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Fukushima
HOSPITALISATION A DOMICILE / TAYSIR ASSISTA
PRISE EN CHARGE DE L’EXPOSITION / INFECTION À LA RUBÉOLE CHEZ LES FEMMES ENCEINTES
La prise en charge d’une femme enceinte exposée doit être personnalisée et s’effectuer en fonction de son état immunitaire et de l’âge gestationnel au moment de l’exposition. Il est souvent difficile de confirmer la présence d’une infection aiguë au virus de la rubéole chez les femmes enceintes. Le diagnostic clinique est peu fiable, en raison du grand nombre de cas subcliniques et du fait que les caractéristiques cliniques de la rubéole peuvent être très semblables à celles d’autres maladies. La Figure offre un guide pour la prise en charge des femmes enceintes exposées ou des femmes qui présentent des symptômes rappelant la rubéole au cours de la grossesse.
Lorsqu’une femme enceinte présente des symptômes d’une maladie rappelant la rubéole ou a récemment été exposée à la rubéole, son état immunitaire et l’âge gestationnel devraient être déterminés.
1. Présence établie d’une immunité 12e semaine de gestation.
a. Aucun autre dépistage n’est nécessaire. Aucun cas d’ER n’a été signalé à la suite d’une réinfection maternelle au-delà de la 12e semaine de gestation19 .
2. Présence établie d’une immunité 12e semaine de gestation.
a. Lorsque le titre d’anticorps de l’IgG de la rubéole connaît une hausse significative sans que l’on puisse détecter la présence d’anticorps de l’IgM chez ces femmes, elles devraient être avisées que la présence d’une réinfection est probable20
. Le risque fœtal d’infection congénitale à la suite d’une réinfection maternelle au cours du premier trimestre a été estimé à 8 % (IC à 95 % 2-22 %)19
. Des conseils appropriés devraient être offerts.
3. Non immunisée ou immunité inconnue.
a. Âge gestationnel 16 semaines.
i. Les titres d’anticorps de l’IgG et de l’IgM pendant la phase aiguë et pendant la convalescence devraient être obtenus. (Le diagnostic d’une infection récente au virus de la rubéole devrait comprendre un test sérologique visant tant les anticorps de l’IgG que ceux de l’IgM pendant la phase aiguë.) L’infection aiguë est diagnostiquée lorsque les résultats sont positifs en ce qui concerne les anticorps de l’IgM. Lorsque les résultats sont négatifs ou en l’absence de résultats en ce qui concerne les anticorps de l’IgM, une analyse d’échantillons de sérum appariés (en phase aiguë et pendant la convalescence) visant les anticorps de l’IgG devrait être effectuée. En présence d’une maladie rappelant la rubéole, l’échantillon en phase aiguë devrait être prélevé dès que possible; de deux à trois semaines plus tard, lorsque le premier échantillon s’est avéré négatif en ce qui concerne l’IgM, un échantillon devrait être prélevé pendant la convalescence.
Lorsque l’on soupçonne une exposition, un échantillon en phase aiguë devrait être prélevé immédiatement puis, de quatre à cinq semaines plus tard, un échantillon devrait être prélevé pendant la convalescence.
b. Âge gestationnel se situant entre la 16e et la 20e semaine de gestation.
i. Il est rare de constater une ER entre la 16e et la 20e semaine de gestation (< 1 %); le cas échéant, elle peut se manifester sous forme d’une surdité de perception (souvent grave) chez le nouveau-né.
Des conseils appropriés devraient être offerts aux femmes enceintes non immunisées.
c. Âge gestationnel > 20 semaines.
i. Une femme enceinte exposée à la rubéole ou présentant une maladie rappelant la rubéole après la 20e semaine de gestation devrait être rassurée, puisque aucune étude n’a signalé de cas d’ER après la 20e semaine de gestation9,13,14,18 .
d. Difficulté en matière de diagnostic : présentation tardive et état immunitaire inconnu.
i. Lorsqu’une femme enceinte se présente à l’hôpital cinq semaines ou plus à la suite d’une exposition à une maladie impliquant un rash, ou encore quatre semaines ou plus à la suite de l’apparition d’un rash, le personnel traitant fait face à un dilemme diagnostique. Lorsque les résultats sont négatifs en ce qui concerne les anticorps de l’IgG, la patiente est clairement sensible à la rubéole et ne présente aucun signe d’une infection récente.
Lorsque les résultats sont positifs en ce qui concerne les anticorps de l’IgG, on fait donc face à des signes d’une infection précédente. Il est alors difficile de déterminer la date de l’infection et le risque pour le fœtus, et ce, bien qu’un faible taux d’anticorps semble indiquer une infection remontant à plus longtemps. La tenue de tests visant les anticorps de l’IgM ou la répétition du test visant à évaluer les taux d’anticorps de l’IgG, en vue de déterminer la présence d’une hausse ou d’une baisse significative, peut être envisagée.
Recommandation
3. Chez les femmes enceintes qui sont exposées à la rubéole ou qui présentent des symptômes de rubéole, des tests sérologiques devraient être effectués afin de déterminer l’état immunitaire et le risque d’embryopathie rubéolique. (III-A)
TRAITEMENT
En présence d’une infection aiguë au virus de la rubéole, le recours à un traitement de soutien s’impose. Le pronostic est généralement excellent en ce qui concerne les femmes enceintes qui présentent une infection au virus de la rubéole.
Aucune donnée ne soutient le recours à l’immunoglobuline visant à diminuer la réaction fœtale à la maladie chez les femmes enceintes qui présentent une infection aiguë. Les
Centers for Disease Control recommandent d’en limiter l’utilisation aux femmes dont l’exposition à la rubéole a été déterminée et qui refusent l’interruption de grossesse26 .
LE VACCIN
Le premier vaccin à virus vivant atténué contre la rubéole a été lancé en 1969. Une dose unique de ce vaccin génère des taux mesurables d’anticorps chez près de 95 % des personnes sensibles. Ces taux d’anticorps persistent pendant au moins 18 ans chez plus de 90 % des personnes vaccinées5
. L’échec primaire du vaccin contre la rubéole survient dans le cadre de moins de 5 % des immunisations27
. Bien que la réinfection soit possible chez les femmes enceintes immunisées, ces réinfections n’ont entraîné qu’un risque d’ER de 8 % au cours du premier trimestre de la grossesse19 .
Le vaccin contre la rubéole est habituellement bien toléré. Parmi les rares effets indésirables de la vaccination, on trouve l’arthrite, l’arthralgie, le rash, l’adénopathie et la fièvre27
. La fréquence réelle de l’arthralgie ou de l’arthrite aiguë attribuable à la vaccination chez les femmes non immunisées est de l’ordre de 5 % dans les deux cas.
Cependant, aucun résultat n’indique une quelconque hausse du risque d’une nouvelle apparition d’arthropathies chroniques ou de troubles neurologiques chez les femmes qui reçoivent le vaccin contre la rubéole RA27/3. Aucune donnée épidémiologique ne soutient l’association entre l’ER ou l’autisme et le vaccin ROR28 .
Parmi les contre-indications à la vaccination contre la rubéole, on trouve la présence d’une maladie fébrile, l’immunodéficience, les antécédents de réaction anaphylactique à la néomycine et la grossesse1
. Le virus que contient le vaccin contre la rubéole présente le potentiel de traverser le placenta et d’infecter le fœtus1
. Cependant, aucun cas d’ER n’a été signalé chez les enfants des femmes ayant été vaccinées par inadvertance au cours des premiers mois de la grossesse29,30
. Ainsi, l’interruption de grossesse n’est pas recommandée pour ces patientes31
. Compte tenu des risques potentiels pour le fœtus, les femmes sont avisées d’éviter la grossesse pendant une période de 28 jours à la suite de l’immunisation32
. Le vaccin peut être administré en toute sûreté, pendant la période postpartum, aux femmes qui allaitent; il peut, de plus, être administré aux enfants de femmes enceintes, puisque l’infection ne peut être transmise par des personnes récemment immunisées. L’allaitement n’est PAS contreindiqué5
. Le vaccin peut être administré conjointement avec d’autres préparations d’immuno- globuline (comme l’immunoglobuline Rh)7 .
Recommandations
4. L’immunisation contre la rubéole ne devrait pas être administrée au cours de la grossesse; elle peut toutefois l’être, en toute sûreté, pendant la période postpartum. (III-B)
5. Les femmes ayant été vaccinées par inadvertance au cours des premiers mois de la grossesse ou celles qui sont devenues enceintes immédiatement à la suite de la vaccination peuvent être rassurées, puisque aucun cas d’embryopathie rubéolique n’a été documenté dans de telles circonstances. (III-B)
PRÉVENTION
La prévention constitue la meilleure façon de contrer l’ER.
Toutes les filles devraient être vaccinées contre la rubéole avant d’être en âge de procréer.
Pour prévenir l’ER, les étapes suivantes sont recommandées :
1. Offrir un programme universel d’immunisation infantile en vue de restreindre la circulation du virus (mis en œuvre dans toutes les provinces en 1983).
2. Faire appel au vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole ou au vaccin contre la rougeole-rubéole à titre d’agent immunisant dans le cadre des campagnes de rattrapage, ainsi qu’à titre de deuxième dose dans le cadre du nouveau programme d’immunisation systématique à deux doses contre la rougeole (ce qui pourrait accélérer l’éradication de la rubéole).
3. S’assurer que les filles sont immunisées avant d’être en âge de procréer, ainsi que profiter de chacune des occasions d’évaluer l’immunité des femmes en âge de procréer et d’administrer une vaccination, au besoin (consultations préconceptionnelles et pour des raisons d’infertilité).
4. Procéder à un dépistage afin d’évaluer le taux d’anticorps de toutes les femmes enceintes, de façon à déterminer la sensibilité.
5. Offrir des programmes visant à assurer l’immunisation postpartum des femmes non immunisées avant qu’elles n’obtiennent leur congé de l’hôpital.
6. Procéder à un dépistage de l’immunité (et à une vaccination, au besoin) de tous les membres du personnel des soins de santé, y compris les étudiants en formation.
7. Procéder à l’immunisation de toutes les immigrantes et de toutes les réfugiées au moment de leur premier contact avec le système de soins de santé canadien, à moins que celles-ci ne disposent de documents attestant d’une immunité efficace (naturelle ou attribuable à la vaccination).
Recommandation
6. Les femmes souhaitant devenir enceintes devraient être conseillées et incitées à se soumettre à la vérification de leur état immunitaire et à une vaccination contre la rubéole, au besoin. (I-A)
CONCLUSION
L’infection au virus de la rubéole au cours de la grossesse peut exercer des effets dévastateurs sur le fœtus en développement. L’immunisation universelle de tous les enfants canadiens et l’identification et l’immunisation des immigrantes courant des risques constituent les piliers de la prévention. Le diagnostic de l’infection devrait être établi dès que possible. Le contact avec la rubéole devrait être évité au cours des deux premiers trimestres de la grossesse, et ce, même chez les femmes enceintes IgG-positives. Les femmes devraient être avisées des risques possibles de transmission verticale et se voir offrir une interruption de grossesse, particulièrement lorsqu’une infection primaire se manifeste avant la 16e semaine de gestation.
Malheureusement, il n’existe aucun traitement in utero pour les fœtus infectés. Ainsi, la prévention demeure la meilleure stratégie pour l’élimination de tous les cas d’ER.
