Gestion de l’anesthésie et des suites opératoires en chirurgie

Gestion de l’anesthésie et des suites opératoires en chirurgie

Spécificités chirurgicales

Chirurgie laparoscopique

La coelioscopie a remplacé la traditionnelle laparotomie dans la plupart des actes de chirurgie biliaire. Ses particularités anesthésiques sont décrites dans un autre article du traité, [2] mais on peut souligner :

- une diminution de la douleur postopératoire qui abaisse les besoins antalgiques, facilite la kinésithérapie respiratoire, améliore les capacités de récupération et raccourcit la durée d’hospitalisation ; cependant, la douleur viscérale, qui prédomine par rapport aux douleurs pariétale et scapulaire, peut être violente au cours des premières heures postopératoires, mais son intensité diminue rapidement, contrairement à ce qui est observé après laparotomie ; la qualité de l’exsufflation en fin d’intervention permet de diminuer les douleurs scapulaires ;

- la conversion en laparotomie est souvent obligatoire en présence d’une cholécystite, surtout si les lésions datent de moins de 48 heures car le degré d’inflammation rend difficile la dissection du canal cystique ; l’augmentation de l’épaisseur des parois vésiculaires en échographie est d’ailleurs un facteur prédictif de conversion ; l’expérience de l’opérateur interfère également avec le pourcentage de conversions.

Type de chirurgie

Cholécystectomie

La cholécystectomie est indiquée en cas de lithiase vésiculaire symptomatique ou de complications. En l’absence de complications, l’intervention se fait habituellement sous coelioscopie. Les autres indications sont représentées par les vésicules porcelaines, les adénomes supérieurs à 10 mm et les patients à haut risque de complications (transplantés, immunodéprimés). [34, 35]

Chirurgie des voies biliaires

La présence d’une lithiase de la voie biliaire principale peut bénéficier d’un traitement par laparotomie, laparoscopie ou d’une sphinctérotomie endoscopique. La coeliochirurgie a pris un essor considérable, mais elle impose des chirurgiens expérimentés ; les indications dépendent de la taille de la voie biliaire, elle-même conditionnée par le nombre, la taille et la localisation des calculs. Elle est recommandée par de nombreux auteurs, en cas de voie biliaire dilatée : cholédocotomie laparoscopique avec mise en place d’un cystic duct tube (C-tube) permettant, en cas de besoin, la réalisation d’une sphinctérotomie endoscopique de rattrapage. [36, 37] À l’inverse, la gestion des calculs en cas de voie biliaire non dilatée, notamment dans le cadre d’une cholangite lithiasique, se fait en deux temps : réalisation d’une sphinctérotomie endoscopique première pour libérer la voie biliaire, suivie d’une cholécystectomie laparoscopique. 

La chirurgie des cancers des voies biliaires est le plus souvent une chirurgie palliative, visant à améliorer transitoirement la qualité de vie des patients, en diminuant l’ictère.

Formes compliquées

Cholécystite aiguë. L’infection du contenu vésiculaire est le plus souvent consécutive à une obstruction lithiasique du canal cystique. Une amélioration peut être obtenue par le traitement antibiotique, mais la cholécystectomie précoce est de règle afin d’éviter les complications graves de la cholécystite, et notamment l’empyème et la perforation. L’apport de l’échographie est indéniable, ce qui permet le diagnostic dans le service des urgences. Les signes principaux sont la douleur au passage de la sonde d’échographie et l’épaississement de la paroi vésiculaire qui peut prendre un aspect feuilleté ou stratifié avec une couche centrale hypoéchogène. Le doppler de la paroi vésiculaire, lorsqu’il objective des signes d’hypervascularisation pariétale, apporte des arguments supplémentaires pour le diagnostic d’inflammation. La tomodensitométrie (TDM) retrouve la distension vésiculaire et l’épaississement de la paroi, dont la densité se rehausse après injection. La préparation préopératoire repose sur le repos au lit, la rééquilibration hydroélectrolytique, la prise en charge analgésique (antalgiques et antispasmodiques) et une antibiothérapie appropriée (par exemple : amoxicilline/ acide clavulanique à la dose de 3 à 4 g j–1).

Angiocholite aiguë. L’échographie évalue la dilatation des voies biliaires d’amont, localise le ou les calculs, détermine leur taille. Lorsque sa réalisation est difficile, elle est complétée par une TDM des voies biliaires. Le scanner peut être remplacé par une échoendoscopie, si l’état général du patient le permet. Le problème majeur pour l’anesthésiste-réanimateur est la correction des anomalies circulatoires, hydroélectrolytiques et rénales :de 3 à 4 litres d’apport hydrosodé par jour afin de préserver la fonction rénale, la normalisation de la kaliémie et l’instauration d’un traitement antibiotique adapté (molécule et doses efficaces).

La cure chirurgicale (ou endoscopique) est une urgence.

Spécificités anesthésiques

Consultation d’anesthésie

La chirurgie des voies biliaires est réalisée chez l’adulte pour des pathologies acquises, le plus souvent inflammatoires ou néoplasiques : cholécystite, lithiase, carcinome de la vésicule ou de l’arbre biliaire.

La chirurgie laparoscopique est devenue la règle pour tout ou partie de l’intervention chirurgicale. Sur le plan anesthésique, les impératifs de sécurité et de prise en charge sont les mêmes, car la possibilité de conversion en laparotomie peut se produire à tout moment. Cette éventualité doit être clairement expliquée au patient lors des consultations chirurgicale et anesthésique. La durée d’intervention est plus longue, mais le bénéfice pour le patient, notamment en termes de douleur postopératoire et de durée de séjour hospitalier, n’est plus à démontrer.

Préparation préopératoire

En dehors de la cholécystectomie simple, l’état général de ces patients est souvent altéré, aggravant un terrain déjà débilité. Il convient donc de vérifier certains éléments en préopératoire, afin de pouvoir corriger les anomalies retrouvées.

Correction de l’hypovolémie

Il peut être nécessaire de restaurer le volume circulant sanguin par des dérivés du sang ou des substituts plasmatiques, en cas de saignement chronique. De même, tout saignement récent aigu peut induire une déplétion volémique occulte, qui doit être réglée avant l’induction anesthésique. L’apport d’albumine peut s’imposer chez les patients dénutris ou dont la synthèse hépatique est suffisamment altérée pour produire une hypoalbuminémie. [40] Par ailleurs, en cas de nausées et vomissements, une hypokaliémie doit être recherchée et corrigée.

Troubles de la coagulation

Ils peuvent être cliniques ou biologiques, essentiellement par diminution des facteurs vitamine K-dépendants ou par une consommation anormale des facteurs de la coagulation et des plaquettes. Des tests de laboratoire sont donc nécessaires en préopératoire. L’administration de plasma frais congelé, pour une chirurgie urgente, permet de suppléer à court terme les facteurs de la coagulation, et la vitamine K, à plus long terme, permet de corriger le taux de prothrombine en cas de cholestase.

L’apport de plaquettes est indiqué en cas de thrombopénie inférieure à 50 000 mm–3.

Contrôle de la fonction rénale

Son importance a déjà été décrite. Le bilan biologique habituel (ionogrammes sanguin et urinaire, créatinine, osmolalité urinaire etc.) est systématique. Dans les cas les plus sévères, une séance d’hémofiltration préopératoire permet d’aborder l’acte chirurgical avec plus de sérénité.

Contrôle nutritionnel

Deux situations sont possibles :

- soit une dénutrition, en cas de pathologie cancéreuse sousjacente ; dans ce cas, l’hypoprotidémie aura notamment des conséquences sur la pharmacocinétique des médicaments administrés et sur l’augmentation de leur demi-vie ;

- soit une obésité, voire une obésité morbide car la pathologie lithiasique y est fréquente ; la prise en charge de ces patients pose des problèmes anesthésiques spécifiques, notamment cardiovasculaires et respiratoires ; ils sont décrits dans un autre chapitre de ce traité. [41]

Prémédication

À l’exception des patients ictériques, les benzodiazépines sont indiquées comme anxiolytique la veille et/ou le jour de l’intervention.

Un antiH2 peut être indiqué chez les patients ayant une symptomatologie de type reflux gastro-oesophagien, afin de réduire le volume et d’augmenter le pH des sécrétions gastriques.

Techniques anesthésiques

Anesthésie générale avec ventilation mécanique C’est la règle. Elle est sans spécificités, si ce n’est le fait d’éviter les halogénés, notamment en cas d’ictère ou d’anesthésies itératives.

Les curares à élimination biliaire (par exemple le vécuronium) sont à éviter au profit de ceux métabolisés par la voie d’Hoffman (atracurium, cisatracurium).

Le monitorage peranesthésique dépend du type de chirurgie, mais aussi du terrain. Dans les cholécystectomies simples, les bonnes pratiques médicales et les normes réglementaires sont respectées (surveillance scopique, pression artérielle, monitorage des gaz expirés, saturation de l’hémoglobine en oxygène etc.).

En cas de chirurgie plus importante chez un patient en mauvais état général, une mesure de la pression veineuse centrale et une surveillance invasive de la pression artérielle sont souhaitables, surtout si des pertes sanguines importantes sont prévisibles.

Anesthésie péridurale

C’est une technique alternative qui nécessite un bloc de haut niveau dont les conséquences doivent faire partie du choix stratégique. L’analgésie postopératoire est alors assurée par le cathéter laissé en place. [42]

Prise en charge postopératoire

Surveillance postopératoire

Elle est classique, incluant le contrôle de l’oxygénation, de l’équilibre hémodynamique et la prévention des nausées et des vomissements.

Nécessité de l’analgésie

L’analgésie est indispensable en raison des interférences neurogènes avec la commande ventilatoire, à l’origine de la dysfonction diaphragmatique.

L’injection peropératoire de bupivacaïne 0,5 % adrénalinée à la dose de 75 à 100 mg (soit 15 à 20 ml) dans la région sousdiaphragmatique et dans la zone opératoire permet de réduire les douleurs.

Cette technique peut être associée au bloc nerveux intercostal (3 ml de bupivacaïne 0,5 % adrénalinée), mais dont le pneumothorax est le principal risque. Ces deux techniques permettent d’obtenir une analgésie d’environ 8 heures.

L’infiltration intrapéritonéale diminue significativement la douleur scapulaire pendant plus de 24 heures.

L’anesthésie locorégionale (rachianesthésie ou péridurale) est peu utilisée, car elle nécessite un bloc de haut niveau, avec risque d’hypotension, et de ce fait une surveillance rapprochée dans une unité spécialisée. Le rapport bénéfice/risque n’est donc pas en faveur de l’utilisation de la péridurale pour les chirurgies mineures de l’arbre biliaire.

Les morphiniques peuvent surtout être utilisés par voie intraveineuse, avec une attention particulière en cas d’insuffisance hépatique. Ils peuvent être également administrés en intrathécal (0,1 mg).

En l’absence de retentissement hépatique, les antiinflammatoires non stéroïdiens peuvent être prescrits, seuls ou en association : le kétoprofène (de 25 à 100 mg toutes les 12 heures) permet ainsi de réduire la quantité de morphiniques de 25 à 50 %, [43] avec parallèlement une diminution des effets secondaires de la morphine (nausées, vomissements, dépression respiratoire, rétention urinaire).

Complications per- et postopératoires

Les réactions aux produits de contraste sont exceptionnelles, mais le risque existe quel que soit le produit de contraste utilisé.

En préopératoire, la cholangiographie intraveineuse est totalement abandonnée ; elle est remplacée par l’échographie et la cholangiopancréatographie sous IRM, dont la valeur diagnostique est superposable à celle de la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, sauf en cas de microlithiase ou de cholangite. [44] Les produits de contraste iodés hydrosolubles sont responsables le plus souvent de réactions mineures ne nécessitant pas de traitement, mais qui peuvent précéder un accident sévère et justifient une vigilance permanente. [45] Ainsi, les effets secondaires observés (5 %) sont minimes ou modérés : céphalées, vomissements, nausées, sensations de brûlure locale, vertiges, goût anormal. En peropératoire, une opacification des voies biliaires est recommandée afin d’en vérifier la perméabilité avant la fermeture. Elle expose donc au risque de réaction anaphylactique comme toute procédure utilisant les produits de contraste.

La pancréatite aiguë est la complication la plus grave des interventions sur les voies biliaires, avec un risque majeur en cas de geste sur le sphincter d’Oddi. [4]

L’ictère postopératoire peut être dû, soit à un obstacle sur les voies biliaires extrahépatiques d’origine chirurgicale (ligature accidentelle de la voie biliaire, sténose post-traumatique ou lithiase résiduelle), soit à une cholestase intrahépatique. La présence d’une lithiase résiduelle doit conduire à la mise en oeuvre rapide d’un traitement complémentaire chirurgical, endoscopique ou par le drain s’il y en a un.

Une plaie sur les voies biliaires ou un lâchage de suture (moignon vésiculaire) sont à évoquer systématiquement devant l’apparition précoce d’une hyperthermie associée à un syndrome péritonéal, témoignant d’un cholépéritoine et d’une péritonite biliaire. Le pronostic est sombre chez les patients âgés ou porteurs de comorbidités. Une réintervention précoce est indispensable.

Les complications respiratoires postopératoires, à type d’atélectasies ou de pneumopathies, ne sont pas exceptionnelles, principalement chez le patient âgé ou porteur de comorbidités.

L’altération de la fonction diaphragmatique est plus faible après laparoscopie qu’en chirurgie conventionnelle. [46]