Notions de physiologie et d'exploration de l'hémostase

Notions de physiologie et d'exploration de l'hémostase

Gabriel Lévy : Attaché-consultant des Hôpitaux

Département d'anesthésie-réanimation (Pr François), centre hospitalier universitaire de La Timone, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 5 France

Résumé

Ces notions ont pour but d'introduire les articles qui traitement des troubles de l'hémostase en chirurgie et en obstétrique.

Elles ne peuvent décrire dans le détail les réactions nombreuses et complexes qui permettent la réalisation de l'hémostase. C'est pourquoi l'exposé de l'enchaînement et de la finalité des réactions est privilégié dans le texte. Le lecteur trouvera, cependant, dans les figures et les tableaux, les éléments les plus importants de la physiologie et de l'exploration de l'hémostase.

PHYSIOLOGIE

L'hémostase est définie par l'ensemble des mécanismes qui permettent : le maintien de la circulation dans les vaisseaux ; l'arrêt d'un saignement, lorsque celui-ci survient au niveau d'un vaisseau de petit calibre ; la recanalisation éventuelle d'un vaisseau thrombosé.

Cette hémostase est obtenue dans les conditions physiologiques par le respect de deux impératifs : l'intégrité des parois vasculaires et la fluidité du sang circulant. Mais, contenant ou contenu peuvent être l'objet d'altérations et l'organisme met alors en jeu des facteurs correcteurs afin de préserver l'hémostase. En cas de brèche vasculaire, l'organisme tente de la colmater ; en présence d ;un caillot de fibrine, il tente de le lyser. L'hémostase fait donc appel à des fonctions de coagulation et de lyse. Ces fonctions ne sont pas indépendantes, mais au contraire intriquées. Elles sont exercées grâce à des facteurs plasmatiques, cellulaires et endothéliaux qui ont la particularité de disposer d'une ou de plusieurs activités pro- ou anticoagulante, pro- ou antifibrinolytique.

Hémostase primaire

Elle a pour but d'obtenir rapidement l'obturation de la brèche vasculaire, grâce à la diminution de la section du vaisseau et la formation d'un thrombus plaquettaire. La réduction du calibre des petits vaisseaux est due à une vasoconstriction réflexe puis hormonale qui est de courte durée, mais ce processus n'intervient pas pour les vaisseaux de gros calibre. La phase la plus importante est la constitution d'un caillot plaquettaire à la suite de l'adhésion des plaquettes, par l'intermédiaire du facteur von Willebrand (vWF), au sous-endothélium mis à nu, puis de l'agrégation des plaquettes entre elles (fig. 1).

Coagulation plasmatique

La formation du caillot de fibrine est obtenue au terme de mécanismes complexes qui font intervenir des activateurs  et des inhibiteurs . Les deux notions les plus actuelles sont l'interdépendance des voies d'activation dites extrinsèque et intrinsèque, et l'importance du rôle des inhibiteurs pour le bon équilibre de l'hémostase. Le schéma des voies d'activation, tel qu'il est exposé sur la figure 2, permet de comprendre les principes des tests de laboratoire qui explorent la coagulation plasmatique in vitro. Cependant, in vivo, les mécanismes physiologiques sont différents du fait de voies de connexion et de l'importance du facteur tissulaire dans le déclenchement du processus. Celui-ci est généré par des cellules sous-endothéliales et des monocytes stimulés, mais également par des cellules musculaires (adipocytes, fibroblastes) lorsqu'elles viennent au contact du sang en cas de brèche vasculaire. Ainsi sont expliquées l'absence ou la rareté des hémorragies malgré certains déficits (facteur XII, facteur XI). D'autre part, les déficits en inhibiteurs de la coagulation (antithrombine, protéine S, protéine C) ont un rôle considérable dans la genèse de la thrombose car ils prolongent l'action de la thrombine. En définitive, si la formation d'un caillot plaquettaire assure une hémostase de première urgence (hémostase primaire), il faut mobiliser des réserves (activation de facteurs de la coagulation) pour obtenir, grâce à un caillot fibrinocruorique, une hémostase de bonne qualité. Ces phénomènes sont localisés à la lésion, car le support des activations successives est assuré par les phospholipides plaquettaires et tissulaires, et le contingent de facteur tissulaire est entretenu par les monocytes qui participent à la réaction inflammatoire locale. L'extension du processus est limitée par le système des inhibiteurs de la thrombine. Enfin, une fois sa mission accomplie, le caillot est éliminé par la fibrinolyse.

Fibrinolyse

Elle est localisée au thrombus. Ainsi, les activateurs du plasminogène sont concentrés dans le caillot et produits au contact du caillot par l'endothélium.

L'agent protéolytique est la plasmine, présente dans le sang sous forme inactivée, le plasminogène. Des activateurs assurent sa transformation (fig. 3).Les activateurs directs sont présents dans la plupart des tissus (poumons, placenta, ovaire, utérus), dans les cellules endothéliales du système veineux (tPA : " tissue plasminogen activator ") et dans les tubules rénaux (urokinase). Les activateurs indirects plasmatiques nécessitent leur propre activation. Il existe aussi des activateurs non physiologiques utilisés en thérapeutique (streptokinase).Des inhibiteurs naturels (PAI : " plasminogen activator inhibitor ", inhibiteur de la plasmine ou α2- antiplasmine, α2-macroglobuline) empêchent à l'état normal l'apparition de plasmine circulante. l'inverse, la plasmine active contenue dans le caillot est à l'abri des antiplasmines, ce qui permet une thrombolyse localisée. La lyse du fibrinogène et de la fibrine a pour résultat la production de leurs fragments (anciennement dénommés : produits de dégradation).