Paludisme grave

Paludisme grave

Résumé. – Les formes potentiellement mortelles de paludisme à Plasmodium (P.) falciparum sont définies par les critères de paludisme grave de l’Organisation mondiale de la santé.

En France métropolitaine, le paludisme d’importation à P. falciparum qui survient chez des sujets non immuns est souvent grave. Saphysiopathologie fait intervenir deux types de phénomènes :

phénomènes mécaniques spécifiques liés au développement intraérythrocytaire du parasite, phénomènes inflammatoires aspécifiques. Cliniquement, le paludisme grave réalise le plus souvent un syndrome de dysfonction multiviscérale, rarement, à part chez l’enfant, un coma fébrile. Le diagnostic biologique de certitude repose sur l’examen au microscope optique d’une goutte épaisse et/ou d’un frottis sanguin. La quinine demeure l’antipaludique de référence. Sanposologie s’exprime en quinine-base si elle est utilisée seule ou en alcaloïde-base si elle est utilisée en association avec d’autres alcaloïdes actifs. Elle doit être administrée par voie intraveineuse, après une dose de charge de 17 mg/kg en 4 heures, à la posologie de 24 mg/kg/24 h, jusqu’à la disparition du parasite dans le sang. L’exsanguinotransfusion, les corticoïdes, l’héparine, l’antibiothérapie systématique n’ont pas d’indication. Le traitement symptomatique qui nécessite la mise en oeuvre de techniques de réanimation doit être réalisé en unité de soins intensifs. Les complications après le début du traitement sont dominées par l’oedème pulmonaire, l’aggravation des troubles de la conscience et l’hypoglycémie. Les complications infectieuses nosocomiales sont fréquentes en raison de l’immunodépression palustre.

Mots-clés : Plasmodium falciparum, paludisme grave, neuropaludisme, syndrome de dysfonction multiviscérale, quinine.

Introduction

Le paludisme est une érythropathie provoquée par le développement dans les hématies d’un hématozoaire du genre Plasmodium transmis par un moustique, l’anophèle femelle. Près de 2 milliards d’individus, soit 34 % de la population du globe, vivent en zone d’endémie palustre et selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), 100 millions de personnes dans le monde sont impaludées [95].

Parmi les quatre espèces de plasmodies responsables du paludisme humain, trois sont spécifiquement humaines (P. falciparum, vivax, ovale), une est commune à l’homme et aux grands singes africains (P. malariae), mais seul P. falciparum est responsable de formes graves potentiellement mortelles.

Ces formes graves représentent 10 % des cas de paludisme à P. falciparum. Elles seraient responsables, bien qu’aucune véritable étude statistique n’ait été réalisée, du décès de plus de 1 million de personnes par an, essentiellement des enfants africains vivant en zone subsaharienne [29, 50]. Mais aujourd’hui, en raison essentiellement du développement du tourisme de masse, le paludisme ne concerne plus uniquement les sujets vivant en zone d’endémie [3]. Ainsi, en France métropolitaine, plus de 4 000 cas de paludisme d’importation à P. falciparum sont recensés chaque année avec une vingtaine de décès [63].

Épidémiologie

Dans le cycle biologique de Plasmodium, l’anophèle, hôte définitif, est le siège exclusif du cycle sexué ou sporogonique. L’homme est un hôte intermédiaire chez lequel se produit la multiplication asexuée ou schizogonique du parasite. La transmission du parasite des glandes salivaires de l’anophèle femelle infestée à l’homme a lieu au cours de la piqûre, le passage secondaire vers l’anophèle se faisant lors du repas sanguin .

PARTICULARITÉS DU CYCLE DE PLASMODIUM FALCIPARUM

Les particularités du cycle de P. falciparum expliquent en partie l’originalité et la gravité du paludisme à P. falciparum.

Le cycle hépatocytaire dure de 7 à 15 jours et se caractérise par l’absence d’hypnozoïtes ou forme dormante de trophozoïte, responsables des accès palustres à distance par reviviscence schizogonique.

La durée du cycle érythrocytaire est de 48 heures. Les hématies sont parasitées quel que soit leur âge avec des parasitémies très importantes pouvant intéresser jusqu’à 40 à 50 % des hématies. La schizogonie érythrocytaire s’effectue de façon quasi exclusive dans les capillaires viscéraux, cérébraux en particulier, où les hématies parasitées sont séquestrées par l’intermédiaire de protubérances de la paroi érythrocytaire ou knobs.

Habituellement, la longévité du parasite ne dépasse pas 2 mois, mais peut atteindre 6 mois ou même 1 an.

PALUDISME À PLASMODIUM FALCIPARUM DANS LE MONDE

C’est en Afrique noire que le paludisme est le plus répandu puisque 90 % des cas dans le monde surviennent en Afrique. Le développement du cycle chez le moustique qui exige une température supérieure à 18 °C et un degré hygrométrique élevé explique que le paludisme à P. falciparum soit le paludisme le plus répandu en Afrique intertropicale où il sévit à l’état endémique. En zone subtropicale ou tempérée chaude, en particulier en zone sahélienne [81], le paludisme à P. falciparum est souvent saisonnier, survenant après la saison des pluies pendant 3 à 4 mois. En Afrique noire, le risque d’accès palustre chez des sujets non immuns n’ayant pas pris de chimioprophylaxie est de 1 à 2% par mois d’exposition [3] ; il est plus élevé en Afrique de l’Ouest (2,4 %) qu’en Afrique de l’Est (1,5 %).

Dans les autres régions d’endémie palustre, Asie et Amérique latine, les risques de transmission sont beaucoup plus faibles. Ainsi, en Asie, en dehors de l’Inde, il n’y a plus de transmission dans la plupart des villes [3].

De plus, dans ces régions, sévit essentiellement P. vivax, jamais responsable de formes graves. Cependant, le risque de forme grave n’est pas absent de ces régions ; ainsi, dans la région des Guyanes (Guyana, Surinam et Guyane française), le nombre de cas a augmenté d’année en année entre 1983 (5 100 cas) et 1988 (41 000 cas), le genre P. falciparum étant retrouvé à l’état endémique en Guyane française [34].

Les pays endémiques sont classés en trois groupes en fonction du niveau de résistance à la chloroquine :

– groupe 1 : pas de chloroquinorésistance ;

– groupe 2 : chloroquinorésistance présente ;

– groupe 3 : niveau élevé de chloroquinorésistance ou multirésistance.

En dehors de son intérêt épidémiologique, cette classification est importante à considérer au plan thérapeutique, la chloroquinorésistance étant souvent associée à une diminution desensibilité à la quinine.