Entretien durant l'anesthésie du nourrisson et de l'enfant

Entretien durant l'anesthésie du nourrisson et de l'enfant

Durant l'entretien de l'anesthésie les objectifs sont d'assurer un niveau d'anesthésie suffisant avec de bonnes conditions opératoires tout en maintenant des conditions respiratoires et circulatoires adéquates. Pour assurer la perte de conscience, l'amnésie, l'analgésie et l'immobilité, de nombreux agents peuvent être utilisés. Une anesthésie agents curarisants est une technique souvent retenue en anesthésie pédiatrique. Même si l'on opte pour une anesthésie locorégionale, celle-ci est associée dans la grande majorité des cas à une anesthésie générale chez l'enfant [32].

Agents

Agents par inhalation

Protoxyde d'azote (N2O)

Cet agent analgésique est largement utilisé à des concentrations supérieures à 50 %, en supplément des halogénés ou des agents intraveineux lors de l'anesthésie générale. Ce gaz est tout à fait intéressant en anesthésie pédiatrique en raison de la rapidité de sa cinétique tenant à sa faible solubilité (tableau IX). Le N2O diminue la MAC des halogénés mais dans une proportion variable selon l'agent utilisé. Ainsi, 60 % de N2O diminue la MAC de l'halothane de 60 % chez l'enfant, celle de l'isoflurane de 40 % et celle du sévoflurane et du desflurane respectivement de seulement 24 et 20 % [87]. Ces constatations suggèrent que l'effet additif du N2O est atténué en présence des agents halogénés les moins solubles. Le N2O est connu pour sa bonne tolérance respiratoire et cardiovasculaire. Cependant, en présence d'halogénés il aurait les mêmes effets de dépression cardiovasculaire, à dose équianesthésique, que ces agents [110]. Les limites de son utilisation sont l'existence de cavités aériques fermées (pneumothorax, tympanoplastie) en raison de ses capacités de diffusion (30 fois plus soluble que l'azote) et le risque d'embolie gazeuse, en particulier lors de l'anesthésie d'enfants présentant une cardiopathie congénitale avec ou sans shunt droite-gauche.

Halogénés

L'halothane reste l'halogéné le plus largement utilisé en anesthésie pédiatrique en particulier lors de l'induction anesthésique. Il s'agit d'un agent anesthésique complet procurant narcose, analgésie et relâchement musculaire. Il peut être utilisé seul pour des actes de courte durée, mais le plus souvent ce n'est qu'un élément de la technique anesthésique en association avec les morphiniques, les myorelaxants ou une anesthésie locorégionale. Dans ce dernier cas, une fois le bloc installé la concentration d'halothane est maintenue à un niveau minimal pour permettre l'immobilité du patient ou la tolérance du masque laryngé ou de la sonde d'intubation. L'halothane sensibilise le myocarde aux effets arythmogènes des catécholamines. Ainsi chez l'adulte une dose d'adrénaline supérieure à 2 μg·kg- 1 peut entraîner des troubles du rythme. Toutefois, l'enfant peut recevoir jusqu'à 15 μg·kg-1 d'adrénaline sans présenter de telles arythmies [75]. En respiration spontanée sous halothane, la fréquence respiratoire est maintenue mais le volume courant diminue.

Cela entraîne une diminution dose dépendante de la ventilation minute avec augmentation de la PaCO2. Cette dépression respiratoire est due à une action centrale mais aussi à une diminution du tonus des muscles intercostaux [108]. L'halothane est responsable de modifications du rapport ventilationperfusion, probablement secondaires à la vasoconstriction pulmonaire hypoxique.

Le métabolisme de l'halothane (20 %) est beaucoup plus important que celui des autres halogénés : enflurane et sévoflurane (2 %) et surtout isoflurane et desflurane dont le métabolisme (respectivement 0,2 et 0,02 %) est tout à fait négligeable. Cependant, le métabolisme de l'halothane ne produit pas de fluorures inorganiques. L'halothane peut être responsable d'une dépression cardiaque importante lors de l'induction et sa concentration doit être diminuée lors de l'entretien de l'anesthésie. Toutefois, pour des interventions de longue durée, l'halothane utilisé pour l'induction est remplacé par l'isoflurane en raison d'une moindre dépression de la contractilité myocardique.

L'enflurane ne jouit pas de la même faveur que l'halothane en anesthésie pédiatrique. Il est plus irritant pour les voies aériennes et entraîne plus de laryngospasme et de toux que l'halothane.Il est également plus dépresseur respiratoire que les autres halogénés.Il a l'avantage d'être l'halogéné qui sensibilise le moins le myocarde aux catécholamines.À des concentrations supérieures à 3 %, il s'accompagne de crises électriques d'apparence épileptiforme, renforcées en hypocapnie.

Cet agent doit probablement être évité chez les patients épileptiques. Il semble également raisonnable d'éviter une anesthésie prolongée à l'enflurane chez l'enfant présentant une fonction rénale anormale en raison du risque de production de fluorures inorganiques dont l'importance est directement liée à la quantité d'enflurane administrée. Au total, cet agent ne présente pas d'avantages par rapport à l'halothane ou à l'isoflurane en anesthésie pédiatrique.

L'isoflurane se différencie de l'halothane par une moindre solubilité mais cette propriété ne lui permet pas en pratique pédiatrique d'avoir une cinétique plus rapide. Son intérêt réside surtout dans ses effets cardiovasculaires. La diminution de la pression artérielle est due principalement à une diminution des résistances vasculaires systémiques. Chez l'enfant de plus de 2 ans, l'isoflurane préserve mieux la contractilité myocardique que l'halothane. Toutefois chez le nourrisson, la dépression myocardique est relativement plus importante que chez l'enfant. Pour des concentrations alvéolaires équipotentes d'halothane et d'isoflurane, la dépression hémodynamique est similaire chez le nourrisson [109]. Cette dépression est dose dépendante avec une diminution d'environ 35 % du débit cardiaque, du volume d'éjection et de la fraction d'éjection à 1,5 MAC aussi bien sous halothane que sous isoflurane [109].

La seule différence concerne la fréquence cardiaque : diminuée sous halothane alors que son augmentation sous isoflurane traduirait une meilleure conservation de l'activité sympathique ou de la fonction baroréflexe. A la différence de l'adulte, les modifications des résistances vasculaires systémiques seraient ainsi similaires avec l'halothane et l'isoflurane chez le nourrisson. La MAC de l'isoflurane est, chez l'adulte, intermédiaire entre celle de l'halothane et de l'enflurane (1,2 %). Comme pour l'halothane elle est âge dépendante, plus importante chez le nourrisson entre 1 et 6 mois (1,87 %) pour diminuer progressivement ensuite jusqu'à l'âge adulte (tableau IX) [19]. Ainsi, le rapport des puissances anesthésiques relatives n'est pas modifié avec l'âge. Le rapport MAC isoflurane/MAC halothane est de l'ordre de 1,5. Cela est d'ailleurs le cas pour les autres agents halogénés avec un rapport MAC enflurane/MAC halothane voisin de 2 alors qu'il est de 9 pour le desflurane et de 2,5 pour le sévoflurane. Des trois halogénés, l'isoflurane est celui qui a le moins d'effets sur le débit sanguin cérébral. Pour des concentrations inférieures à 1,1 MAC, la pression intracrânienne est peu modifiée. Ces propriétés font de l'isoflurane l'agent halogéné de choix en neurochirurgie, en particulier s'il existe un risque d'hypertension intracrânienne.Le sévoflurane possède des caractéristiques très intéressantes en anesthésie pédiatrique. Son odeur agréable et sa faible solubilité laisse à penser qu'il pourra être une alternative à l'halothane en anesthésie pédiatrique. Utilisable dès l'induction, il permet de poursuivre l'entretien de l'anesthésie avec le même halogéné car ses propriétés pharmacologiques le rapprochent beaucoup de l'isoflurane.

Le desflurane, que l'odeur âcre rend inutilisable pour l'induction anesthésique, peut être utilisé pendant la phase d'entretien. Son atout majeur est la rapidité du réveil qu'il procure, au prix cependant d'une plus grande fréquence d'agitation comparativement à l'halothane [33]. Durant l'entretien de l'anesthésie, la profondeur de l'anesthésie est remarquablement facile à contrôler en raison de la cinétique rapide de cet agent, comparable à celle du N2O. Les effets respiratoires et cardiovasculaires du desflurane sont identiques à ceux de l'isoflurane dont il est un très proche parent. Comme pour les autres halogénés, la MAC du desflurane est plus élevée chez l'enfant que chez l'adulte, avec des valeurs comprises entre 9 et 10 % selon l'âge [154]. En présence de 60 % de N2O, cette MAC diminue de 25 % avec des concentrations de 7,5 % chez le nourrisson et de 6,4 % chez l'enfant [45]. Compte tenu de l'importance de la MAC du desflurane chez l'enfant, son utilisation ne se conçoit qu'en circuit fermé, ce qui est un handicap supplémentaire à son utilisation en anesthésie pédiatrique.

Morphiniques

Le fentanyl est le morphinique le plus communément utilisé en anesthésie pédiatrique. Chez le nourrisson de plus de 3 mois, la clairance hépatique est augmentée avec une demi-vie d'élimination plus courte que chez l'adulte [141]. Ce résultat correspond à une taille relativement importante du foie à cet âge avec comme corollaire une activité enzymatique et un débit sanguin augmentés. Contrairement à une opinion admise, les nourrissons de plus de 3 mois ne sont pas plus sensibles aux effets dépresseurs respiratoires du fentanyl que l'adulte. Ils tolèrent des doses relativement importantes de fentanyl (25 μg·kg-1 pour 2 heures d'anesthésie) sans présenter de dépression respiratoire postopératoire [68]. Après injection intraveineuse, l'effet analgésique survient très rapidement, dans les minutes qui suivent et dure au moins 30 à 45 minutes. Après de faibles doses, la durée d'action dépend d'un phénomène de redistribution, alors qu'à forte dose elle dépend du métabolisme hépatique. La dose initiale habituelle est de 1 à 3 μg·kg-1, avec des réinjections toutes les 15 à 30 minutes selon le type de chirurgie. La dose horaire moyenne est 5 à 10 μg·kg-1·h-1, parfois administrée en perfusion continue.

Le renforcement du tonus vagal, après injection en bolus est responsable d'une bradycardie facilement corrigée par l'administration d'atropine. L'alfentanil est 8 à 10 fois moins puissant que le fentanyl. Son délai d'action est excessivement court, quasi immédiat et sa rapidité d'élimination rend compte de la brièveté de son action (3 fois plus courte que celle du fentanyl). Fortement liée aux protéines, sa durée d'action dépend essentiellement de son métabolisme hépatique et très peu de sa redistribution. On retrouve une élimination plus rapide chez le nourrisson. En pratique, ce produit est intéressant pour des actes courts, en chirurgie ambulatoire. La dose initiale varie en fonction de l'indication entre de larges limites (20 à 120 μg·kg-1). Le sufentanil est 10 fois plus puissant que le fentanyl. Il s'agit d'un produit très liposoluble, fixé de façon importante aux protéines plasmatiques. Il a surtout été utilisé en chirurgie cardiaque où il assure une excellente stabilité hémodynamique.

La clairance plasmatique est plus élevée chez le nourrisson et l'enfant que chez l'adulte, avec une demi-vie d'élimination plus courte [55]. Les doses recommandées sont de 0,2 à 1 μg·kg-1 en bolus initial suivi d'une perfusion continue de 1 à 2 μg·kg-1·h-1. Pour des interventions de plus de 3 heures, l'accumulation serait moindre qu'avec le fentanyl.

Myorelaxants (tableau VII)

Succinylcholine (Sch)

La résistance des nourrissons à la Sch est à mettre sur le compte d'un volume de distribution plus important à cet âge que chez l'adulte [24].

Ainsi la posologie recommandée par voie intraveineuse chez le nourrisson et le jeune enfant (2 mg·kg-1) est-elle supérieure à celle de l'adulte. A cette posologie le bloc neuromusculaire survient en 40 secondes. La Sch peut également s'administrer par voie intramusculaire à la dose de 4 mg·kg-1 chez l'enfant, 5 mg·kg-1 chez le nourrisson pour obtenir des conditions d'intubation satisfaisantes. Cette alternative peut être intéressante en cas de difficulté de voie veineuse. En pratique ce myorelaxant est très peu utilisé en anesthésie pédiatrique en raison de ses nombreux effets secondaires et surtout depuis l'arrivée des myorelaxants non dépolarisants d'action intermédiaire. Il est en pratique réservé à l'intubation sur estomac plein. Plusieurs effets secondaires rares mais sérieux peuvent être observés après utilisation de ce produit chez l'enfant. Le spasme des masséters (SM) après administration de Sch, est probablement l'aspect le plus controversé de l'hyperthermie maligne.

Après injection de Sch, trois types de réponse peuvent s'observer : une hypertonie de la mâchoire qui est une réaction pharmacologique normale ; une mâchoire serrée rendant compte d'une gêne à l'intubation (1 % des cas chez l'enfant en présence d'halothane) ; un trismus. Ce n'est en fait que dans ce dernier cas que le terme de SM est approprié. La fréquence de l'HTM serait alors de 50 %. Il est probable que les doses de Sch utilisées et le moment choisi pour l'intubation permettent d'expliquer le pourcentage variable de ces réactions selon les auteurs [11]. Les décisions thérapeutiques qui en découlent sont très controversées. Les propositions varient entre ceux qui recommandent d'arrêter alors l'anesthésie, d'administrer du dantrolène et de programmer une biopsie musculaire [129] et ceux qui continuent l'anesthésie sous couvert d'un monitorage du CO2 expiré [11].

Une autre complication rapportée est la survenue d'arrêt cardiaque après administration de Sch chez les enfants porteurs d'une dystrophie musculaire de Duchenne [80]. Le plus souvent une asystolie ou une fibrillation ventriculaire survient juste après l'administration de Sch.

Ces accidents rares mais redoutables ont amené la compagnie Burroughs Wellcome qui commercialise la Sch outre-Atlantique à contre-indiquer son utilisation en routine chez l'enfant et l'adolescent en dehors de l'intubation en urgence. Cette mesure a déclenché une levée de boucliers chez les anesthésistes pédiatres nord-américains encore très attachés à ce myorelaxant.

Myorelaxants non dépolarisants

Les myorelaxants de durée d'action intermédiaire sont les plus utilisés en pédiatrie en raison du grand nombre d'actes chirurgicaux de courte et moyenne durée qui sont réalisés dans cette tranche d'âge. L'atracurium et le vécuronium ont supplanté les myorelaxants utilisés il y a une dizaine d'années.

L'atracurium est métabolisé par la voie d'Hoffmann indépendante des cholinestérases plasmatiques. Ce métabolisme est indépendant des fonctions rénales et hépatiques. La pharmacocinétique de ce produit est peu influencée par l'âge et la même dose peut être utilisée chez le nourrisson et l'enfant, avec des durées d'action identiques quel que soit l'âge [52]. Le délai d'action de l'atracurium est court, 1,4 minute chez le nourrisson après une dose de 0,4 mg·kg-1 [100]. Après une dose d'intubation de 0,4 à 0,6 mg·kg-1, la durée d'action est de 15 à 30 minutes (abolition du twitch) suivie d'un bloc intermédiaire (twitch entre 5 et 25 %) de 20 minutes. La récupération neuromusculaire est complète en moins de 60 minutes quel que soit l'âge. L'histaminolibération induite par l'atracurium est bien moins fréquente chez l'enfant que chez l'adulte. Le métabolisme de l'atracurium explique son absence d'accumulation et rend compte de sa très grande sécurité d'utilisation. Même en cas de surdosage, y compris chez le jeune nourrisson, la curarisation n'est pas prolongée. Sa durée d'action est plus prévisible que celle du vécuronium chez le nourrisson de moins de 1 an où il est le seul myorelaxant de durée d'action intermédiaire.

Le rocuronium a un délai d'action plus court que celui du vécuronium.

L'injection intraveineuse d'une dose d'intubation de 0,6 mg·kg-1 permet l'installation d'un bloc neuromusculaire à 90 % en 37 secondes chez le nourrisson mais au prix d'un temps de récupération prolongé de 82 minutes [177]. Cette prolongation de la durée d'action, dose dépendante, est habituelle avec les curares non dépolarisants. Le pancuronium est un myorelaxant de longue durée d'action, caractérisé par sa puissance d'action. A la dose de 0,1 mg·kg-1, il procure des conditions satisfaisantes d'intubation chez 70 à 90 % des enfants et des nourrissons en 150 secondes, avec une durée de relaxation chirurgicale de 45 minutes. L'effet vagolytique du pancuronium contrebalance les effets vagotoniques des morphiniques. Comme pour le vécuronium, il est nécessaire de diminuer les doses chez le nourrisson.

Ventilation

Circuits anesthésiques

C'est souci d'éliminer l'espace mort et de réduire le travail respiratoire qui a conduit aux nombreuses modifications des circuits anesthésiques utilisés en pédiatrie. La modification du tube en T d'Ayre apportée par Jackson-Rees consiste en l'adjonction d'un ballon ouvert au niveau de la partie expiratoire de ce tube. Les modifications décrites par Mapleson ont une configuration similaire. 

La place respective de l'arrivée de gaz frais, du ballon réservoir et de la valve expiratoire détermine les différents systèmes de A à E.En pratique, c'est le système D de Mapleson et ses variations qui est le plus utilisé chez le nourrisson et le jeune enfant, en raison de ses nombreux avantages : réduction du volume de compression et de la compliance du circuit, rapidité d'induction par transmission rapide au patient des concentrations inspirées des agents anesthésiques.Dans cette configuration, l'arrivée de gaz frais, très proximale par rapport au masque ou à la sonde trachéale, chasse le gaz alvéolaire de la partie expiratoire. L'importance de la réinhalation dépend donc du débit de gaz frais et de la taille de l'espace mort. En ventilation spontanée, le débit de gaz frais doit être 2 à 3 fois supérieur à la ventilation minute du patient pour éviter toute réinhalation. Avec le système de Jackson-Rees, il suffit de fermer partiellement l'extrémité distale du ballon pour passer en ventilation contrôlée. Cetteventilation manuelle permet de détecter au mieux les modifications de compliance [147]. Les circuits ouverts avec valve antiretour (Digby-Leigh) sont déconseillés chez le nourrisson et sont utilisés préférentiellement chez le grand enfant en ventilation spontanée. La résistance de la valve de Digby-Leigh est faible mais le volume de l'espace mort de ce type de montage est loin d'être négligeable (7 à 9 mL).

Respirateurs

enfant sont actuellement disponibles. Chez l'enfant de plus de 10 kg, sans pathologie pulmonaire, l'utilisation d'un appareil d'anesthésie adulte est possible à condition de disposer d'un circuit pédiatrique destiné à en diminuer le volume de compression et la compliance. En pratique pédiatrique quotidienne, jusqu'à ces dernières années, le seul respirateur permettant une ventilation mécanique du nouveau-né à l'adolescent était le Servo 900 de Siemens. Ce respirateur, initialement destiné à la réanimation, nécessite d'être complété pour une utilisation en anesthésie pédiatrique : débitmètre-mélangeur de sécurité trois gaz, sortie manuelle passant par les évaporateurs d'halogénés, circuit pédiatrique. Le respirateur Cato de Dräger, récemment commercialisé, permet une ventilation contrôlée avec des volumes courants minimaux de 20 mL, lui permettant une utilisation dès la période néonatale et sans limitation supérieure. Des débitmètres à double échelle précis, un bac de chaux sodée et des valves unidirectionnelles autorisent une utilisation en circuit fermé chez l'enfant de moins de 10 kg. Le monitorage très précis de la ventilation (comprenant le calcul de la compliance du circuit et de son volume de compression) inclut l'analyse du CO2 et des halogénés (y compris les nouveaux). Il s'agit d'un respirateur polyvalent, pouvant être utilisé chez le nouveau-né comme chez l'adulte avec un faible débit de gaz frais. D'autres respirateurs comportant également un circuit fermé peuvent également être utilisés en anesthésie pédiatrique comme le Modulus (Ohmeda) mais la ventilation minute minimale est supérieure à 1 L·min-1.

 Ventilation spontanée ou ventilation contrôlée ?

 La fatigue des muscles respiratoires, l'augmentation du travail respiratoire.

Les modificationsde la compliance et de la capacité résiduelle fonctionnelle qui accompagnent toute anesthésie sont autant d'arguments qui justifient l'assistance respiratoire durant l'intervention chirurgicale. Que l'enfant soit intubé ou porteur d'un ML, la ventilation contrôlée limite le travail respiratoire induit par la ventilation de l'espace mort. L'hypercapnie est habituelle en ventilation spontanée sous halothane sur sonde trachéale ou surtout sur ML (par augmentation supplémentaire de l'espace mort) chez l'enfant. Des valeurs moyennes de 63,5 mmHg de PaCO2 sont atteintes dans de telles conditions [146]. La normalisation du CO2 expiré est facilement réalisée en ventilation contrôlée sur ML, sans qu'il soit nécessaire de dépasser des pressions d'insufflation de 20 cm H2O. Il faut veiller à ne pas dépasser cette limite de pression qui témoigne alors bien souvent d'un allégement de l'anesthésie. Comme toujours, le stéthoscope reste un élément indispensable de la surveillance de l'enfant ; il n'est plus placé en position précordiale mais plaqué contre le cou pendant l'anesthésie pour déceler les petits bruits témoins de changements du tonus musculaire associés à l'allégement de l'anesthésie.

La main éduquée existe-t-elle ?

Les anesthésistes pédiatres ont, de tout temps, l'habitude d'effectuer une ventilation manuelle chez le petit nourrisson en cas de problème respiratoire survenant en peropératoire, en particulier en chirurgie thoracique. Les modifications de la compliance peuvent ainsi être immédiatement détectées et un ajustement rapide de la pression permet de compenser ce changement.

Cet affirmation a été remise en question récemment à la suite d'une étude menée auxÉtats-Unis sur un modèle de poumon néonatal [147]. Lors d'un test de clampage de la sonde d'intubation sur poumon artificiel avec circuit de Mapleson D,  malades de Great Ormond Street à Londres [153].Lors du test d'occlusion sur modèle pulmonaire néonatal avec circuit de Jackson-Rees, 85,7 % des anesthésistes consultants et 54,2 % des internes en formation détectaient l'obstruction avec un délai de réponse plus court pour les consultants. Ainsi pour les anesthésistes anglais, la ventilation manuelle demeure une technique utile qui s'améliore avec de l'entraînement. Même si la controverse demeure, on peut raisonnablement penser qu'il vaut peut-être mieux modifier les réglages du respirateur en cas de problème, plutôt que de se précipiter à " reprendre " l'enfant en ventilation manuelle, surtout si l'on est peu expérimenté en anesthésie pédiatrique. L'avantage est alors de passer par un contrôle plus strict de cette ventilation, en terme de volume et surtout de pression. En revanche, si l'on dispose d'un circuit d'anesthésie très sensible comme le montage de Jackson-Rees, et que l'on est expérimenté en anesthésie pédiatrique, la ventilation manuelle peut présenter des avantages certains en cas d'incidents, surtout si on peut s'aider d'une surveillance clinique et du monitorage, ce qui n'était pas le cas dans l'étude américaine.

Ventilation mécanique

Le réglage du respirateur est résumé sur le tableau X. La ventilation minute est, rapportée au poids, le double de celle de l'adulte chez le jeune enfant. La fréquence respiratoire imposée en ventilation contrôlée peut être différente de celle que l'enfant adopte spontanément pour des raisons de moindre travail respiratoire.

Le monitorage dont il sera fait obligation en France pour toute anesthésie d'ici la fin de l'année 1997 ne doit pas faire oublier que la surveillance du patient est avant tout clinique. Le stéthoscope précordial, si utile pour détecter une modification de la ventilation, tend à être supprimé à tort de notre pratique quotidienne ! La surveillance de la ventilation passe par le réglage des alarmes et elles sont aussi nombreuses qu'utiles : FiO2, pression et surtout débits expirés. Il n'est pas inutile d'insister sur l'intérêt de l'oxymètre de pouls et du capnographe dans la détection des incidents avant que n'apparaissent les accidents.

Monitorage 

Comme chez l'adulte, deux types de capnographes infrarouges peuvent être utilisés en anesthésie pédiatrique : les capnographes par aspiration (sidestream dans la littérature anglo-saxonne) et les capnographes non aspiratifs, placés directement sur le circuit d'anesthésie (mainstream). Chez l'enfant exempt de pathologie pulmonaire ou cardiaque (cardiopathies cyanogènes avec shunt droite-gauche en particulier), la PCO2 télé-expiratoire (PETCO2) permet une évaluation exacte de la PaCO2 avec un gradient habituellement compris entre 3 et 5 mmHg. Cependant chez le nourrisson et le jeune enfant, avec un capnographe aspiratif, le site de prélèvement modifie la mesure du gaz expiré. La combinaison d'un petit volume courant et d'un débit de gaz frais relativement élevé tend à diluer le CO2 expiré et à sous-estimer la PaCO2. Badgwell et al ont montré qu'avec un circuit D de Mapleson avec réinhalation partielle (circuit de Bain ou montage de Jackson-Rees), chez l'enfant de moins de 12 kg, le prélèvement ne doit pas être effectué an niveau du raccord de la sonde d'intubation mais à son extrémité distale pour obtenir une mesure exacte du CO2 expiré [4].

En fait cette mesure reste exacte quand l'échantillon est prélevé directement sur la sonde endotrachéale, à moins de 15 cm de son extrémité distale ; ce qui peut être facilement réalisé à l'aide d'une petite aiguille directement piquée sur cette sonde [126]. En revanche, avec un respirateur muni d'une valve unidirectionnelle, type Servo 900 (Siemens) la PETCO2 permet une évaluation précise de la PaCO2 même chez le petit enfant de moins de 8 kg [3]. Un capnographe non aspiratif (type Hewlett-Packard) évite ces inconvénients et donne une estimation juste de la PaCO2, y compris chez le nouveau-né [92]. La miniaturisation actuelle de ce type de matériel lui permet d'être utilisé chez le nourrisson, sans augmenter de façon importante l'espace mort (≤ 2 mL), ni alourdir le montage au niveau de la pièce en Y. Quel que soit le type de circuit utilisé, une fréquence respiratoire supérieure à 30 c·min-1 peut entraîner une diminution de la PETCO2 quand la durée du cycle respiratoire devient inférieure au temps de réponse de l'appareil [4]. Enfin, contrairement à une opinion très répandue [4], le débit de prélèvement doit toujours être supérieur ou égal à 150 mL·min-1 chez l'enfant [53]. En effet, à faible débit et pour des fréquences respiratoires élevées, il existe une contamination, aussi bien lors de l'inspiration que de l'expiration, responsable d'une diminution de la PETCO2. Tous les auteurs reconnaissent qu'il est difficile d'obtenir un échantillon valable du gaz expiré avec un masque facial et préfèrent brancher le capnographe sur une sonde d'intubation ou un ML.

Perfusion et transfusion

Perfusion

Les différents protocoles proposés reposent sur la double compensation des besoins d'entretien et des besoins de remplacement (jeûne préopératoire, pertes opératoires). Les besoins hydriques d'entretien sont déterminés grâce à l'évaluation de la dépense calorique chez l'enfant [69]. La formule de Segar et Holliday qui en est issue (100 mL d'eau pour 100 kcal dépensées) est largement utilisée en pratique pour établir un cycle de perfusion de 24 heures chez l'enfant et en anesthésie pédiatrique pour calculer les besoins horaires (tableau XI). Les besoins électrolytiques sont de 3 mmol pour 100 mL pour le sodium et de 2 mmol pour 100 mL pour le potassium. Dans un but de simplification, Berry propose d'administrer, durant la première heure, une solution hydratante de 25 mL·kg-1 si l'enfant a moins de 3 ans et de 15 mL·kg-1 au-delà de 4 ans (tableau XII) [9]. Bien que cet auteur ne le précise pas, on peut proposer une quantité de 20 mL·kg-1 entre 3 et 4 ans. Les heures suivantes, la perfusion doit couvrir les besoins d'entretien (évalués à 4 mL·kg-1·h-1 en moyenne quel que soit l'âge) auxquels s'ajoutent les liquides de remplacement essentiellement destinés à compenser les pertes par saignement et celles dites du troisième secteur. Pour ces dernières, les volumes à administrer dépendent de l'acte opératoire et varient de 2 à 6 mL·kg-1·h-1 selon la sévérité du traumatisme chirurgical. La compensation des pertes sanguines ne sera pas envisagée ici.

Choix du soluté

Le bon choix d'un soluté de perfusion peropératoire peut paraître difficile. Deux points sont à considérer : sa tonicité et son contenu en glucose. La composition des différents solutés employés en anesthésie pédiatrique les fait classer en deux types : les solutés modérément hypotoniques sont destinés à assurer les besoins d'entretien, tel le soluté glucosé à 5 % salé à 2 g·L-1 de ClNa. Les solutés plus " physiologiques " servent à compenser les pertes supplémentaires, tels le sérum salé à 9 g·L-1 de ClNa, ou le Ringer-lactate plus couramment employé. On peut donc, en peropératoire, utiliser ces deux types de solutés à des débits différents ou bien, dans un souci de simplification, n'employer qu'un soluté unique de Ringer-lactate glucosé à 1, 2,5 ou 5 % comme le proposent certains [9, 37, 168].

L'administration de glucose est un sujet très controversé. Sieber a réévalué, de façon très critique, le bien-fondé de son utilisation peropératoire [140]. Du glucose est donné en peropératoire pour prévenir théoriquement une éventuelle hypoglycémie dont les signes seraient masqués par l'anesthésie générale. Nous avons vu que ce risque était en fait très faible chez l'enfant. Il est évalué à 1 ou 2 % chez l'enfant ASA 1, en dehors des patients à risque [71]. Actuellement, l'accent est mis sur un certain nombre d'inconvénients liés aux perfusions glucidiques peropératoires. Des études ont comparé la glycémie chez des groupes d'enfants recevant pendant l'intervention un soluté de Ringer-lactate contenant ou non du glucose. On observe, dans la majorité des cas une réponse hyperglycémique à l'acte chirurgical, avec une augmentation significative de la glycémie quand la solution perfusée contient du glucose [169]. Plusieurs facteurs rendent compte de cette intolérance glucidique : augmentation de l'activité sympathique, diminution de l'utilisation du glucose et augmentation de la néoglycogenèse. Certains auteurs estiment donc que l'administration de glucose n'est pas nécessaire pour maintenir une glycémie adéquate durant l'anesthésie chez l'enfant [94]. Cette réponse hyperglycémique n'est cependant pas constante. Ainsi, dans l'étude de Welborn et al, la glycémie n'augmente pas ou diminue chez 12 % des enfants qui ne reçoivent pas de glucose pendant l'intervention [169]. Il paraît donc plus prudent de continuer à utiliser chez l'enfant en peropératoire des solutés contenant du glucose (surtout chez le nourrisson dont les réserves glycogéniques sont limitées) ou de contrôler la glycémie si l'on utilise des solutés n'en contenant pas. Etant donné qu'une perfusion de glucose à la concentration de 5 % conduit invariablement à une hyperglycémie [168], il semble préférable d'utiliser des solutés avec des concentrations plus faibles en glucose.

En d'autres termes, chez le nourrisson en bonne santé, pour une chirurgie mineure de durée moyenne (1,5 heure), une perfusion de glucose à un débit de 0,12 g·kg- 1·h-1 est suffisante pour maintenir une normoglycémie et éviter d'augmenter la lipolyse par un phénomène de compensation.D'autres auteurs, toujours pour des interventions mineures chez l'enfant ASA 1, préconisent même l'utilisation de Ringer-lactate glucosé à seulement 1 % pour minimiser le risque d'hyperglycémie postopératoire tout en évitant le risque d'hypoglycémie peropératoire [37, 102, 168].L'administration de ce type de soluté permet de corriger le déficit hydrique selon le protocole de Berry sans modifier la composition du secteur extracellulaire. L'hyperglycémie modérée tend à se normaliser dès la fin de la première heure. Cependant, certains enfants présentent un risque d'hypoglycémie et chez eux il semble plus prudent de continuer à utiliser des solutés glucosés à 5 %.

Transfusion

Moyens

Produits sanguins labiles

Apport de concentrés globulaires (CG)

L'anémie est exclusivement corrigée par la transfusion de CG. Il faut transfuser 3 mL·kg-1 de CG pour augmenter le taux d'hémoglobine de 1 g·100 mL-1 (en estimant que les CG ont un hématocrite moyen à 66 %). La concentration corpusculaire moyenne (CCMH) étant de 0,33 on peut retenir de la même façon que 1 mL·kg-1 de CG permet d'augmenter l'hématocrite de 1 %. Les CG prélevés sur milieu citrate-phosphatedextrose ont une viscosité importante qui peut constituer un handicap chez l'enfant ou au cours de transfusion massive. Ces CG peuvent être dilués avec du sérum salé à 0,9 % pour améliorer leur fluidité et faciliter ainsi leur passage à travers les petits cathéters utilisés habituellement en pédiatrie. L'adjonction d'une solution de conservation (100 mL environ) de SAG-MAN permet de doubler la durée de conservation des érythrocytes qui passe de 21 à 42 jours mais abaisse l'hématocrite aux environs de 55 %. La fluidité en est améliorée mais il faut tenir compte de ce volume supplémentaire dans le calcul des apports globulaires chez l'enfant. Le contenu en potassium des poches de CG augmente avec le temps. L'administration rapide de sang à une vitesse de 1,5 à 2 mL·kg-1 peut entraîner une hyperkaliémie, habituellement sans traduction clinique. Les dérivés anti-cytomégalovirus négatifs sont utilisés de préférence chez l'enfant. Les dérivés irradiés sont réservés aux enfants présentant un déficit de l'immunité cellulaire (greffe de moelle osseuse, transplantations d'organes, sida, déficits immunitaires congénitaux) ou en cas de dons sanguins familiaux, pour prévenir la maladie de greffon contre l'hôte (GVHD). Dans ce dernier cas, le risque de GVHD post-transfusionnelle dont le pronostic est fatal dans la majorité des cas, doit décourager de façon définitive les parents qui proposent souvent leur sang pour la transfusion de leur propre enfant.

Apport de plasma frais

Depuis le 1er janvier 1993 la transfusion de plasma frais congelé (PFC) est interdite. Sont actuellement autorisés trois types de plasma : solidarisé (avec le CG du même don), sécurisé (après mise en quarantaine de 120 jours) et surtout viroatténué (PVI) grâce à un traitement d'inactivation virale par solvant détergent. Le PVI contient les facteurs labiles de la coagulation : facteurs V et VIII dont le taux doit être égal ou supérieur à 70 % de la normale. L'utilisation du PVI doit être limitée aux strictes indications de correction des troubles de l'hémostase. Il n'est pas possible, en pratique, d'obtenir rapidement le résultat du dosage des différents cofacteurs et il faut se contenter de tests globaux comme le TP, le TCA et le dosage du fibrinogène. Il n'existe pas de corrélation directe entre la présence d'un syndrome hémorragique et l'allongement du TP et du TCA [111]. En cas de transfusion massive, un TP et un TCA supérieurs à 1,5 fois le témoin et un fibrinogène inférieur à 0,75 g·L-1 sont corrélés avec l'appréciation clinique d'un saignement opératoire anormal et le besoin de PVI [111].

L'utilisation de plasma frais à titre prophylactique d'un éventuel déficit en facteurs d'hémostase n'a jamais fait la preuve de son efficacité et doit donc être contre-indiquée. Le PVI peut entraîner une intoxication au citrate dans certaines circonstances car c'est le produit qui en contient le plus. Après administration rapide de PVI chez l'enfant brûlé, on note une baisse transitoire du calcium ionisé qui s'accompagne occasionnellement d'une chute de la pression artérielle, rapide de produits citratés chez les jeunes enfants dont les réserves en calcium sont faibles nécessite la surveillance du calcium ionisé. S'il n'est pas possible de mesurer le calcium ionisé, la règle est de donner 100 mg de gluconate de calcium pour chaque 50 mL de sang transfusé à une vitesse supérieure à 2 mL·kg-1·min-1.

Apport de plaquettes

Deux produits sont disponibles : le concentré de plaquettes standard (CPS) contient au minimum 0,5 × 1011 plaquettes pour un volume de 40 à 60 mL et le concentré d'aphérèse (CPA), provenant d'un seul donneur et qui contient 2·1011 à 6·1011 plaquettes, soit 4 à 12 équivalents CPS pour un volume de 200 à 650 mL. La thrombopénie de dilution est la cause la plus habituelle de saignement microvasculaire après transfusion massive. Il est important de constater que les enfants qui ont initialement un taux de plaquettes élevé peuvent ne pas recevoir de transfusion plaquettaire malgré la perte de plusieurs volumes sanguins [29]. A l'inverse ceux qui ont un taux de plaquettes initialement bas peuvent recevoir un concentré plaquettaire après la perte d'un seul volume sanguin. La surveillance de la numération plaquettaire paraît être le guide le plus approprié de cette transfusion plaquettaire. C'est en pratique le seul examen d'hémostase rapidement disponible (en moins de 1 heure). Une diminution à moins de 100 G·L- 1 doit être un signe d'alerte pour anticiper une possible coagulopathie. Des concentrés plaquettaires doivent alors être commandés compte tenu des délais fréquents de livraison. Une diminution à moins de 50 G·L-1 nécessite l'administration de plaquettes exogènes. Une quantité de 0,3 unités·kg-1 qui est 3 fois plus importante que la dose généralement recommandée chez l'adulte (1 unité pour 10 kg) paraît être le traitement initial adéquat [29].

Solutés de remplissage

Le choix se fait entre trois types de produits : les cristalloïdes, les substituts colloïdaux et l'albumine humaine. L'utilisation de ces solutés dépend de leur efficacité à assurer l'expansion volémique, de leur demi-vie plasmatique, de leurs effets secondaires et de leur coût. En pratique, les différents produits sont tous efficaces à condition que les volumes utilisés soient adaptés à leur espace de diffusion. Il faudra ainsi apporter 3 à 4 fois plus de Ringer-lactate que de colloïde pour assurer la même expansion volémique car ce cristalloïde se distribue dans tout le secteur extracellulaire. Il semble superflu de rappeler que les solutions de glucose sont inappropriées pour assurer une expansion volémique. Elles agissent comme de l'eau libre en s'équilibrant rapidement entre les secteurs intra- et extracellulaires. Les caractéristiques générales de même que les facteurs conditionnant la persistance intravasculaire de substituts colloïdaux du plasma ont été bien définis chez l'adulte. Les effets secondaires des colloïdes peuvent conditionner leur utilisation. 

Règles de transfusion: La stratégie transfusionnelle qui est actuellement retenue chez l'adulte peut vraisemblablement être appliquée chez l'enfant. Elle s'appuie sur le schéma classique proposé par Lunsgaard-Hansen et largement accepté avec de légères modifications par la majorité des auteurs.

La dilution isovolémique des composants sanguins décrit une courbe de décroissance exponentielle répondant à la formule : où Yi est la concentration initiale du composant, Y la concentration finale, e l'exponentielle, x la quantité de sang compensé et VS le volume sanguin du patient.

Au pourcentage de chute normale de concentration des composants sanguins correspond un pourcentage de volume sanguin compensé. Selon ce schéma, on peut compenser en normovolémie 20 % du VS avant d'avoir à transfuser d'hématies, 50 % avant de transfuser de l'albumine, 90 % avant de transfuser des facteurs de coagulation et 140 % avant que les plaquettes n'atteignent un seuil critique. Chez l'enfant sain dont les constantes biologiques sont initialement normales, on peut proposer l'attitude pratique suivante calquée sur le schéma proposé par Furman et al [47] il y a de nombreuses années et qui préfigurait déjà les techniques d'hémodilution. Avant l'intervention, l'anesthésiste calcule les pertes sanguines acceptables (PSA) maximales en utilisant la formule de Gross [58] : où VSE est le volume sanguin estimé, Hti l'hématocrite initial et Htd l'hématocrite désiré. La compensation normovolémique sans transfusion globulaire est guidée par la surveillance répétée de l'hématocrite peropératoire. Le prélèvement est réalisé idéalement en sang artériel ou en sang veineux par l'intermédiaire d'un cathéter central. Un prélèvement capillaire peut majorer l'hématocrite de 5 à 10 % selon l'état circulatoire de l'enfant.

Les pertes supérieures aux PSA sont compensées par un apport de concentrés globulaires en quantité suffisante pour maintenir l'hématocrite au niveau désiré avec un volume approprié de colloïdes : gélatine à 3 % ou dextran à 3,5 %.

 À partir d'une compensation de 50 % du VS, en alternative à l'albumine à 4 %, on peut recourir aux hydroxyéthylamidons de bas poids moléculaire car ils répondent au critère de durée d'action prolongée en maintenant une pression oncotique nettement plus élevée que ne le laisserait supposer le chiffre de la protidémie. Toutefois, leur posologie est actuellement limitée à 30 mL·kg-1, et l'on doit alors utiliser d'autres substituts si des quantités supplémentaires devenaient nécessaires. L'albumine trouve alors son indication (au-delà de 100 % du volume sanguin estimé perdu) si le recours au plasma frais n'est pas indispensable.

À partir d'une volémie, on parle de transfusion massive et la place du plasma frais peut commencer à se discuter. Le plasma frais ne devrait être utilisé que si les tests d'hémostase objectivent un déficit en facteurs de coagulation entre 30 et 40 % de la normale, en particulier pour les facteurs labiles V et VIII.