Période peropératoire

Période peropératoire

Les progrès conjugués de l’anesthésie et de la chirurgie ont permis à cette dernière de passer d’une chirurgie de dérivation dans un premier temps, suivi dans un deuxième temps d’une chirurgie de correction, à une chirurgie correctrice dès la période néonatale. La seule particularité en chirurgie urologique est la nécessité d’une mesure précise des pertes urinaires peropératoires. Si la chirurgie en période néonatale a pour objectif de retirer un obstacle sur un système en rétention, il y a un risque de survenue rapide peropératoire d’un syndrome de levée d’obstacle, qui peut passer inaperçu jusqu’au moment du retentissement hémodynamique.

CHIRURGIE À CIEL OUVERT

Chirurgie du haut appareil

Position

La lombotomie est la position la plus fréquente pour l’abord du rein et de la jonction pyélo-urétérale. Pour une lombotomie, l’enfant est placé en décubitus latéral, oblique en arrière avec la jambe inférieure fléchie. Deux billots sont nécessaires pour obtenir cette position. Un billot est placé sous le côté pour augmenter la distance costoiliaque, et le deuxième billot est placé dans le dos de l’enfant pour maintenir la position oblique en arrière, sans bascule trop importante sur le dos. Le bras supérieur doit être maintenu en position fléchie pour éviter les tractions sur l’épaule, ce bras peut éventuellement être suspendu sans étirement au-dessus de la face.

Une flexion importante du tronc entraîne une réduction de la compliance de 30 % à 40 %, associée à une baisse du volume courant de 20 % malgré une augmentation du pic de pression. Ces modifications de la ventilation doivent être identifiées, pour éviter la survenue d’une hypoventilation alvéolaire [73].

Certaines équipes abordent la jonction pyélo-urétérale par une voie postérieure oblique en bas et en avant, parallèle à la douzième côte.

L’installation requiert une attention particulière. L’enfant étant mobilisé après l’intubation et la mise en place des voies veineuses, il est indispensable de vérifier leurs bonnes positions et leurs bons fonctionnements après le changement de position. Chez des enfants ayant une ventilation préopératoire normale, une sonde endotrachéale en bonne place et une flexion du tronc modérée, la position de lombotomie, qu’elle soit latérale ou postérieure, est bien tolérée.

Type de chirurgie

La lombotomie permet la chirurgie d’exérèse totale ou partielle, et concerne aussi l’abord de la jonction pyélocalicielle et du bassinet. Cette voie d’abord est utilisée dans le syndrome de rétention pyélocalicielle, qu’il s’agisse d’une anomalie de la jonction pyélocalicielle, d’une artère polaire compressive ou encore, pour l’extraction de calculs coralliformes du bassinet.

La néphrectomie totale est souvent associée, dans le même temps, à une urétérectomie extravésicale, qui impose une deuxième voie d’abord, abdominale basse.

La néphrectomie polaire est associée à une urétérectomie du pôle détruit. Parfois, dans le même temps opératoire, cette urétéronéphrectomie polaire est associée à une urétéronéocystostomie de l’uretère du pôle conservé, ce qui allonge la durée de la chirurgie. Dans ce cas, le changement de position est indispensable. L’enfant est dans un deuxième temps, au cours de la même anesthésie, placé en décubitus dorsal comme pour une réimplantation urétérale isolée.

Par lombotomie, sont aussi abordées les malrotations rénales responsables d’une rétention pyélocalicielle consécutive à l’anomalie anatomique.

Risques inhérents à ce type de chirurgie

· Risque hémodynamique

Ces interventions ont en commun des manipulations du rein, soit pour aborder le pédicule vasculaire, soit pour aborder la jonction pyélo-urétérale.

En raison des tractions exercées sur le pédicule vasculaire, ces manipulations peuvent avoir des conséquences hémodynamiques et imposent une surveillance très rapprochée de la tension artérielle. Le risque hémorragique est exceptionnel pour la chirurgie de la rétention pyélocalicielle, car même en cas d’anomalie anatomique, il s’agit d’une chirurgie urétérale et non d’une chirurgie vasculaire.

Dans le cas d’une exérèse totale ou partielle du rein, il existe un risque hémorragique. En dehors de la chirurgie carcinologique, qui n’entre pas dans le cadre de ce texte, le risque hémorragique est plus important pour des néphrectomies partielles que pour des néphrectomies totales, en particulier si ces néphrectomies totales concernent des petits reins hypoplasiques.

· Risque ventilatoire

La chirurgie du haut appareil rénal est faite à proximité du cul-desac pleural et, devant une modification des paramètres ventilatoires, inexpliquée par la profondeur de l’anesthésie, il faut rechercher une éventuelle brèche pleurale et un pneumothorax, même si cette complication n’est que très rarement rapportée.

· Risque digestif

Cette chirurgie est extrapéritonéale et n’entraîne que peu de conséquences sur le transit. Toute anomalie du transit en postopératoire (vomissements, refus d’alimentation) doit faire évoquer une fuite urinaire dans le rétropéritoine. Cet épanchement est plus facile à identifier si les agents anesthésiques, ou si ceux utilisés pour l’analgésie postopératoire ne sont pas responsables de nausées ou de vomissements.

Anesthésie

L’anesthésie doit procurer une analgésie intense, un bloc moteur profond nécessité par la voie d’abord traversant des groupes musculaires puissants, une protection neurovégétative, un réveil de qualité, associé à une analgésie dénuée d’effets secondaires.

À ces impératifs, s’ajoute une durée d’anesthésie qui doit pouvoir être adaptée aux difficultés chirurgicales rencontrées. L’anesthésie générale classique, associant une narcose avec des halogénés ou des hypnotiques intraveineux, une analgésie avec des morphiniques et un relâchement musculaire avec des curares, est réalisable quel que soit l’âge de l’enfant, mais présente des effets secondaires connus, tant peropératoires que postopératoires, qui font discuter pour chaque enfant le choix d’une anesthésie locorégionale. Dès 1987 [62], les avantages d’une péridurale continue, uniquement aux anesthésiques locaux dans la chirurgie majeure de l’enfant ont été mis en évidence. Les données récentes, avec la dernière génération de morphiniques et d’halogénés, montrent encore la supériorité de l’anesthésie locorégionale sur l’anesthésie générale, tant en peropératoire qu’en postopératoire [6, 68].

Anesthésie péridurale lombaire avec cathéter en L2/L3

- bupivacaïne 0,375 %adrénalinée : 0,75 mL/kg

- clonidine : 1,5 μg/kg

ou :

-mépivacaïne 2 % : 0,75 mL/kg

- clonidine : 1,5 μg/kg

Deux techniques d’anesthésie locorégionale sont utilisables : la péridurale et le bloc paravertébral [54]. Pour la péridurale, le niveau de ponction L2/L3 permet une analgésie atteignant T7. Ce niveau est suffisant pour la chirurgie rénale, et les quantités d’anesthésiques locaux nécessaires sont inférieures aux doses toxiques. Un cathéter est inséré par cette voie pour les réinjections peropératoires et pour l’analgésie postopératoire. Le choix des agents en peropératoire doit permettre un bloc moteur intense pour faciliter l’abord chirurgical.

Chez les enfants de moins de 12 ans, trois anesthésiques locaux sont utilisables : la lidocaïne, la mépivacaïne, la bupivacaïne. Chez les plus âgés, la ropivacaïne peut être utilisée. Dans le cas d’un abord postérieur, le point de pénétration du cathéter péridural est très proche de l’incision, et pour cet abord paravertébral on peut préférerun cathéter péridural inséré par la voie de Taylor (L5/S1) [7].

La mise en place d’un cathéter par voie paravertébrale thoracique [54] est une technique de bloc périphérique récente chez l’enfant. Cette voie d’abord diffère d’une péridurale ou d’un bloc plexique lombaire. Les racines nerveuses concernées appartiennent à l’étage thoracique et sont bloquées dans l’espace paravertébral à ce niveau.

L’efficacité peropératoire de ce bloc paravertébral est comparable à celle d’une péridurale avec des anesthésiques locaux, et l’analgésie postopératoire semble de meilleure qualité.

· Apports hydroélectolytiques

La chirurgie du bassinet est pratiquée chez l’enfant par la majorité des équipes, sans sonde de dérivation des urines, en particulier chez le petit nourrisson. Il existe un risque de fistule urinaire rétropéritonéale, qui se manifeste précocement par des troubles du transit, un refus de l’alimentation, une distension aérique de l’abdomen. Pour diminuer ce risque, il est important que les apports hydriques n’excèdent pas les besoins tant en per- qu’en postopératoire. En cas de doute sur l’origine des troubles du transit en postopératoire, l’échographie est un apport intéressant.

Particularités de la chirurgie du haut appareil

- lombotomie

- risque hémodynamique et ventilatoire

- nécessité d’un bloc moteur

Chirurgie du bas appareil à l’exclusion de l’urètre

Position

La chirurgie du bas appareil est faite par une voie d’abord horizontale dans le pli abdominal inférieur, suivie d’une incision de la ligne blanche jusqu’à l’ombilic (incision de Pfannenstiel). L’enfant est placé en décubitus dorsal, un billot au niveau du bassin pour entraîner une bascule du petit bassin et placer la vessie dans une position plus superficielle. Les jambes sont en flexion et abduction.

Pendant la chirurgie dans cette position, il faut être très vigilant pour éviter les appuis du chirurgien ou des aides sur les cuisses de l’enfant. L’extension forcée de la hanche entraîne des douleurs postopératoires.

Type de chirurgie

Le reflux vésico-urétéral est un signe et non une pathologie. Ce signe coexiste avec des pathologies très diverses qui regroupent des anomalies de la jonction urétérovésicale, du bas uretère, du trigone et de l’urètre. Le reflux vésico-urétéral peut aussi être associé à des syndromes complexes tels que l’exstrophie de vessie, le syndrome de prune-belly, les anomalies médullaires ou sacrées. Ces pathologies peuvent être divisées en deux groupes distincts du point de vue fonctionnel avec des risques postopératoires différents :

– un système urinaire distendu mais à basse pression, sans risque de syndrome de levée d’obstacle mais très souvent infecté. Dans ce premier groupe entrent les fistules et les kystes de l’ouraque, les anomalies d’implantation des uretères, les anomalies du trigone, les duplications urétérales ;

– un système urinaire distendu avec hyperpression, plus rarement infecté, mais avec un risque important de levée d’obstacle. Les méga-uretères sténotiques, les urétérocèles, les uretères ectopiques, les valves de l’urètre postérieur, entrent dans ce deuxième groupe.

La chirurgie de l’ouraque et des valves de l’urètre exceptée, l’acte chirurgical le plus souvent pratiqué pour ces pathologies est une urétéro-néocytostomie uni- ou bilatérale, qui peut être associée à une exérèse de la portion ectopique de l’uretère, à une réduction et un modelage de l’uretère, à l’exérèse de diverticule de vessie associé.

Risques inhérents à ce type de chirurgie

Cette chirurgie ne présente pas de risques particuliers pour ce qui concerne la ventilation ou l’hémodynamique. Les seuls risques inhérents à cette chirurgie sont des risques urologiques [27] : une obstruction précoce en postopératoire de l’urétéronéocystostomie.

Cette obstruction, secondaire à un oedème de la réimplantation urétérale, entraîne une oligurie voire une anurie ; l’autre risque est celui d’une levée d’obstacle, comme pour toute chirurgie sur un système urinaire en rétention. Ces risques imposent une surveillance précise de la diurèse postopératoire pendant les 24 premières heures.

Anesthésie

L’anesthésie pour ce type de chirurgie peut être, soit une anesthésie générale associant narcotique, morphinique et curares sans particularités, soit une anesthésie locorégionale associée à une narcose légère avec des halogénés ou du propofol.

L’anesthésie locorégionale offre les mêmes avantages que ceux évoqués pour la chirurgie du haut appareil. Dans le cas du bas appareil, deux techniques d’anesthésie locorégionale sont intéressantes, et sont choisies en fonction de la durée de l’intervention et de la technique d’analgésie postopératoire. Ces deux techniques sont réalisées sous « anesthésie générale légère ». Dans le cas d’un acte chirurgical d’une durée inférieure à 90 minutes, le niveau supérieur du bloc requis ne dépassant pas T10, une anesthésie caudale en injection unique peut être proposée [10], et des travaux récents montrent l’intérêt de la ropivacaïne dans cette indication [47].

Dans le cas d’une intervention d’une durée supérieure à 90 minutes et si une analgésie péridurale en postopératoire est envisagée, le choix se fait pour une péridurale lombaire au niveau de L2/L3, avec mise en place de cathéter par cette voie [78]. Cette chirurgie ne nécessite pas un bloc moteur intense, et l’association de bupivacaïne à 0,25 % et de cloninide est suffisante.

-Caudale : chirurgie < 90 minutes

- Bupivacaïne 0,25 % + Adr. : 1 mL/kg

Clonidine : 1,5 μg/kg

- Péridurale lombaire en L2/L3 : chirurgie > 90 minutes

± analgésie postopératoire péridurale

- Bupivacaïne 0,25 % + Adr. : 0,5 mL/kg

Clonidine : 1,5 μg/kg

Particularités de la chirurgie du bas appareil

- Pfannenstiel

- malformations associées

- risque d’infection et de syndrome de levée d’obstacle

- pas de bloc moteur nécessaire

Chirurgie extra-abdominale : anomalies de l’urètre, hypospadias et épispadias isolé

Position

L’enfant est placé en décubitus dorsal, les jambes en légère abduction si un abord scrotal est nécessaire.

Type de chirurgie

La chirurgie de l’urètre regroupe un grand nombre de malformations différentes, et peut être associée à des anomalies du système endocrine comme l’hyperplasie congénitale des surrénales, qui n’est pas envisagée dans cet article. Chez un enfant présentant une ambiguïté sexuelle, la fonction surrénalienne doit être évaluée.

Classées par ordre de fréquence croissante, on trouve les ambiguïtés sexuelles, les épispadias, les hypospadias postérieurs, moyens et antérieurs. Les épispadias et les hypospadias postérieurs sont des malformations complexes qui nécessitent parfois plusieurs temps chirurgicaux d’une durée de 1 à 3 heures. Les hypospadias moyens et antérieurs sont des actes chirurgicaux moins complexes, et d’une durée n’excédant pas 90 minutes.

Risques inhérents à ce type de chirurgie

Pour les épispadias et les hypospadias postérieurs le risque est hémorragique, car cette chirurgie est faite au contact des corps caverneux et l’hémostase est difficile. Les pertes sanguines dans le champ opératoire sont difficiles à apprécier, et seule une mesure de l’hémoglobine permet, si besoin, de les évaluer.

Anesthésie

L’anesthésie générale associant une narcose et une analgésie morphinique est possible, mais là encore, l’anesthésie locorégionale est un meilleur choix. Pour cette chirurgie extra-abdominale, le contrôle des voies aériennes peut être assuré par un masque laryngé ou une intubation trachéale.Le mode de ventilation est fonction de la durée prévue de l’acte et de l’âge de l’enfant. En raison du siège de la chirurgie, le relâchement musculaire est inutile. L’anesthésie locorégionale est particulièrement indiquée, et offre en fonction de l’acte chirurgical plusieurs possibilités.

Pour les épispadias et les hypospadias postérieurs, l’analgésie doit intéresser la verge, le scrotum et le périnée. Si un abord vésical est nécessaire en raison d’un épispadias ou pour un prélèvement d’un lambeau de muqueuse vésicale pour une greffe sur l’urètre pénien, cette analgésie doit aussi recouvrir l’abdomen sous-ombilical. L’anesthésie caudale est dans ce cas particulièrement indiquée, tant pour la qualité de l ’analgésie qu’elle procure, que pour son efficacité sur la diminution du saignement peropératoire [3, 40].

L’agent choisi est la bupivacaïne à 0,25 % associée à la clonidine. Dans le cas du choix d’une analgésie postopératoire réalisée avec une technique locorégionale, il faut privilégier une technique permettant d’insérer un cathéter et de le garder en place sans risque septique. Une péridurale par la voie de Taylor ou éventuellement une péridurale lombaire sont réalisables. Pour la chirurgie de l’hypospadias moyen ou antérieur, la technique de choix est le bloc pénien dans l’espace sous-pubien, avec de la bupivacaïne à 0,5 % sans adrénaline à la dose de 0,2 mL/kg.

Quand une glanduloplastie est nécessaire, il est important d’associer au bloc pénien un bloc sur le raphé médian à la racine de la verge, il permet de bloquer la racine innervant le gland qui ne peut être bloquée en sous-pubien [34].

Particularités de la chirurgie de l’urètre

- risque de malformations associées complexes

- risque hémorragique

Chirurgie des malformations complexes

Exstrophie de vessie

L’association d’une exstrophie de vessie et d’un épispadias incontinent est la forme la plus grave. L’exstrophie cloacale (un cas sur 30 à 40 000 naissances, deux fois plus fréquente chez les garçons) représente la forme extrême de cette anomalie.

· Position

En dehors des 48 premières heures de vie, où une fermeture de la vessie avec un rapprochement des os pubiens est possible sans ostéotomie iliaque postérieure, la chirurgie est réalisée en deux temps. Dans un premier temps le nourrisson est placé en décubitus ventral pour l’ostéotomie postérieure, puis retourné en décubitus dorsal pour la chirurgie pubovésicale.

· Type de chirurgie

La chirurgie de l’exstrophie est passée successivement en 150 ans d’une abstention chirurgicale à une dérivation des urines, puis à une cure en plusieurs temps et enfin actuellement, certaines équipes [35, 36] proposent une fermeture complète de la vessie et de l’urètre, en période néonatale. Cependant, une proportion importante d’enfants est opérée en dehors de la période néonatale [32] par choix chirurgical, ou le plus souvent pour compléter un premier temps chirurgical effectué en néonatal. Les interventions secondaires concernent la fermeture de fistule vésicale ou urétrale, une chirurgie de l’incontinence par un geste sur le col ou par une augmentation de la capacité vésicale. Différentes portions du tube digestif sont utilisées : le sigmoïde, la portion iléocoecale, l’iléon ou l’estomac. La gastrocystoplastie qui dans un premier temps semblait une excellente technique, est en cours de réévaluation, en raison des complications rapportées [23].

· Risques

Ce sont ceux d’une chirurgie longue, majeure, hémorragique en période néonatale. Pour les enfants opérés plus tard, s’y ajoutent l’atteinte de la fonction rénale, l’infection.

· Anesthésie

L’accès veineux doit être sécurisé et de calibre suffisant ; ce qui impose une voie veineuse centrale et un accès veineux périphérique, au minimum. L’anesthésie générale est utilisable, mais dans ce contexte de chirurgie majeure hémorragique qui nécessite en postopératoire une analgésie de longue durée, l’anesthésie locorégionale grâce à un bloc central est particulièrement indiquée. Williams [82] a montré l’intérêt chez le nourrisson d’une rachianesthésie et d’une péridurale séquentielle. Dans le cas où cette chirurgie serait faite en période néonatale, les doses totales de bupivacaïne doivent respecter les règles spécifiques à cette tranche d’âge [61].

Particularités de la chirurgie des malformations complexes

- chirurgie néonatale fréquemment

- association d’une chirurgie urinaire et digestive

- chirurgie majeure et hémorragique

Syndrome de « prune-belly » ou syndrome de Eagle-Barrett

Encore appelée malformation obstructive compliquée de l’urètre, cette anomalie se produit dans un cas sur 40 000 naissances environ, mais elle est 20 fois plus fréquente chez les garçons.

· Position

Le nourrisson est placé en décubitus dorsal.

· Type de chirurgie

La chirurgie pratiquée chez ces nourrissons regroupe des actes très différents, qui vont des explorations cystoscopiques à la chirurgie correctrice.

· Risques

Aux risques de la chirurgie majeure néonatale s’ajoutent les risques spécifiques des lésions pulmonaires et rénales associées dans ce syndrome. L’atteinte pulmonaire et l’insuffisance rénale [65, 69] doivent être évaluées. L’atteinte pulmonaire est la conséquence d’une hypoplasie due à l’oligoamnios, associée à un déficit ventilatoire secondaire à l’atteinte musculaire de la paroi abdominale [17, 24].

· Anesthésie

La technique choisie doit tenir compte de l’état pulmonaire, de la fonction rénale, de l’état infectieux, de l’importance du déficit musculaire abdominal et du déficit musculaire des membres inférieurs. Dans le cadre d’une anesthésie générale, les curares sont rarement indiqués, même dans le cas d’un abord abdominal étendu.

Le choix d’une anesthésie locorégionale est particulièrement intéressant pour ce qui concerne la ventilation [6] et l’analgésie postopératoire, mais le déficit musculaire des membres inférieurs ainsi que les possibles anomalies vertébrales associées [52], nécessitent un bilan préanesthésique précis et une décision pluridisciplinaire.

Particularité de la chirurgie du syndrome de « prune-belly »

-risque pulmonaire et rénal.

Vessies neurologiques

Cette atteinte neurologique de la vessie entraîne une stase urinaire, une obstruction responsable d’infection, un reflux vésico-urétéral et une destruction du parenchyme rénal. Le myéloméningocèle est la cause la plus fréquente, mais il peut s’agir aussi de diastématomyélie, de moelle attachée, d’agénésie ou dysgénésie sacrée, de tumeur médullaire ou vertébrale. La vidange vésicale est toujours compromise dans ces atteintes où l’incontinence et la rétention s’associent. La chirurgie proposée est une dérivation continente de la vessie. Plusieurs techniques, ayant pour but de créer une continence et de faciliter la vidange vésicale par cathétérisme, sont utilisables. L’appendicovésicostomie de Mitrofanoff [43] est la plus ancienne, mais d’autres techniques sont aussi réalisables, par exemple des iléovésicostomies ombilicales continentes grâce à une portion de transverse tubulée [79].

Les entérocystoplasties sont utilisées pour augmenter la capacité vésicale. Dans un premier temps c’est une portion de l’intestin qui a été utilisée, remplacée secondairement par l’estomac. Les entétocystoplasties sont généralement accompagnées d’une urétéronéocystostomie, d’une appendicovésicostomie et d’une reconstruction du col vésical. Il s’agit d’une chirurgie majeure, longue et hémorragique, avec un taux de complications entre 25 et 36 % selon les équipes [59]. La gastrocystoplastie est à l’origine d’une alcalose métabolique sévère, cette complication amène nombre d’équipes à revenir à l’utilisation d’une portion d’intestin.

Particularités de la chirurgie des vessies neurologiques

-système urinaire infecté et en rétention ;

- risque d’insuffisance rénale ;

- chirurgie majeure.

CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE

Position

Pour la chirurgie endoscopique de l’urètre et de la vessie, l’enfant est en décubitus dorsal et en position gynécologique. Cette position est obtenue à l’aide d’étriers, à l’exception de la période néonatale où, dans ce cas, les jambes du nourrisson sont suspendues sans traction sur un cadre souple.

Type de chirurgie

Par voie endoscopique sont réalisées des gestes diagnostiques et thérapeutiques sur l’urètre, la vessie et les uretères.

Les gestes thérapeutiques concernent les résections des valves de l’urètre, l’ouverture d’urétérocèle et les injections sous-muqueuses (macroplastique, téflon, collagène) dans la paroi vésicale. Cette injection sous l’implantation urétérale crée un « mécanisme » antireflux, et dans le col vésical elle traite l’incontinence.

Risques inhérents à ce type de chirurgie

La position gynécologique rend plus difficile la réduction des pertes thermiques, car l’installation ne permet de réchauffer que la partie supérieure du tronc avec les couvertures chauffantes. La déperdition thermique est encore aggravée par l’irrigation d’une grande quantité de liquide dans la vessie. Cette chirurgie ne présente pas de risques spécifiques en dehors de la période néonatale. Les nouveau-nés concernés par cette chirurgie sont les enfants porteurs de valve de l’urètre ou d’urétérocèle, avec un important retentissement sur le haut appareil. La position gynécologique associée au remplissage d’une vessie de très grand volume impose chez ces nouveau-nés, outre une surveillance thermique, une surveillance minutieuse de la ventilation.

Anesthésie

L’anesthésie locorégionale est une indication de choix pour cette chirurgie, et particulièrement chez les enfants opérés en période néonatale, dans un état précaire, qu’ils soient prématurés ou nés à terme [71]. Dans cette indication, l’anesthésie locorégionale est utilisée seule, pour le plus grand bénéfice de ces nouveau-nés [76, 77]. Deux techniques sont utilisables : l’anesthésie caudale ou la rachianesthésie, avec un gain documenté [49, 50] pour ce qui concerne la morbidité anesthésique. La rachianesthésie impose d’attendre 10 minutes pour que le niveau du bloc soit fixé avant d’installer l’enfant en position gynécologique, afin d’éviter toute extension céphalique du bloc.

Rachiasnesthésie en L5/S1

- bupivacaïne pour rachianesthésie 0,5 % : 0,2 mL/kg

Particularités de la chirurgie endoscopique

- position gynécologique

- néonatale parfois

COELIOCHIRURGIE

Les techniques de laparoscopie sont comme chez l’adulte en progression constante. L’intérêt de la chirurgie laparoscopique n’est plus contestable dans la chirurgie des organes génitaux, comme l’exploration abdominale pour un testicule non palpé, une anomalie ovarienne ou une ambiguïté sexuelle. Son intérêt en chirurgie urologique est en cours d’évaluation, et seules quelques équipes réalisent par laparoscopie ou par lomboscopie (rétropéritonéoscopie) des interventions telles que des néphrectomies, des urétéronéphrectomies, des résections de kyste de l’ouraque, des urétérolithotomies [25], voire la chirurgie des reconstructions complexes [44].

Position

L’enfant est placé en décubitus dorsal pour une laparoscopie, et en décubitus latéral ou ventral pour une lomboscopie. Pendant l’intervention, il peut être successivement mobilisé en proclive, déclive, inclinaison latérale.

Type de chirurgie

Deux types de chirurgie urologique sont réalisés par laparoscopie : une chirurgie intrapéritonéale (kyste de l’ouraque, vidéoassistance pour les malformations complexes), et une chirurgie extrapéritonéale (kyste du rein).

 Risques inhérents à ce type de chirurgie

Les risques de la coeliochirurgie sont des risques cardiovasculaires et respiratoires. Des travaux échocardiographiques récents de Gentili [33] ont montré que « pour des pressions ne dépassant pas 10 mmHg, le pneumopéritoine est associé à une augmentation des volumes télédiastolique et télésystolique ventriculaires gauches.

L’augmentation rapide de pression intra-abdominale retentit sur la précharge et sur la postcharge, alors que les performances systoliques sont inchangées ». Les conséquences du pneumopéritoine sur la mécanique respiratoire intéressent la pression maximale et les résistances, qui augmentent respectivement de 26 % et de 20 %, alors que la compliance diminue de 38 % [4]. Aux effets du pneumopéritoine, viennent s’ajouter les effets de la position déclive, qui augmente encore les pressions inspiratoires.

L’augmentation téléexpiratoire en gaz carbonique ne devient significative qu’après exsufflation partielle du pneumopéritoine, et cette augmentation de la PCO2 atteint son plus haut niveau en cas de réinsufflation. Dès 1994, Sfez [72] recommandait, au vu de l’enquête de l’ADARPEF, de ne pas dépasser 6 mmHg de pression intra-abdominale chez le nourrisson de moins de 6 mois, en raison du risque de réouverture de shunt droite-gauche, et de ne pas dépasser 15 mmHg chez l’enfant.

Anesthésie

L’anesthésie pour coelioscopie doit répondre à deux impératifs :

– l’analgésie doit être superposable à toute la zone concernée par le pneumopéritoine ;

– elle doit procurer un relâchement musculaire qui permette un compromis entre une vision efficace pour le chirurgien et une pression intra-abdominale compatible avec l’âge et l’état de l’enfant.

Ce relâchement peut être obtenu par une curarisation ou par un bloc central avec bloc moteur. La curarisation, grâce à l’agent choisi, a l’avantage d’être plus facilement adaptable à la durée chirurgicale.

Avec un bloc central, le bloc moteur puissant que procure les anesthésiques locaux, quel que soit l’agent ou la technique employée, dure un minimum de 1 heure. L’intérêt d’un bloc central comme technique d’anesthésie pour une coeliochirurgie reste à évaluer.

Particularités de la chirurgie coelioscopique

-positions

- risques cardiaque et respiratoire

- nécessité de respecter le niveau de pression/âge

- anesthésie générale

CHIRURGIE ANTÉNATALE

La chirurgie percutanée assistée par échographie consiste à réaliser une dérivation vésicoamniotique [31, 42]. Cette intervention reste une chirurgie d’exception, mais « les interventions anténatales peuvent aider les foetus porteurs des formes les plus sévères d’uropathies obstructives, habituellement associées à une évolution fatale en néonatal. Ces interventions permettent un résultat similaire à celui des cas moins sévères qui sont habituellement diagnostiqués en postnatal. » [28] Depuis 1987 et l’étude originale de Anand [2], d’autres travaux [75] ont confirmé l’importance des réponses foetales à l’agression, et la nécessité d’une prise en charge lors des chirurgies foetales. Gaiser [30] a proposé la gestion périopératoire des foetus en tant que patients chirurgicaux. Cette prise en charge n’est pas encore la règle en France aujourd’hui.

Particularité de la chirurgie anténatale

- elle reste exceptionn