Infections liées aux dispositifs intravasculaires

Infections liées aux dispositifs intravasculaires

Troisième cause d’infection nosocomiale, les infections liées aux cathéters (ILC) concernent environ 5 % des cathéters veineux centraux (CVC) chez les patients d’oncohématologie, contre 30 % chez les patients positifs au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ; la densité d’incidence est estimée à 0,4 pour 1 000 jourscathéters en oncologie [2]. Toutes populations confondues, les septicémies liées aux cathéters concernent 3 à 7% des CVC.

Épidémiologie. Prévention

Micro-organismes responsables

Au cours des ILC, les cocci à Gram positif prédominent largement sur les bactéries à Gram négatif. Parmi les bactéries à Gram positif,les staphylocoques à coagulase négative (SCN) sont aujourd’hui plusfréquents que S. aureus [86]. Ceci rend compte de l’évolution épidémiologique depuis 15 ans, en réanimation comme chez les malades d’oncohématologie porteurs de cathéters de longue durée.

Une bactériémie due à un germe « d’origine cutanée » (SCN, corynébactérie, Bacillus, Propionibacterium) ou S. aureus est un critère majeur pour attribuer cette bactériémie à une ILC, en l’absence ,d’autre foyer infectieux [77]. Les levures sont l’autre catégorie de micro-organisme fortement évocatrice d’ILC [77]. On retrouve en majorité les Candida albicans et parapsilosis, plus rarement C. tropicalis ou krusei, ou encore, chez l’enfant en nutrition parentérale, Malassezia furfur. Les bactéries à Gram négatif, minoritaires, sont surtout représentées par Pseudomonas sp. et, à un moindre degré, Klebsiella sp. Les mycobactéries atypiques sont à l’origine de tunnellites jusqu’à plusieurs semaines après l’ablation du cathéter.

Morbidité. Mortalité

Parmi les différents micro-organismes en cause, si la gravité des bactériémies à S. aureus n’est pas à démontrer, celle des bactériémies dues aux SCN est également prouvée : la mortalité attribuable aux bactériémies à SCN est estimée à 13 %. La mortalité attribuable aux candidémies pourrait atteindre 38 % [108].

Chez des patients d’oncologie candidémiques, les chiffres de mortalité sont d’autant plus élevés (81 %) que le cathéter est laissé en place.

La mortalité attribuable aux ILC est en général considérée inférieure à celle liée aux autres infections nosocomiales : 10 à 25 % en moyenne à l’hôpital, jusqu’à 28 % en réanimation [103]. Cependant, morbidité et mortalité « liées aux ILC » relèvent autant de la sévérité sous-jacente des patients destinés à développer une ILC, que de la gravité propre, directement attribuable, de ces infections [95].

La morbidité est reflétée par l’allongement de la durée de séjour hospitalier, estimée à 6,5 jours en moyenne pour une bactériémie liée au cathéter. Le coût additionnel est estimé à 10 000 $ environ par épisode bactériémique [103].

Mécanismes de contamination du cathéter

Au cours des cathétérismes prolongés en oncohématologie, le mécanisme prédominant est l’infection du cathéter par voie endoluminale, à partir de la colonisation du pavillon (raccord) ou des infusats, favorisée par les manipulations itératives. La colonisation par voie extraluminale, à partir du site cutané d’insertion du cathéter, prédomine pour les cathétérismes de « courte » durée : c’est le cas en réanimation, où la durée de cathétérisme excède rarement 15 jours. Les infections par voie hématogène, à partir d’un foyer à distance, ne représentent qu’environ 5 % des ILC.

Facteurs de risque. Prévention

Lors des premiers jours de cathétérisme, le risque d’infection est surtout lié à la pose et aux pansements de cathéter, par les germes cutanés présents au site d’insertion. L’absence d’antisepsie soigneuse de la peau lors de l’insertion du CVC est un facteur de risque majeur et démontré d’ILC. À mesure que le temps passe, le risque devient inhérent à l’asepsie lors de la manipulation du CVC, des rampes, solutés... Parmi les antiseptiques, la chlorhexidine alcoolique à 0,25 % aurait une efficacité au moins égale à la polyvidone iodée pour la prévention des ILC en réanimation. Le site jugulaire interne est à risque d’infection supérieur, comparé au site sous-clavier [86] : difficulté à maintenir en place un pansement occlusif et propre, pilosité, proximité des sécrétions oropharyngées. Les voies fémorale et jugulaire interne semblent à risque équivalent.La tunnellisation des cathéters jugulaires internes, souvent utilisée en cancérologie, a démontré son efficacité pour la réduction des ILC en réanimation, pour des cathétérismes de courte durée. En revanche, la tunnellisation des cathéters sous-claviers n’a pas d’intérêt [81]. Les sites implantables, un temps considérés comme associés à un risque moindre d’ILC que les cathéters tunnellisés, n’ont pas prouvé leur supériorité en matière de prévention des infections [2]. La durée de cathétérisme est à l’évidence un facteur de risque d’ILC. On considère actuellement que ce risque est globalement stable et non « exponentiel » au cours du temps. Cette constatation est à la base de l’abandon du changement périodique des cathéters. La composition physicochimique des CVC joue également un rôle dans le risque de survenue d’une ILC : les cathéters en polyuréthane ou en élastomères de silicone, réduisant le risque d’adhérence bactérienne, doivent être préférés aux cathéters en Teflont ou en polychlorure de vinyle (PVC) pour les cathétérismes prolongés. Les cathéters imprégnés d’antiseptiques ou d’antibiotiques ont une efficacité prouvée dans la maîtrise des ILC. En réduisant les phénomènes de thrombose in situ, l’héparinisation pourrait diminuer l’incidence des ILC [80], mais les résultats discordants des études ne permettent pas de proposer cette attitude en routine.

Les techniques de prévention des ILC, qui découlent directement de la connaissance des facteurs de risque, ont fait l’objet de recommandations par le Center for Diseases Control (CDC) d’Atlanta [69].

Diagnostic

Les signes cliniques d’ILC sont peu sensibles et rarement spécifiques. Traditionnellement, seule la mise en évidence de bactéries en nombre significatif sur l’extrémité distale du cathéter permet, après son retrait et en présence de signes infectieux, d’affirmer l’ILC. Des critères fiables, simples et reproductibles, sur cathéter retiré, doivent permettre de différencier l’infection de la simple colonisation ou contamination bactérienne (tableau IV).

Considérant la proportion de retraits inutiles de cathéters, 80 % des cathéters retirés pour suspicion d’ILC étant en définitive indemnes, l’idéal serait de porter le diagnostic d’ILC cathéter en place, grâce à des techniques alliant une sensibilité proche de 100 % et une forte spécificité. Le prérequis minimum consiste à pouvoir au moins éliminer l’ILC par un examen simple, c’est-à-dire de disposer d’une technique ayant une valeur prédictive négative proche de 100 %.

Diagnostic clinique d’ILC

Parmi les infections locales, on distingue les infections superficielles et profondes.

Les infections superficielles sont limitées à un aspect inflammatoire ou purulent de l’orifice d’entrée du cathéter. Excepté s’il existe un écoulement purulent au point d’insertion, des signes inflammatoires locaux ne suffisent pas à prédire l’ILC, mais doivent inciter à pousser les investigations bactériologiques (cf infra). Des soins locaux sont alors le plus souvent suffisants et permettent d’éviter l’ablation du cathéter, sauf en l’absence d’amélioration dans les 48 heures.Les infections profondes associent des signes de « tunnellite », définie par une inflammation du trajet sous-cutané du cathéter sur 2 cm ou plus, voire de cellulite ; cette inflammation profonde, infiltrée et douloureuse, a une très grande valeur diagnostique, en particulier chez l’aplasique où l’écoulement purulent manque souvent. Le retrait du cathéter et un traitement par voie générale s’imposent alors. Un site implantable rouge et douloureux est hautement suspect d’infection.

En l’absence de signes locaux, l’ILC est suspectée devant un syndrome infectieux ou la positivité d’hémocultures.

Dans ce dernier cas, l’isolement de SCN,

S. aureus ou Candida sp. ont, en l’absence d’autre foyer infectieux, valeur d’orientation vers la responsabilité du cathéter [77]. De même, la disparition des signes cliniques de sepsis dans les 12 à 48 heures suivant le retrait du CVC [77] ou, à l’opposé, un sepsis brutal lors du branchement de la perfusion(fièvre, frissons, hypotension), sont des arguments forts pour la responsabilité du cathéter.

Diagnostic d’ILC, cathéter enlevé

La culture qualitative de l’extrémité du cathéter, par immersion en bouillon liquide, ne distinguant pas entre infection, colonisation et contamination, n’a aucune spécificité et doit être abandonnée [93].

La culture semi-quantitative, proposée par Maki en 1977, consiste à rouler la surface externe du cathéter sur un milieu de culture solide, puis à compter les colonies après 24 à 48 heures de culture. Le seuil de positivité est fixé à 15 UFC. Cette technique présente des limites importantes :

– n’explorant que la face externe du cathéter, elle ignore les infections endoluminales ;

– si la sensibilité est proche de 100 %, la spécificité est plus faible, comprise entre 20 et 50 % ; bien que simple, cette technique n’est donc pas suffisante pour établir le diagnostic d’ILC de façon incontestable [93].

La technique de culture quantitative décrite en 1987 permet de pallier ces insuffisances. Les 5 à 6 derniers centimètres du cathéter sont « trempés » dans 1 mL de sérum physiologique, l’ensemble est agité au vortex, 0,1 mL de la solution obtenue étant ensuite ensemencé en milieu solide. Le seuil de positivité est fixé à 103 UFC/mL. Le « vortexage » permet de tenir compte des bactéries adhérant à la fois à la surface externe et la surface interne du cathéter ; en outre, si la sensibilité de la culture quantitative (97 %) est comparable à celle obtenue par Maki, sa spécificité (88 %) est en revanche bien supérieure. La simplicité de la méthode la rend largement accessible en routine. La technique de culture quantitative du cathéter par sonication est d’un intérêt équivalent [93].

L’examen direct du cathéter, bien que théoriquement séduisant, nécessite un travail long et méticuleux et n’a actuellement pas de place en routine.

En conclusion, les techniques qualitative et semi-quantitative, en raison de leur manque de spécificité, ne doivent plus être utilisées.

Les méthodes de culture quantitative ont clairement le meilleurrapport « qualité » (sensibilité et spécificité)/« prix » (rapidité, coût) [93].

Diagnostic d’ILC, cathéter en place

Lorsqu’une ILC est suspectée, la présence d’un choc septique ou de signes locaux d’infection profonde impose le retrait immédiat du cathéter. En dehors de ces situations cliniques, le principal souci du clinicien doit être d’éliminer le diagnostic d’ILC cathéter en place, et faire ainsi l’économie d’un changement inutile de CVC [5].La culture du point d’insertion cutané reflète la voie d’inoculation extraluminale. La sensibilité et la valeur prédictive négative d’une culture quantitative ou semi-quantitative sont proches de 100 %. En cas de suspicion d’ILC, la négativité de la culture du point d’insertion cutané permet pratiquement d’éliminer l’ILC, en particulier pour des cathétérismes de courte durée. En revanche, la surveillance systématique du point d’insertion cutané n’a pas d’indication en routine, en dehors de toute suspicion clinique d’ILC.

La culture du pavillon (raccord ou ambase) du cathéter reflète le mécanisme endoluminal d’infection de cathéter, qui prédomine pour les cathétérismes prolongés. La combinaison des prélèvements cutanés et du raccord semble offrir une forte valeur prédictive négative pour le diagnostic d’ILC. La culture du pavillon du cathéter pourrait être complémentaire du prélèvement cutané au cours des cathétérismes prolongés, comme c’est le cas en oncohématologie.

Les hémocultures quantitatives (HcQ) sur cathéter ont une spécificité et une valeur prédictive positive élevées, et sont donc surtout utiles lorsqu’il s’agit d’affirmer, plutôt que d’éliminer, l’ILC cathéter en place. Deux méthodes sont principalement utilisées : les cultures sur gélose, et la centrifugation-lyse sur tubes Isolatort (DuPont). Le principe des HcQ sur cathéter est basé sur l’hypothèse suivante : lorsqu’une septicémie est liée à une ILC, le nombre de microorganismes recueillis par hémoculture centrale, prélevée au cathéter, est élevé, du fait d’un effet de purge de la partie interne du CVC contenant un fort inoculum bactérien. Pour des seuils variant de 15 à 1 000 UFC/mL, la spécificité des HcQ sur cathéter est proche de 100 %, pour une sensibilité beaucoup plus faible : 20 % dans une population de malades de cancérologie.

Les HcQ simultanées sur cathéter et en périphérie trouvent une place idéale en oncohématologie. Un rapport des comptes bactériens supérieur à 4 : 1, voire à 10 : 1, entre hémoculture sur CVC et hémoculture périphérique, est hautement prédictif et spécifique de bactériémie liée au cathéter, manquant cependant de sensibilité. Ce rapport dépasse en fait le plus souvent 50, voire 100, en cas d’ILC prouvée. Cette approche, longtemps apparue lourde et difficilement réalisable en routine, peut être simplifiée grâce à l’utilisation de tubes Isolatort pédiatriques : la spécificité reste de 100 %, alors que la sensibilité devient très acceptable, proche de 80 %. Parmi les techniques de diagnostic « cathéter en place », les HcQ couplées offrent le meilleur compromis sensibilité/spécificité [93].

La mesure du délai différentiel de positivité des Hc qualitatives couplées, rendue possible par la généralisation d’appareils détectant, de façon automatique et continue, le délai de positivation des Hc, apparaît plus simple et moins onéreuse que les HcQ. Le délai de positivation d’une hémoculture étant inversement proportionnel au nombre de germes initialement présents dans le flacon d’Hc (inoculum), le délai de positivation des Hc peut remplacer le comptage des colonies. La linéarité de la relation entre l’inoculum etle délai de positivation de l’Hc a été établie in vitro : par exemple, une augmentation d’un log10 de la concentration de départ correspond à un raccourcissement du temps de positivation de 140 minutes en moyenne pour S. aureus, 85 minutes pour Escherichia coli, et 285 minutes pour C. albicans. L’intérêt de la mesure du délai différentiel de positivation des Hc standard prélevées simultanément sur cathéter et en périphérie a été validé chez des malades d’oncohématologie [8] : une différence de temps de pousse entre les deux hémocultures d’au moins 2 heures en faveur de l’hémoculture prélevée sur cathéter est hautement prédictive de bactériémie liée au cathéter (spécificité et sensibilité sont supérieures à 90 %).

Cette méthode devrait donc désormais remplacer avantageusement les HcQ.

Remplacement du cathéter sur guide

Le remplacement du cathéter suspect sur guide métallique constitue une démarche essentiellement diagnostique [19]. La culture quantitative du premier cathéter permet de poser ou au contraire d’éliminer le diagnostic d’ILC, le second cathéter étant retiré, et le site changé, si la culture du premier est positive. L’échange du cathéter sur guide en cas de suspicion d’ILC permet d’économiser le capital veineux. Cependant, cette approche, impossible pour les sites implantables, est également souvent difficilement applicable pour les cathéters tunnellisés en oncohématologie.

Stratégie globale face à une suspicion d’ILC

Une démarche diagnostique standardisée doit être menée lorsqu’un cathéter est suspect d’infection (fig 1). En résumé, l’existence d’un sepsis grave sans autre foyer infectieux évident, ou de signes locaux francs, comme une tunnellite ou une cellulite, impose le retrait du cathéter (cf infra).

En dehors de ces cas graves, deux attitudes conservatrices peuvent être proposées :

– changement du cathéter sur guide et retrait du second cathéter si le premier est colonisé/infecté, associé ou non à une antibiothérapie, selon le germe en cause (cf infra) ;

– réalisation d’un couple d’hémocultures (qualitatives avec mesure du délai différentiel de positivité), éventuellement associé à un écouvillonnage au point d’entrée et au niveau du pavillon du cathéter s’il s’agit d’un cathéter à émergence cutanée ; ces deux techniques associent fortes valeurs prédictives positive (hémocultures couplées) et négative (écouvillonnages) ; en cas de doute persistant, on peut recourir au changement sur guide, voire à un retrait pur et simple du cathéter ; pour les cathéters de longue durée tunnellisés, ou pour les sites implantables, l’écouvillonnage au site d’entrée cutanée n’a pas d’objet ; seule la réalisation d’hémocultures couplées est possible ; un prélèvement prudent au niveau du pavillon du cathéter, dans des conditions d’asepsie rigoureuses, pourrait être utile dans ce contexte.À l’issue de cette démarche, la décision de retirer ou non le cathéter dépend principalement du type de micro-organisme incriminé (cf infra).

Prise en charge thérapeutique

La prise en charge thérapeutique d’une ILC est en définitive assez simple lorsque la démarche diagnostique a été menée de façon rationnelle. La principale question à résoudre est alors : faut-il retirer ou non le cathéter ? Le problème de l’antibiothérapie est « annexe ».

Retrait obligatoire du cathéter

L’existence d’un choc infectieux, sans autre cause évidente que le cathéter, impose le retrait immédiat du cathéter, ou pour le moins son changement sur guide, et la mise en route d’une antibiothérapie probabiliste.

Le diagnostic définitif d’ILC est obtenu par la culture du cathéter.Le retrait est également obligatoire en cas d’infection locale profonde (tunnellite, cellulite).

Classiquement, l’ablation du cathéter s’impose si l’ILC est liée à l’un des germes suivants : S. aureus, Pseudomonas sp., Candida sp. ou Bacillus sp. Pour tous ces germes, le traitement cathéter en place expose à un risque d’échec et de mortalité accru. Il en estprobablement de même pour les entérobactéries multirésistantes, Stenotrophomonas sp. ou Acinetobacter sp., ainsi que pour les infections plurimicrobiennes ou à mycobactéries. Le retrait du cathéter est le geste curateur par excellence ; néanmoins, pour les germes cités ci-dessus, une antibiothérapie adaptée de 7 à 14, voire 20 jours, est nécessaire, notamment en cas de septicémie.

S’il s’agit d’un SCN, voire d’une entérobactérie ou d’un entérocoque, l’antibiothérapie après retrait du cathéter n’est pas indispensable, ou doit rester courte (environ 5 jours) [111].

Traitement cathéter en place

Le traitement d’une ILC sans retirer le cathéter n’est possible qu’en dehors des situations citées au paragraphe précédent. On peut alors opter pour un traitement par voie systémique, de préférence sans utiliser le CVC, pour une durée minimale de 15 jours après l’apyrexie. Le traitement cathéter en place d’une ILC à SCN expose cependant à un risque plus élevé de récidive.

Surtout, le choix d’une stratégie conservatrice ne peut être qu’exceptionnelle en cas d’ILC due à S. aureus ou Pseudomonas sp., et discutée au cas par cas. Dans un tel cas, l’antibiothérapie devra être prolongée, plus de 4 à 6 semaines, en raison du risque élevé et prolongé de métastase septique, en particulier à S. aureus.

Quel que soit le germe en cause, cette attitude conservatrice doit être rediscutée quotidiennement, et le cathéter retiré sans délai en cas de signes infectieux persistants et/ou d’hémocultures toujours positives après le troisième jour d’une antibiothérapie adaptée.

La technique du verrou antibiotique, proposée pour les CVC de nutrition parentérale [58], consiste à mettre la lumière du CVC en contact avec une dose très élevée d’antibiotique, permettant d’atteindre une concentration locale supérieure à 100 fois la concentration minimale inhibitrice (CMI) du germe incriminé : les antibiotiques utilisés sont l’amikacine (2 mg dilués dans 2 mL de sérum physiologique), la vancomycine (2 mg dans 2 mL), ou la teicoplanine (4 mg dans 2 mL) : les 2 mL injectés doivent être laissés en place 24 heures/24 (ou 12 heures/24 en fonction des nécessités de perfusion nocturne), le verrou est changé une fois par jour, pour une durée totale de 14 jours (soit 14 injections quotidiennes d’antibiotiques). Si le malade reste fébrile (ou si les hémocultures restent positives) au-delà de j3-j5, le CVC doit être retiré. L’efficacité du verrou antibiotique est moins bien établie pour les cathétersd’oncohématologie, elle ne l’est pas du tout pour les sites implantables ! En tout état de cause, cette technique ne doit pas conduire à des maintiens abusifs de cathéters en place chez un patient porteur d’un état infectieux non contrôlé.

Antibiothérapie

Lorsqu’une ILC est suspectée, une antibiothérapie empirique, avant les résultats des hémocultures, des prélèvements cutanés et/ou de la culture du CVC, ne s’impose qu’en cas de syndrome infectieux grave ou chez le malade sévèrement ID. Elle doit alors comporter de la vancomycine, du fait de la fréquence des ILC dues aux SCN, résistants à la méticilline dans plus de 50 % des cas, ou à S. aureus (35 % de résistance à la méticilline), une bêtalactamine active sur les bactéries à Gram négatif (plus rares, mais plus graves), et un aminoside en cas de choc infectieux ou d’aplasie (gentamicine plutôt qu’amikacine). Un antifongique doit être discuté chez un patient colonisé à levures ou « à haut risque ». L’antibiothérapie doit ensuite toujours être réadaptée aux résultats bactériologiques, voire être interrompue rapidement selon le cas, comme par exemple lors d’une infection à SCN, cathéter retiré [111]. Chez les malades aplasiques, le traitement anti-infectieux doit être poursuivi 4 à 7 jours après la sortie d’aplasie, voire davantage en cas d’infection fongiqueLorsque le syndrome infectieux persiste au-delà de 48 à 72 heures en dépit d’un traitement efficace, en particulier malgré le retrait du cathéter, et/ou si les hémocultures restent positives, il faudra rechercher un foyer infectieux intravasculaire, résiduel ou « métastatique » : thrombophlébite suppurée (échodoppler veineux), greffe valvulaire endocardique (échographie cardiaque), ou foyer infectieux à distance, en particulier pulmonaire ou ostéoarticulaire, à S. aureus. Une thrombophlébite suppurée superficielle peut nécessiter, en plus d’une antibiothérapie, l’excision de la veine,notamment si S. aureus ou Candida sp. sont impliqués. Une thrombophlébite profonde justifie en outre un traitement anticoagulant, la ligature étant rarement nécessaire.