Endoscopie des voies aériennes supérieures

Endoscopie des voies aériennes supérieures

Une endoscopie est habituellement indiquée pour le bilan diagnostique des cancers des VAS, pour la microchirurgie des tumeurs bénignes ou malignes et pour l’ablation de corps étrangers.

PROBLÈMES ANESTHÉSIQUES

Risque d’obstruction des voies aériennes supérieures

Pendant l’endoscopie, l’objectif est de laisser la plus large place au chirurgien, tout en conservant suffisamment d’espace pour assurer une oxygénation et une ventilation adéquates. L’obstruction postopératoire des VAS peut être liée aux modifications anatomiques (saignement, oedème, fragments tumoraux) ou aux effets résiduels des agents anesthésiques. Même à faibles concentrations, les agents anesthésiques ont une action sur les muscles du larynx [45] et favorisent le collapsus inspiratoire des VAS. En dehors du laser et des larynx irradiés, l’oedème laryngé ne semble pas la cause la plus fréquente d’obstruction.

Instabilité cardiovasculaire

La stimulation douloureuse est intense, débute et s’interrompt brutalement dès le retrait du laryngoscope. Cette instabilité est source de complications cardiovasculaires (1,5 à 4 % des cas), surtout chez les cardiaques [138], parfois mortelles. [118]

Inhalation

La fréquence de l’inhalation est encore inconnue, car elle est rarement évidente cliniquement. La prolongation d’une désaturation artérielle en O2 ou la survenue d’une infection respiratoire (1 % environ dans le travail de Robinson) [118] font évoquer le diagnostic.

Complications diverses

D’autres complications peuvent survenir occasionnellement :

– plaie pharyngolaryngée ou oesophagienne (douleur avec emphysème sous-cutané et fièvre) ;

– saignement abondant nécessitant une hémostase sous couvert d’une intubation ;

– oedème pulmonaire survenant au décours des dyspnées laryngées.

TYPE DE VENTILATION

Le choix de la technique d’oxygénation ou de ventilation est fait en fonction des impératifs chirurgicaux et des difficultés éventuelles d’intubation. Aucune donnée de la littérature ne permet de trancher en faveur de la ventilation spontanée plutôt que de la ventilation contrôlée ; le choix est fonction des habitudes de chacun et des discussions avec le chirurgien.

Techniques avec ventilation contrôlée

Les techniques avec ventilation contrôlée incluent la ventilation conventionnelle par une sonde d’intubation de petit calibre et la jet ventilation.

Ventilation conventionnelle

L’introduction d’une sonde d’intubation spécifique (type MLT Mallinckrodty) de faible diamètre (no 5) permet de ventiler le patient, sans pour autant offrir des conditions chirurgicales idéales.

L’hypercapnie est détectée par le monitorage. [2] La surveillance des courbes débit–volume est utile en montrant la persistance d’un débit expiratoire en fin d’expiration. L’anesthésie par halogénés est possible une fois le patient intubé.

Cette technique atteint ses limites en cas de geste sur la commissure postérieure, d’examen sous-glottique ou lorsque la laryngoscopie anesthésique est périlleuse. De plus, la laryngoscopie anesthésique peut provoquer une hémorragie ou des lésions de la muqueuse gênant l’examen. Dans certains cas, la décision d’extubation est difficile à prendre et peut conduire à des situations catastrophiques (asphyxie).

« Jet ventilation »

La jet ventilation impose l’anesthésie totale intraveineuse et peut être administrée par différentes voies.

Le canal latéral du laryngoscope : la jet ventilation est administrée en préglottique et sa mise en oeuvre est simple. Il existe un risque d’insufflation oesophagienne et d’hypoventilation alvéolaire lorsque la position du laryngoscope change ou en cas de sténose des VAS.

Une autre méthode d’oxygénation doit être utilisée avant et après la laryngoscopie.

La voie transglottique : l’injecteur est passé à travers une narine et positionné dans la trachée sous contrôle laryngoscopique. Cette méthode donne un bon confort chirurgical [98] et présente des limites : laryngoscopie difficile et difficulté de contrôle de la position de l’extrémité du cathéter.

La voie intercricothyroïdienne : cette voie est intéressante car elle évite de pratiquer une laryngoscopie avant celle du chirurgien et donne un confort chirurgical idéal.

Le contrôle des pressions des voies aériennes est indispensable pour éviter les accidents de surpression pulmonaire. [42] Lorsque le calibre de la filière est réduit pendant l’endoscopie, il est possible d’intuber le patient afin d’assurer l’échappement des gaz respiratoires tout en poursuivant la jet ventilation. Après la laryngoscopie, le cathéter d’injection est laissé en place quelque temps chez les patients pour lesquels la filière est compromise : la jet ventilation peut ainsi être reprise au réveil en cas de défaillance respiratoire.

La surveillance du CO2 est utile pendant les endoscopies prolongées ; elle peut se faire par l’aspiration de gaz trachéal au cours d’une courte apnée [25] ou par mesure transcutanée.

Ventilation spontanée

L’endoscopie peut être réalisée en ventilation spontanée, avec un apport d’O2 nasal ou par l’endoscope. Cette technique exige une bonne connaissance de la relation dose-effet des agents choisis : administration par titration, surveillance permanente de la ventilation et de la réactivité du patient, anticipation de chaque temps opératoire. Avant de débuter une anesthésie générale en ventilation spontanée, il est prudent d’avoir prévu une méthode d’oxygénation de rattrapage applicable en cas d’apnée. L’existence d’une intubation difficile ou d’un risque d’obstruction des VAS incite plutôt à l’utilisation de la jet ventilation. Par rapport à la technique avec intubation, ventilation spontanée et jet ventilation intercricothyroïdienne ont l’avantage de laisser le champ complètement libre au chirurgien et d’éviter un saignement dû aux tentatives d’intubation avant l’endoscopie.

Oxygénation apnéique

Cette méthode induit une hypercapnie souvent majeure et garderait peut-être des indications dans la chirurgie laser de la papillomatose laryngée en respectant les contre-indications : âge < 2 ans, antécédents cardiopulmonaires et état hypermétabolique. [152]

TERRAIN

En dehors des sténoses laryngées ou trachéales acquises et de quelques infections (papillome, tuberculose), la majorité des endoscopies en ORL entre dans le cadre d’un bilan de cancer. Les patients sont souvent alcoolotabagiques et présentent plusieurs pathologies associées.

La stabilité hémodynamique, assurée par une titration des agents, est particulièrement importante pour les patients porteurs d’une maladie athéromateuse.

Une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) peut diminuer la tolérance à l’hypoventilation pendant l’endoscopie ou l’intubation.

L’existence d’une hépatopathie ne réduit pas de façon significative les besoins en propofol ou en morphiniques, sauf par le biais de l’hypoprotidémie qui augmente la fraction libre des morphiniques. Les modifications induites par l’alcoolisme chronique sur la pharmacologie des anesthésiques sont encore très discutées.

CHOIX DES AGENTS ET DES DOSES

Le choix des agents et des doses dépend de la méthode d’oxygénation choisie.

Hypnotiques

Chez l’adulte, aucun travail n’a comparé l’anesthésie totale intraveineuse à l’anesthésie par inhalation avec intubation pour les endoscopies ORL. Le propofol a une courte durée d’action, une faible accumulation et une action relâchante sur les muscles laryngés. Une étude prospective en microchirurgie laryngée a montré sa supériorité par rapport à l’étomidate en termes de confort chirurgical, de stabilité de l’anesthésie et de délai d’obtention du réveil complet. [40] Comparé au thiopental, le propofol déprime plus la réactivité pharyngolaryngée et bronchique, procure de meilleures conditions de laryngoscopie en l’absence de curare [137] et bloque davantage les réponses hémodynamique et catécholaminergique. [95]

Lorsque les patients sont âgés, il convient de titrer et de diminuer les doses de propofol. [125] L’administration à objectif de concentration (AIVOC) semble être la méthode la plus sûre. [16]

Comparée à une administration manuelle, l’AIVOC diminue les mouvements à l’introduction du laryngoscope, améliore la stabilité hémodynamique, diminue le nombre d’apnées postopératoires et raccourcit le délai de réveil. [102] L’association avec un morphinique est quasiment indispensable.

En ventilation spontanée, la concentration cible est initialement fixée entre 3 et 4 μg/ml (voire moins chez le patient âgé), puis ajustée après la perte de conscience pour se maintenir entre 120 et 150 % de la concentration au site d’action à la perte de conscience. Pendant l’endoscopie, la concentration de propofol est ajustée sur la réactivité hémodynamique et la ventilation. Elle est le plus souvent comprise entre 4 et 6 μg ml–1. Toutefois, à ces concentrations, il est possible d’observer une obstruction des VAS.

En ventilation contrôlée, l’ajustement se fait selon la réactivité hémodynamique, et les concentrations cibles de propofol varient de 3 à 6 μg ml–1 selon le morphinique associé.

Dans ce contexte, l’utilisation des agents halogénés n’est pas documentée dans la littérature. Leur délai d’action est plus long que pour les agents intraveineux du fait de leur administration dans un circuit à bas débit de gaz frais. Le midazolam ne permet pas d’atteindre des niveaux d’anesthésie aussi profonds que les hypnotiques et ses effets sont très variables d’un patient à l’autre.

L’aptitude à la rue est plus tardive avec le midazolam qu’avec le propofol. [30] Enfin, il expose au risque d’apnées obstructives, réversibles toutefois après flumazénil. [43]

Analgésiques

L’endoscopie induit une hypertension artérielle, une tachycardie et une hypertension artérielle pulmonaire [65] qui sont atténuées par l’adjonction d’un morphinique. En l’absence de morphinique, des cas de réveil peropératoire ont été décrits pour des doses de propofol habituellement suffisantes. La posologie de morphiniques est réduite chez le sujet âgé. [126]

Les morphiniques, surtout administrés en bolus, peuvent compromettre la ventilation par dépression respiratoire centrale ou par fermeture des cordes vocales.[13]

 Ils potentialisent les effets hémodynamiques du propofol.

L’hypotension survient surtout avant le début de l’endoscopie lorsque celle-ci est retardée par rapport à l’induction anesthésique. L’alfentanil et le rémifentanil sont les agents de choix à cause de leur court délai d’action (moins de 1 min 30 s pour atteindre l’effet maximal après un bolus contre plus de 3 min pour le fentanyl et près de 6 min pour le sufentanil) et de leur faible accumulation pour des durées de perfusion courtes. [148] Le rémifentanil devrait être préféré parce qu’il procure un réveil plus rapide associé à une fréquence respiratoire plus élevée et une meilleure saturation artérielle en O2. [158]

En ventilation spontanée : les morphiniques sont administrés afin d’écrêter chaque stimulus adrénergique : alfentanil (5 μg kg–1) en bolus itératifs ou rémifentanil en perfusion continue, titré dès l’induction avec une perfusion de 0,05 à 0,12 μg kg–1.min–1, soit une concentration de 1 à 3 ng ml–1.

En ventilation contrôlée : l’analgésie peut être plus profonde sans retarder pour autant la reprise de la ventilation. Les morphiniques sont administrés soit en bolus itératifs (alfentanil ~ 10 μg kg–1 ou rémifentanil ~ 0,5 μg kg–1 en intraveineuse directe), soit en perfusion continue (Tableau 3). [90] À titre indicatif, des schémas d’administration peuvent être proposés : 1 μg kg-1 suivi par une perfusion de 0,25 μg kg–1.min–1 pour le rémifentanil et 50 μg kg–1 suivi par une perfusion de 1 μg kg–1 min–1 pour l’alfentanil. [158] Des concentrations de rémifentanil élevées majorent le risque d’hypotension et de bradycardie même après avoir diminué la concentration de propofol.

Autres traitements des poussées hypertensives

L’adjonction de lidocaïne intraveineuse limite les réflexes des VAS et la toux, et diminue les doses d’alfentanil [39] à condition d’être administrée 1 à 5 minutes avant la stimulation à une dose de 1 à 2 mg kg–1. L’utilisation du labétalol (0,3 mg kg–1 + 0,15 mg kg–1) ou de l’esmolol (500 μg kg–1) est un recours possible. L’efficacité de ces traitements bêtabloquants ou inhibiteurs calciques n’est pas constante. [9] Il est probable que l’instabilité cardiovasculaire soit plus importante chez l’hypertendu que chez le sujet sain. Le contrôle de l’hypertension par l’alfentanil ou le rémifentanil expose au risque d’hypotension et nécessite des mesures répétées de la pression artérielle. [81]

Curarisation

Elle n’est pas indispensable lorsque l’anesthésie induit un relâchement des muscles laryngés suffisant. Elle est indiquée lorsque l’exposition des cordes vocales est gênée, pour faciliter la ventilation contrôlée ou assurer l’immobilité lors des gestes de haute précision.

La succinylcholine possède une durée d’action courte, une action plus rapide et plus intense sur les muscles laryngés que sur les autres muscles. [87]Ses effets secondaires classiques (action cardiovasculaire, allergie) en limitent l’utilisation.

 Le monitorage systématique de la curarisation permet d’adapter la posologie de cet agent d’action particulièrement courte et de détecter l’apparition d’un dual block (bloc de phase 2). Les curares non dépolarisants présentent moins d’effets secondaires mais ils ne sont pas adaptés à la procédure endoscopique : le blocage des cordes vocales nécessite une dose plus importante que celle requise pour bloquer la réponse de l’adducteur du pouce et leur délai d’action est long comparativement aux impératifs chirurgicaux (Tableau 4).

Malgré sa durée d’action courte (14 min pour 1 DA95), le mivacurium présente une variabilité interindividuelle telle qu’elle limite son utilisation dans cette indication. Les indications de la décurarisation doivent être très larges (voire systématiques) après l’utilisation de curares non dépolarisants.

Le monitorage est indispensable quel que soit le curare : stimulation unique pour la succinylcholine et train de quatre pour les pachycurares.

PROBLÈMES SPÉCIFIQUES À CERTAINES LARYNGOSCOPIES

Problèmes posés par la chirurgie au laser

La chirurgie au laser s’applique au traitement des tumeurs bénignes ou malignes et à la levée des sténoses des VAS. L’immobilité complète du patient est indispensable.

Dans une enquête prospective réalisée aux États-Unis, 21 complications ont été recensées : deux ont été considérées comme mineures, 12 comme sérieuses et sept patients sont décédés. [110]

Les blessures vasculaires et la combustion de la sonde d’intubation (0,14 %) sont les plus importantes à connaître.Lorsque la sonde d’intubation ou le ballonnet ont été perforés, les gaz respiratoires, lorsqu’ils sont riches en O2 ou en N2O, s’enflamment. Il y a alors brûlure des voies aériennes et dépôt de substances carbonisées sur la muqueuse. En cas de combustion du tube trachéal, il faut le déconnecter du système d’anesthésie, extuber le malade et pratiquer immédiatement une bronchoscopie, éventuellement complétée par une fibroscopie, pour retirer les corps étrangers. Des corticoïdes et des antibiotiques sont prescrits. La FiO2 doit être inférieure à 0,4. Le N2O présentant les mêmes caractéristiques d’inflammabilité que l’O2 doit être proscrit et remplacé par l’azote. Le mélange oxygène-hélium est proposé lorsque le patient est intubé avec une sonde de faible calibre ou lors de la jet ventilation. [37]

Plusieurs sondes d’intubation ont été adaptées à ce type de chirurgie (cf. supra). La difficulté à apporter une solution aux problèmes des sondes d’intubation a conduit des équipes à utiliser la jet ventilation. Celle-ci peut être administrée par voie transglottique à travers un injecteur en Téflont ou par un cathéter intercricothyroïdien. Si l’injecteur est exposé pendant la laryngoscopie, sa protection peut être assurée par un coton humide maintenu par un fil. Si le faisceau laser touche le cathéter intercricothyroïdien, il y a risque d’emphysème sous-cutané avec pneumothorax. [42] Il n’existe pas d’étude prospective randomisée ayant comparé la jet ventilation et la ventilation sur intubation. Une enquête comparative a montré que les complications létales étaient liées à l’inflammation de la sonde d’intubation et que la jet ventilation se montrait une technique plus sûre pour les équipes expérimentées. [35]

Il existe des risques environnementaux liés à l’utilisation du laser en chirurgie. Lors de leur combustion, les agents halogénés se dégradent en composants potentiellement toxiques et une norme américaine déconseille leur utilisation pendant la chirurgie au laser.

Le risque est théorique car aucune publication n’a rapporté de pathologie générée par ces produits toxiques. Le laser Nd-YAG provoque des brûlures beaucoup plus profondes que le laser CO2.

Ces brûlures sont prévenues par l’observation des règles de sécurité : témoin externe d’allumage avec condamnation des portes, port de lunettes avec protection latérale pour le personnel, protection oculaire du patient par des compresses humides.

Expérimentalement, il a été démontré que la fumée émanant de la combustion des tissus par le laser pouvait induire des modifications du tractus respiratoire et véhiculer des virus. [54] L’utilisation de masques spéciaux ou, mieux, d’une aspiration des fumées est recommandée.

Chirurgie de la dysphonie

Elle s’adresse aux patients porteurs d’une paralysie de corde vocale ou d’une lésion d’une corde vocale souvent iatrogène. La chirurgie (injection de Téflont par exemple) se fait sous anesthésie locale à l’aide d’instruments incurvés. L’efficacité thérapeutique peut ainsi être jugée en demandant au patient d’émettre des sons pendant l’injection. [31] D’autres auteurs utilisent le laser sous anesthésie générale. [113]

Laryngoscopie en ambulatoire

Des études de faisabilité insistent sur la nécessité de bien sélectionner les patients en respectant les contre-indications : classe American Society of Anaesthesiologists (ASA), conditions sociales en particulier. [154] Les patients à risque d’oedème laryngé postopératoire (radiothérapie, laser) sont à exclure de la procédure.