Période postopératoire en chirurgie ophtalmologique

Période postopératoire en chirurgie ophtalmologique

Séjour en salle de surveillance postinterventionnelle

Le réveil immédiat est habituellement sans problèmes, d’autant plus qu’une majorité d’interventions sont effectuées sous anesthésie péribulbaire. Après anesthésie générale, l’extubation est faite en salle d’opération ou en salle de réveil. Si nécessaire, l’antagonisation des curares est possible, les anticholinestérasiques ne modifiant pas la PIO.

L’extubation est faite en position proclive, en évitant la poussée sur la sonde d’intubation et les efforts de toux. En l’absence d’antécédents respiratoires et de tabagisme, la toux, si elle survient, est le plus souvent transitoire et ne compromet pas le résultat chirurgical.

L’oxygénothérapie, faite de préférence par sonde nasale ou par lunette, pour éviter le frottement du masque sur le pansement oculaire, guidée par la SpO2, peut habituellement être de brève durée. En effet, la chirurgie ophtalmologique n’interfère pas avec la fonction respiratoire et l’hypoxémie postopératoire est peu fréquente, quelle que soit la technique anesthésique [65].

Les complications liées aux antécédents du patient sont rares [10, 13].

L’anesthésie locorégionale, en supprimant les effets cardiovasculaires et respiratoires de l’anesthésie générale, permet encore de réduire la morbidité périopératoire.

Les complications cardiovasculaires (poussée hypertensive, ischémie myocardique, insuffisance ventriculaire gauche, accident vasculaire cérébral), respiratoires (crise d’asthme) et neurologiques (agitation postopératoire) sont souvent retardées, survenant après la sortie du patient de la salle de réveil.Les décès postopératoires sont exceptionnels. Ils touchent surtout des patients très âgés et les principales causes sont cardiovasculaires (accident vasculaire cérébral, embolie pulmonaire).

Si l’intervention a comporté l’injection intraoculaire de gaz, un positionnement particulier (décubitus ventral, décubitus latéral) peut être nécessaire dès la sortie de la salle de réveil.

Nausées et vomissements

Selon les études, la fréquence des NVPO lors de la chirurgie ophtalmologique varie entre 15 et 30 % [21, 60, 63, 66, 98, 101], mais atteint 80 % dans certaines séries [60]. Peu fréquents après chirurgie de la cataracte, leur fréquence est maximale dans la chirurgie comportant une manipulation du globe, comme la chirurgie du strabisme et du décollement de la rétine. LesNVPOsont précoces, survenant en salle de réveil, ou plus tardifs entre la sixième et la vingt-quatrième heure postopératoire. Leur mécanisme principal serait la mise en jeu du réflexe oculoémétique. Cependant, la douleur, l’hypertonie et l’inflammation oculaire sont des facteurs favorisants. Les autres facteurs favorisants sont ceux notés pour d’autres types de chirurgie, comme les facteurs liés au patient (âge, sexe, antécédents de mal des transports ou de NVPO), ou liés à l’anesthésie (utilisation d’opiacés, anesthésiques volatils, protoxyde d’azote). La fréquence des NVPO est réduite par certaines techniques anesthésiques comme l’anesthésie intraveineuse utilisant le propofol et l’anesthésie périoculaire.

Le traitement préventif systématique des NVPO n’est justifié que chez certains patients (antécédents de mal des transports, de NVPO). Dans ce cas, la thérapeutique la plus simple et la plus efficace est, outre l’utilisation de l’anesthésie locale, l’injection par voie intraveineuse 15 à 30 minutes avant la fin de la chirurgie de 1,25 à 2,5 mg de dropéridol. Les techniques anesthésiques actuelles ayant réduit leur fréquence et leur survenue étant en partie imprévisible, leur traitement est surtout curatif. Les médicaments les plus efficaces sont ceux qui agissent sur la chemoreceptor trigger zone par un effet antidopaminergique, comme le métoclopramide (10 mg par voie intraveineuse), l’aliprazide (Pliticant) ou le dropéridol. Aux doses habituelles, les effets secondaires sont rares. Les anti-5HT3, comme l’ondansétron ou le granisétron sont efficaces, mais ne sont pas supérieurs aux antidopaminergiques [37]. L’analgésie postopératoire et le traitement d’une hypertonie oculaire (acétazolamide) et de l’inflammation oculaire (corticoïdes, anti-inflammatoires non stéroïdiens) concourent à prévenir ou à stopper les NVPO.

Douleurs postopératoires

La chirurgie ophtalmologique est souvent considérée comme peu douloureuse. Ceci est vrai pour la chirurgie de la cataracte, en revanche, les douleurs sont souvent fortes après chirurgie vitréorétinienne et chirurgie du strabisme. Ces douleurs sont dues au traumatisme chirurgical (cryothérapie, manipulation du globe, lésions musculaires), aux réactions inflammatoires locales et à une éventuelle hypertonie oculaire (injection de gaz expansifs, substances viscoélastiques résiduelles). Un des avantages de l’anesthésie périoculaire est d’assurer une bonne analgésie durant les premières heures postopératoires [75, 101].

De plus, après chirurgie vitréorétinienne, l’injection sous-ténonienne en fin d’intervention a un effet analgésique pendant 4 à 6 heures postopératoires.

Le traitement anti-inflammatoire général (500 mg de méthylprednisolone par voie intraveineuse) ou local (corticoïdes par injection sous-conjonctivale ou collyres de corticoïdes ou d’antiinflammatoires non stéroïdiens) a un effet antalgique. Il en est de même de l’acétazolamide en cas d’hypertonie oculaire postopératoire.

À côté de ces mesures spécifiques, les protocoles d’analgésie postopératoire habituels sont prescrits. En salle de réveil, l’analgésie peut être débutée par l’administration intraveineuse de propacétamol. La reprise rapide de l’alimentation orale permet le recours aux analgésiques per os, tels le paracétamol codéine (Efferalgant codéine, Dafalgant codéine), le paracétamol dextropropoxyphène (Di-Antalvict) ou le tramadol (Topalgict). Pour être efficaces, ces analgésiques doivent être administrés à dose suffisante (un à deux comprimés d’Efferalgant codéine) et à intervalles réguliers (au moins toutes les 4 à 6 heures).

Chez l’enfant, les suppositoires d’acide niflumique (Niflurilt) sont efficaces. Si l’analgésie est insuffisante avec les médicaments ci-dessus, ce qui peut être le cas surtout durant les 24 premières heures, il faut recourir aux morphiniques par voie parentérale. Une douleur d’intensité inhabituelle doit alerter l’équipe chirurgicale, à la recherche d’une complication, telle une hypertonie oculaire.

La reprise du traitement habituel du patient est faite avec celle des boissons et de l’alimentation. Les antivitamines K sont reprises le soir même, ou le lendemain.