’occlusion controlatérale [102]. En cas d’apparition d’un déficit moteur ou de troubles de conscience, l’opération peut être réalisée sous couvert d’un shunt carotidien, soit sous ALR, soit sous AG [5, 61].

Si les troubles de conscience persistent avec le shunt, une AG avec intubation trachéale devient obligatoire. En revanche, considérant que la mise en place d’un shunt entraînerait un risque d’accident neurologique (par dissection, thrombose ou embole) estimé entre 0,5 et 2 % [131], certains auteurs annulent l’endartériectomie. Jacobowitz et al. [132] ont montré que le taux d’AVC était lié à la mise en place d’un shunt sélectif lorsque le clampage était mal toléré, ainsi qu’au degré de la sténose. L’ALR permet de réduire le nombre de mises en place de shunts carotidiens (Tableau 4) [133] et, partant, de réduire la morbidité liée à ce geste.

Plus rarement, des symptômes neurologiques apparaissent tardivement durant le clampage. Si ceux-ci sont immédiatement précédés d’une baisse de la PA, l’utilisation d’un vasoconstricteur (phényléphrine 100 μg si la FC est supérieure à 70 battements par minute ou éphédrine 5 mg si elle est inférieure à 60 battements par minute) est alors recommandée car le rétablissement de la PA initiale peut faire disparaître ces symptômes [60]. Si le geste chirurgical est suffisamment avancé, il est demandé au chirurgien de réduire la durée de son geste ou de ne laisser qu’un petit clamp latéral sur la carotide.

Le nombre de déficits permanents est plus important après une AG qu’après un BPC dans plusieurs études [133]. Cependant, dans une étude prospective randomisée [58], le nombre de complications neurologiques est équivalent dans les deux groupes (Tableau 4), mais la reconnaissance de ces complications a lieu en moyenne 5,5 heures après la fin de l’opération sous AG contre 1,75 heure sous ALR. Une revue de la littérature de 1997 a montré que l’anesthésie locale était associée à une diminution de 50 % du risque relatif d’AVC si l’on se base sur des études non randomisées [134]. La diminution du nombre d’AVC périopératoires sous ALR a été confirmée par deux revues de la littérature en 2001 et 2004, mais si l’on tient seulement compte des études randomisées cette différence n’est pas significative [30, 133]. En cas de constatation d’un déficit postopératoire, il convient de réaliser un doppler ou une artériographie à la recherche d’un clapet pariétal (flap) ou d’une thrombose carotidienne impliquant une réintervention en urgence.

Complications coronariennes

L’infarctus myocardique est la deuxième complication majeure. Sa fréquence va de 0 à 9,6 % dans les séries publiées . Une étude rapporte une fréquence différente en fonction de l’anesthésie [60], dix infarctus étant survenus sous AG et aucun sous ALR. De même, Prough et al. [61] ne rapportent pas d’infarctus chez 185 patients opérés sous BPC, tout comme Stoughton et al. [103] qui ne rapportent pas d’infarctus chez 150 patients opérés sous BCS. Enfin, Watts [35] ne rapporte pas d’infarctus sur une série de 263 opérés sous AL. Les infarctus surviennent habituellement chez des coronariens connus. Sous AG, Godet et al. [135] n’ont observé une ischémie myocardique que chez deux coronariens sur 30 au moment du clampage carotidien. Le sous-décalage du segment ST était contemporain d’une élévation de la pression d’occlusion de l’artère pulmonaire et a rétrocédé sous trinitrine. Sous bloc cervical à la bupivacaïne [136], cinq patients sur 18 ont présenté un sousdécalage de ST de plus de 1 heure, soit au déclampage carotidien, soit après chirurgie lors d’épisodes d’hypotension artérielle.

L’ALR peut être utilisée de manière sûre chez les patients coronariens [128] : 23 % des patients opérés sous AG présentent une ischémie myocardique (sus- ou sous-décalage de plus de 2 mm du segment ST) contre 18 % des patients opérés sous ALR (différence statistiquement non significative).

La majorité des études rétrospectives relèvent une diminution significative de la morbidité cardiovasculaire périopératoire en faveur de l’ALR [134]. De même, une méta-analyse d’études non randomisées rapporte moins de complications cardiaques avec l’anesthésie locale [30]. Enfin, la réalisation d’une endartérectomie carotidienne sous ALR est associée à une diminution du risque d’infarctus du myocarde dans les 30 jours suivant la chirurgie [133].

Instabilité hémodynamique

Régulation cardiovasculaire et chirurgie carotidienne

Les barorécepteurs sinocarotidiens, qui se trouvent à la bifurcation carotidienne, transmettent des influx nerveux par le nerf sinocarotidien aux centres vasomoteurs bulbaires. La stimulation du sinus carotidien par la pression sur la paroi artérielle inhibe l’activité du système nerveux sympathique, entraînant une baisse de la PA et de la FC. Lors du clampage carotidien, la désafférentation des récepteurs carotidiens [137] et éventuellement l’ischémie cérébrale [138] expliquent l’augmentation de PA constatée cliniquement [136].

Les plaques athéromateuses rigides atténuent l’amplitude du pouls atteignant les barorécepteurs sinusaux, mais, après endartériectomie, l’exposition directe de ces récepteurs à l’ondée systolique est un stimulus puissant conduisant à une réponse hypotensive. L’hypotension et la bradycardie réflexe peuvent persister jusqu’à un nouvel ajustement du baroréflexe [139].

En réalité, ces modifications physiologiques peuvent être modulées par différents facteurs :

- le type d’anesthésie : l’APC diminue l’activité baroréflexe [140] ;

- les manipulations chirurgicales du sinus carotidien peuvent entraîner une bradycardie et une hypotension artérielle ;

- un traumatisme chirurgical du sinus carotidien ou du nerf sinocarotidien peut supprimer la transmission du stimulus pressionnel et induire une réponse hypertensive ; ce mécanisme, associé aux stimuli douloureux, peut expliquer la survenue d’hypertensions postopératoires [141].

Période opératoire

La FC est significativement plus basse sous AG que sous ALR [58, 59, 126, 128]. Une étude a montré que la pression résiduelle carotidienne semblait identique sous AG et sous BPC [58]. La PA chute après l’induction d’une anesthésie générale [129, 134]. Une revue de la littérature en 2001 montre que la PA peropératoire est toujours plus élevée avec l’anesthésie locale [30]. Takolander et al [59] rapportent des taux plasmatiques de catécholamines plus élevés sous BPC que sous AG.

Certaines études montrent que les variations hémodynamiques sont moins importantes sous ALR [134]. D’autres montrent plutôt l’inverse [58, 128].

Les études non randomisées montrent que l’hypertension artérielle semble plus fréquente durant la chirurgie sous AG [134].

En général, une hypertension survenant sous AG nécessite l’approfondissement de l’anesthésie, en particulier par isoflurane, et l’utilisation de vasodilatateurs sous BPC. Le clampage carotidien effectué sous AG s’accompagne d’une élévation de PA trois fois sur quatre [108, 135]. Cette élévation est d’autant plus importante que le patient est hypocapnique [135].

Sous BPC, une stabilité de la PA a été rapportée [58], bien qu’une hypotension puisse cependant survenir chez certains patients, nécessitant l’administration de vasoconstricteurs. Une revue de la littérature a montré que la PA a tendance à augmenter durant le clampage de la carotide sous ALR [134]. De manière générale, l’élévation modérée de la PA durant le clampage est à respecter.

L’incidence des hypotensions artérielles est généralement similaire avec ces deux types d’anesthésie, allant de 2 à 5,2 % en fonction des techniques et des critères utilisés [130, 142]. Une hypotension doit être systématiquement traitée par éphédrine ou phényléphrine. En effet, la PRC peut augmenter avec la PA moyenne, entraînant parfois une augmentation du DSC régional [94].

Sous APC, une hypotension peut survenir, le plus souvent dans les 30 minutes après l’injection péridurale [130]. Ces épisodes seraient deux fois plus fréquents sous APC que sous BPC [130].

Au total, les différences hémodynamiques parfois constatées entre AG et ALR ne semblent pas provenir du type d’anesthésie utilisé mais plutôt des modalités précises de leur mise en oeuvre telles que les produits et les doses utilisés, du remplissage vasculaire ou des traitements préopératoires.

Période postopératoire

Deux études comparatives non randomisées [124, 125] portant sur un grand collectif de malades mettent en évidence une instabilité cardiovasculaire postopératoire plus importante [125] et surtout plus prolongée [124] sous AG que sous ALR.

Dans les premières heures postopératoires, la FC est similaire après AG et BPC [59]. Prough et al. [61] rapportent des extrasystoles ventriculaires chez trois patients et une bradycardie sinusale chez cinq des 185 patients opérés sous APC. La PA est généralement supérieure après AG [142]. Watts et al. retrouvent plus d’hypertension en postopératoire sous AG [35]. Les dihydropyridines, l’urapidil ou la clonidine sont utilisées. La survenue d’une hypertension postopératoire est associée à l’absence de contrôle de l’hypertension préopératoire, à la présence d’une artériopathie des membres inférieurs et surtout à une augmentation de fréquence des déficits neurologiques [143]. Les études non randomisées montrent que l’hypotension postopératoire est plus fréquente sous ALR [134]. Allen et al. [125] rapportent une incidence de complications cardiovasculaires de 8,3 % sous AG contre 4,1 % sous BPC (p = 0,03).

Toutefois, une revue de la littérature de 2001 montre que l’incidence de l’instabilité hémodynamique postopératoire semble indépendante de la technique anesthésique utilisée [30].

Au total, quelle que soit la méthode anesthésique, on doit s’adapter aux variations tensionnelles avec des agents vasoactifs d’action rapide et rapidement réversible, tandis que les antihypertenseurs utilisés de façon chronique doivent être prudemment réintroduits en phase postopératoire.

Réinterventions précoces

Une réintervention en urgence est indiquée en cas de thrombose carotidienne ou d’hématome compressif. Becquemin et al. [60] rapportent plus de thromboses carotidiennes dues à des erreurs de techniques chirurgicales sous ALR que sous AG. Une étude randomisée [58] montre que les réinterventions pour hématome sont moins fréquentes sous ALR. Ceci a été confirmé par une revue de 2001 et 2004 : il y a moins d’hémorragie locale sous ALR que sous AG [30] ; ceci pourrait s’expliquer par l’utilisation de solutions adrénalinées [133]. L’absence d’antagonisation de l’héparine, l’hypotension peropératoire et la mise en place d’un shunt carotidien sont des facteurs prédictifs multifactoriels de la formation d’un hématome postendartériectomie [144]. La possibilité d’apprécier l’état neurologique plus précocement après ALR [58] pourrait permettre un diagnostic et donc l’instauration plus rapide d’une thérapeutique adaptée.

Enfin, pour certains, le contrôle immédiat du geste chirurgical par méthode angiographique ou plus récemment par doppler peut mettre en évidence une lésion nécessitant une correction chirurgicale (thrombose précoce, décollement intimal...).

Décès

Les décès durant le séjour hospitalier sont inférieurs à 3 % quelle que soit la technique anesthésique dans les séries publiées.

L’ALR est équivalente à l’AG en termes de décès périopératoires [127]. Une revue de la littérature de 1997 a montré que l’ALR pourrait diminuer la morbidité et la mortalité de 50 % [134].

Une méta-analyse comparant l’ALR à l’AG réalisée en 2000 et mise à jour en 2004 suggère que l’ALR diminue la mortalité. Il y a significativement moins de décès dans le groupe ALR par rapport au groupe AG (odds ratio : 0,67 ; intervalle de confiance à 95 % : 0,46 à 0,97) si l’on tient compte des études non randomisées, mais il n’y a pas de différence pour les études randomisées [133]. Il faudrait réaliser plus d’essais randomisés pour conclure. Sur les 48 études, sept étaient randomisées. La plupart des études non randomisées étaient rétrospectives et n’ont pas été réalisées en « intention de traiter ». Quelques unes ont inclus des cas non consécutifs. D’autre part, il semble exister un biais de publication : les études non randomisées en défaveur de l’ALR pourraient avoir été moins envoyées pour publication [133]. D’autres essais prospectifs randomisés comme l’essai multicentrique GALA [30] débuté en 2003 seront nécessaires pour déterminer si la technique d’anesthésie influence la morbidité et la mortalité périopératoires.

Durée de séjour et coût

Gabelman et al. [145] ont rapporté que l’ALR réduisait significativement le temps d’occupation de la salle d’opération, ainsi que la durée du séjour en soins intensifs et en milieu hospitalier.

Ceci a été en partie confirmé par plusieurs études [62, 124, 125] et revues de la littérature [133, 134].

L’utilisation de l’ALR pourrait permettre de réduire les coûts [30]. En effet, la diminution de la durée de séjour et l’absence de monitorage cérébral sous ALR diminueraient le coût global d’hospitalisation de 29 % [145]. Ainsi, l’anesthésie régionale serait supérieure à l’anesthésie générale d’un point de vue coût-efficacité sans augmenter la mortalité ni la morbidité.

Autres complications opératoires

Il y a significativement moins de complications pulmonaires (pneumopathie, embolie pulmonaire, oedème pulmonaire aigu, ventilation mécanique prolongée) sous ALR [35, 125, 133].

Becquemin et al. [60] rapportent que les lésions des nerfs crâniens (grand hypoglosse, récurrent, nerf laryngé, nerf mandibulaire marginal) sont observées chez 6 % des patients après ALR contre 3,7 % après AG. Ceci suggère que l’ALR peut entraîner des traumatismes directs ou un inconfort du chirurgien, la chirurgie pouvant en elle-même provoquer des lésions du nerf grand hypoglosse et du nerf mandibulaire marginal. Toutefois, la mise en place d’un shunt peut compromettre l’exposition chirurgicale, nécessitant d’agrandir la dissection, ce qui pourrait augmenter le risque de lésion nerveuse. Des études plus récentes ont montré qu’il n’y avait pas de différence significative entre ALR et AG concernant la survenue de lésions nerveuses qui sont principalement des atteintes du nerf hypoglosse récupérant dans la majorité des cas [133].

Satisfaction des patients et du chirurgien

Une étude randomisée [146] a montré que les deux types d’anesthésies étaient équivalents. En effet, l’ALR ne s’accompagne pas d’une majoration de l’anxiété, est tolérée par la majorité des patients et permet une meilleure perception de la récupération par rapport à l’AG. Cinquante pour-cent des cas nécessitent soit un complément d’ALR, soit une analgésie parentérale ; l’anxiété du patient peut amener à convertir une ALR en AG dans moins de 3 % des cas [35, 124].

Le confort du chirurgien est optimal sous AG ; il est admis que l’anxiété du chirurgien est augmentée avec l’ALR et diminue avec le temps.

Conclusion

La chirurgie carotidienne associée à un traitement médical est le traitement de référence pour les sténoses carotidiennes athéromateuses symptomatiques supérieures à 70 %. Le bloc du plexus cervical profond associé éventuellement à un bloc du plexus cervical superficiel reste la technique d’ALR de référence.

Actuellement, le débat AG versus ALR n’est toujours pas résolu, même si plusieurs études et revues de la littérature font pencher la balance en faveur de l’ALR (Tableau 5). Les facteurs suivants peuvent donc influencer le choix de la technique :

- la préférence et le profil psychologique (anxiété, agitation) du patient ;

- les patients à risque neurologique élevé peuvent être plus facilement surveillés sous ALR ; ceci est le cas en particulier lorsque la carotide controlatérale ou les artères vertébrales sont le siège d’une sténose significative [75] ;

- l’expérience du chirurgien et de l’anesthésiste ;

- la disponibilité de l’appareillage de monitorage cérébral, tout en sachant que l’utilisation de ce matériel n’a pas fait preuve de son utilité.

“ Points essentiels

- La chirurgie carotidienne s’est considérablement développée dans les deux dernières décennies, en permettant de réduire le risque d’AVC.

- L’ALR paraît supérieure ou égale à l’AG avec une réduction de la morbidité, de la durée de séjour et des coûts ; cette tendance est confirmée par de multiples études.

- Le bloc du plexus cervical profond associé éventuellement à un bloc du plexus cervical superficiel reste la technique d’ALR de référence.

- Les principales complications sont l’ischémie cérébrale et myocardique.

- L’évaluation préopératoire de ces patients est fondamentale compte tenu de la fréquence du terrain polyvasculaire.

- En pratique, sous AG le monitorage cérébral avec le doppler transcrânien est le plus simple à réaliser.

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