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Fukushima
HOSPITALISATION A DOMICILE / TAYSIR ASSISTA
Anesthésie-réanimation en chirurgie cardiaque
du nouveau-né et du nourrisson
Période postopératoire
Le réveil se fait rarement sur la table d’intervention.
Il est d’ailleurs souhaitable que l’anesthésie se prolonge de telle manière que le transport dans le service de réanimation postopératoire et l’installation de l’enfant dans l’incubateur ne soient pas perturbés par une agitation intempestive. En règle générale le nouveau-né se réveille quelques heures après l’intervention.
Les premières manifestations du réveil sont une réaction aux stimuli douloureux, aux aspirations trachéales, une agitation un peu désordonnée qu’il est important de reconnaître, et de distinguer de convulsions secondaires à un accident peropératoire connu (anoxie, bradycardie sévère, voire arrêt cardiocirculatoire) ou méconnu (embolie gazeuse) et qu’un traitement sédatif pourrait masquer.
L’extubation n’est que rarement réalisée en salle d’opération, le sevrage de la ventilation artificielle est progressif, et le moment de l’extubation dépend de l’âge et du poids de l’enfant, de son état respiratoire et nutritionnel préopératoire, du type de chirurgie, de la
qualité du résultat chirurgical, de l’état clinique et de la voie d’abord chirurgicale utilisée (sternotomie, thoracotomie).
Le transfert du bloc opératoire en service de réanimation est, avec l’induction, l’une des périodes qui comporte le plus de risque. [43] Il se fait sous ventilation artificielle en mélange air-oxygène ou en oxygène pur, le plus souvent manuelle et sous contrôle continu de l’électrocardiogramme et du pouls.
À l’arrivée, le nouveau-né est placé dans un incubateur (35-36°C) ou, s’il s’agit d’une intervention sous circulation extracorporelle, de préférence sur un lit chauffant permettant un accès latéral beaucoup plus facile. Les moyens de surveillance de la fonction cardiaque (identiques à ceux utilisés pendant la période opératoire) sont
immédiatement installés. Simultanément la ventilation artificielle préréglée est mise en route. Le mélange air-oxygène est réchauffé et humidifié. Les drains pleuraux ou médiastinaux sont mis en aspiration entre -10 et -20 cmH2O selon l’intervention, l’âge ou
l’absence de fermeture de thorax.
Le contrôle de la diurèse se fait le plus souvent par un sac collecteur d’urine. En dehors de la chirurgie sous circulation extracorporelle, l’aspiration gastrique n’est pas systématique en raison des risques de pertes hydroélectrolytiques.
SURVEILLANCE POSTOPÉRATOIRE
La surveillance est clinique, hémodynamique, biologique et radiologique. Son but essentiel est de détecter et si possible de traiter, le plus précocement possible, la survenue d’un bas débit cardiaque. Les paramètres surveillés sont la couleur, le temps de recoloration cutanée, la chaleur des téguments, l’état de tension de la fontanelle, l’existence ou non d’un pli cutané, l’état respiratoire par des auscultations répétées (ventilation symétrique des deux champs pulmonaires, absence de râles crépitants), la survenue d’une hépatomégalie, l’apparition d’un galop, d’un ébranlement thoracique signant une défaillance cardiaque. Les températures centrale et cutanée sont notées afin de détecter une mauvaise circulation périphérique.
À la surveillance clinique est associée une surveillance cardiovasculaire continue et séquentielle. Les paramètres surveillés en continu sont l’électrocardiogramme, la pression artérielle, éventuellement la pression veineuse centrale, le débit des drains, la diurèse et les paramètres de ventilation.
Les paramètres biologiques sont contrôlés à l’arrivée puis toutes les 4 à 12 heures en fonction de l’état clinique. Ce sont : les gaz du sang, l’ionogramme sanguin, l’hématocrite, la glycémie, la calcémie. Une radiographie pulmonaire de face est faite au moins toutes les 12 heures.
Les drains pleuraux ou médiastinaux sont enlevés après la 24e heure en fonction des données cliniques. L’alimentation orale est reprise 4 à 6 heures après. Des prélèvements bactériologiques sont pratiqués si besoin. Une pesée journalière est réalisée.
APPORTS HYDROÉLECTROLYTIQUES ET NUTRITIONNELS
Compte tenu de la possible inflation hydrique induite par la circulation extracorporelle, et d’une insuffisance cardiaque potentielle (bas débit postopératoire), les apports liquidiens sont limités à 40-50 ml kg–1 par 24 heures, voire inférieurs (30 ml kg–1 par 24 heures) tout en essayant de maintenir une ration calorique suffisante. Les apports sont adaptés en fonction du bilan entréessorties et de l’évolution du poids, et les désordres électrolytiques sont corrigés en fonction des ionogrammes plasmatique et urinaire. [59]
VENTILATION ARTIFICIELLE
L’emploi d’une pression positive de fin d’expiration modérée (toujours inférieure à 5 cmH2O) est parfois justifié après la cure de certaines cardiopathies congénitales. Son but est essentiellement d’améliorer l’oxygénation et de prévenir les atélectasies.
Son utilisation doit être aussi brève que possible lorsque le retour veineux est compromis par l’absence de ventricule droit fonctionnel (opération de Fontan). Une aspiration trachéale est systématiquement pratiquée toutes les heures, plus souvent en présence d’un encombrement trachéal mais en cas d’hypertension artérielle pulmonaire, elle doit être réalisée avec précaution car elle risque d’induire une exacerbation.
Après chirurgie cardiaque sans circulation extracorporelle, le sevrage de la ventilation artificielle est commencé dès que l’enfant est réveillé si son état clinique le permet.
Après chirurgie sous circulation extracorporelle, en l’absence de bas débit, le sevrage est réalisé dès que l’état clinique le permet à partir de la 4e à la 6e heure. Selon l’état clinique et selon le type de respirateur dont on dispose, on peut soit effectuer un sevrage direct, soit utiliser l’aide inspiratoire. Après extubation, une oxygénothérapie est systématiquement prescrite (masque ou cloche de Hood).
Une kinésithérapie respiratoire est entreprise avec utilisation des effets de posture, de la toux provoquée, des aspirations pharyngées.
Douleur postopératoire
L’évaluation de la douleur est un défi partiellement relevé en raison de sa difficulté d’appréciation chez le nourrisson et le nouveau-né.
Les moyens actuellement disponibles sont souvent peu pratiques ou peu fiables. [2, 44] Deux situations sont à distinguer dans le cadre de la douleur aiguë postopératoire : la douleur chirurgicale, et celle liée aux soins, pansements, ponctions, drains, etc… [85] En pratique, suivant l’évaluation de la douleur, des antalgiques de palier III sont prescrits au début et associés puis relayés par des antalgiques de palier I.
