Dyskaliémies de l'adulte

Dyskaliémies de l'adulte

Catherine Guidon-Attali : Maître de conférence des Universités, praticien hospitalier

Jean-Christian Colavolpe : Praticien hospitalier

Georges François : Professeur des Universités, praticien hospitalier

Département d'anesthésie-réanimation, hôpital d'adultes de la Timone, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 5 France

Résumé

Le potassium,

principal cation intracellulaire dont l'homéostasie est essentiellementréglée par le rein, a un rôle capital dans l'électrophysiologie cellulaire, en particulier cardiaque.L'hypokaliémie (kaliémie inférieure à 3,5 mmol·L-1) est la conséquence, soit d'un transfert brutal intracellulaire secondaire à une alcalose,

l'insulinothérapie,l'administration de bêtaagonistes, soit de fuites digestives ou rénales non compensées.Souvent bien tolérée, sa correction prudente par l'administration intraveineuse de potassium n'est justifiée que lorsque la kaliémie est inférieure à 2,5 mmol·L-1 ou lorsqu'une hypokaliémie, même modeste, est associée à un terrain à risque ou à une chirurgie à risque, sachant qu'une hypokaliémie d'installation rapide est moins bien tolérée qu'une hypokaliémie chronique.L'hyperkaliémie (kaliémie supérieure à 5,5 mmol·L-1) résulte d'un transfert extracellulaire de potassium lors d'une acidose aiguë, d'une décompensation de diabète insulinoprive, d'une rhabdomyolyse, de l'administration de succinylcholine, ou d'un défaut d'élimination rénale chronique ou aigu. L'hyperkaliémie aiguë expose à l'arrêt cardiaque et son traitement constitue une urgence thérapeutique.

INTRODUCTION

Le potassium est le cation échangeable le plus important quantitativement de

l'organisme.

C'est un ion essentiellement intracellulaire et l'important gradient de concentration entre le milieu extra- et le milieu intracellulaire est soumis à une régulation complexe mais précise.

Ce gradient est à l'origine des nombreux rôles physiologiques que possède le potassium et dont certains sont encore imparfaitement, peu ou mal connus.

RÉPARTITION DANS L'ORGANISME. BILAN DU POTASSIUM

Répartition

Le contenu en potassium de l'organisme, déterminé par méthode isotopique,

est environ de 50 mmol·kg-1 de poids corporel chez l'homme, soit 3 500 mmol pour un adulte de 70 kg. Cette valeur est moindre chez la femme (-25 %) et le sujet âgé (-20 %) dont la masse maigre est moins importante ainsi que chez l'obèse car le tissu graisseux est pauvre en potassium. Les études de dilution isotopique utilisant le 42K montrent que 90 à 95 % du potassium total sont rapidement échangeables en 24 heures. La majeure partie (90 %) de ce potassium échangeable est située dans le compartiment cellulaire, principalement dans les cellules musculaires (60-75 %), mais également dans les cellules hépatiques (6 %) ou les hématies (2 %). Les 10 % restants sont donc extracellulaires dont la majeure partie dans le tissu osseux et seulement 1,4 % du total dans l'eau extracellulaire (fig 1). Dans les cellules, le potassium est maintenu à une concentration très élevée, de l'ordre de 120 à 150 mmol·L-1 d'eau cellulaire, variable d'un tissu à l'autre, plus élevée dans le muscle et le myocarde. Dans le liquide extracellulaire, la concentration de potassium est située entre 3,5 et 4,5 mmol·L-1. À titre d'exemple, si l'on considère que le volume extracellulaire d'un adulte de 70 kg est d'environ 20 L, le potassium extracellulaire correspond à 80 mmol sur les 3 500 mmol du contenu total.Cette différence entre concentration intra- et extracellulaire de potassium qui tient sous sa dépendance le potentiel de membrane cellulaire, explique que des variations dequantité de potassium comparables en valeurs absolues puissent avoir

 desconséquences très différentes selon qu'elles concernent le secteur extra- ou le secteur intracellulaire (fig 2).Cette non homogénéité de concentration en ion entre le secteur intra- et le secteur extracellulaire est sous la dépendance de canaux de transport actif ATPase (adénosine triphosphatase) dépendants (pompe à Na+ K+ ATPase). Ces canaux sont, d'une part en équilibre avec les gradients électrochimiques gouvernant passivement les transferts ioniques, et d'autre part soumis à différents facteurs susceptibles de modifier les concentrations de potassium de part et d'autre de la membrane cellulaire (fig 3).

L'essentiel des mécanismes régulateurs se fait à partir et autour de la kaliémie. Celle-ci est maintenue entre 3,5 et 4,5 mmol·L-1 ; la mesure de cette concentration se fait en pratique quotidienne grâce à une électrode spécifique intégrée à des appareils automatiques.

Bilan du potassium

Apports

Les apports habituels de potassium dans un régime alimentaire occidental sont estimés à des valeurs de 20 à 30 mmol·/j-1 sans perturbation de l'homéostasie du potassium, du fait des grandes possibilités d'adaptation du rein en terme d'épargne ou d'élimination de potassium.

Sorties de l'organisme

Les sorties extrarénales (digestives et cutanées) de potassium ne font pas l'objet

d'une régulation et sont peu importantes dans les conditions normales.

L'élimination digestive du potassium est débit dépendante et ne représente à l'état normal que 5 à 10 % du potassium ingéré du fait du faible contenu en eau des selles. Les sorties digestives de potassium sont augmentées chez le sujet ayant une diarrhée, et peuvent atteindre 100 mmol·L-1 d'eau fécale. En cas de réduction néphronique sévère (clairance de la créatinine inférieure à 5 mL·min-1), l'excrétion fécale peut atteindre 30 % du potassium ingéré et participer à la régulation du bilan de potassium. La sueur est pauvre en potassium (10 mmol·L-1) et cette voie d'élimination n'est à prendre en compte que dans les situations d'acclimatation à la chaleur où le débit de sueur peut atteindre 10 à 15 L.La principale voie d'élimination du potassium est le rein : à l'état normal, il permet l'équilibre du bilan potassique en assurant une excrétion de potassium équivalente à l'absorption nette intestinale (fig 1).