Prise en charge peropératoire pour la chirurgie de l'oesophage

Prise en charge peropératoire pour la chirurgie de l'oesophage

ANTIBIOPROPHYLAXIE

La chirurgie d’exérèse du cancer de l’oesophage avec rétablissement de la continuité digestive peut être considérée comme une chirurgie propre contaminée. Elle a pour cible les germes de la flore oesophagienne, gastrique et oropharyngée. L’oesophage possède une flore peu importante, presque identique à la flore salivaire : elle est riche en germes anaérobies et en streptocoques. La flore gastrique est très faible à jeun. Le contenu de l’oesophage ou de l’estomac devient de type fécal en cas de lésion cancéreuse obstructive. Les recommandations les plus récentes préconisent l’utilisation de céfazoline 2 g en préopératoire avec des réinjections de 1 g si la durée de l’intervention est supérieure à 4 heures [68]. En cas d’allergie, elles proposent le recours à la clindamycine 600 mg, qui doit être réadministrée à la même dose si l’intervention dure plus de 4 heures, en association à la Gentallinet 2 à 3 mg/kg. L’utilisation d’un transplant colique impose le recours à une des molécules recommandées dans la chirurgie colorectale (céfotétan, céfoxitine).

RÉALISATION DE L’ANALGÉSIE MÉDULLAIRE

Quand une analgésie périmédullaire ou spinale est prévue, la pose du cathéter péridural ou l’injection intrathécale d’opioïde est réalisée avant l’induction de l’anesthésie. La coopération du malade est ainsi entière pour détecter un traumatisme nerveux.

MONITORAGE

En sus du monitorage standard, sont recommandés la canulation de l’artère radiale pour surveiller la pression artérielle en continu et dépister les variations hémodynamiques particulières de cette chirurgie, le sondage vésical pour dépister une dysfonction rénale et prévenir la rétention urinaire très fréquente après l’analgésie médullaire. Un cathétérisme de la veine cave supérieure peut être utile comme voie de remplissage mais ne fournit pas de renseignements sur l’état de la volémie ; en effet, l’existence d’un troisième secteur médiastinal secondaire à l’oesophagectomie et la présence de la plastie digestive provoquent une baisse de la compliance des vaisseaux médiastinaux et des cavités cardiaques, source de surestimation des pressions [75].

INSTALLATION

L’intervention de Lewis-Santy débute par une laparotomie puis une thoracotomie droite en décubitus latéral gauche. L’oesophagectomie transhiatale est réalisée en décubitus dorsal, le bras gauche le long du corps, un billot est placé sous les épaules. La thoracophrénotomie gauche est pratiquée en décubitus latéral droit. L’oesophagectomie selon l’intervention de Mac Keown et d’Akiyama débute par une thoracotomie droite et se poursuit par une laparotomie et une cervicotomie en décubitus dorsal.

ANESTHÉSIE

Anesthésie générale

L’anesthésie générale a pour objectif une analgésie et une curarisation profonde. L’utilisation des halogénés, en particulier de l’isoflurane, se justifie par leur effet d’élévation du débit mésentérique des transplants digestifs iléocoliques [50]. L’anesthésie utilisant de fortes doses de fentanyl permet une réduction des taux plasmatiques de cortisol et de cytokines pro-inflammatoires, une augmentation des synthèses protéiques, une amélioration du bilan azoté pendant la période postopératoire [112]. Mais cette technique ne permet pas une extubation précoce et un sevrage rapide de la ventilation.

Anesthésie générale combinée à l’anesthésie périmédullaire (tableau I)

La chirurgie particulièrement agressive de l’oesophagectomie est une bonne indication de l’anesthésie générale combinée à l’anesthésie périmédullaire qui a des avantages analgésiques et extraanalgésiques.

Cette technique permet une épargne en médicaments anesthésiques et une extubation précoce qui est un des buts actuellement recherchés pour limiter les complications respiratoires.

Elle pourrait diminuer le stress chirurgical et améliorer les suites postopératoires. Elle a l’avantage théorique d’améliorer le pronostic fonctionnel du transplant digestif [15, 38, 49, 54, 104].

L’administration de bupivacaïne 0,5 % à travers un cathéter péridural thoracique avant l’induction d’une anesthésie générale a été utilisée conjointement à la titration peropératoire de bupivacaïne 0,5 % pour limiter les réponses hémodynamiques au stress chirurgical. En limitant la quantité de morphiniques utilisée en peropératoire, cette technique permet d’augmenter la proportion de patients extubés sur table [54].

L’administration combinée de bupivacaïne 0,25 % et de sufentanil par voie péridurale thoracique générale permet de diminuer par deux les concentrations inspirées d’isoflurane et de ne pas réinjecter de sufentanil après l’induction de l’anesthésie générale. La dose d’induction est de 10 à 15 mL de bupivacaïne 0,25 % associée à 20 à 30 μg de sufentanil. L’entretien de l’analgésie se fait par une administration continue d’un mélange de bupivacaïne à 0,175 % et de sufentanil 1 μg/mL à un débit de 5 mL/h. Cette technique associée en postopératoire à une analgésie péridurale (APD) thoracique autocontrôlée permet une extubation plus précoce et une amélioration des suites postopératoires [15].

Cependant, aucun bénéfice clinique n’a pu être mis en évidence lorsque le fentanyl est utilisé seul par voie péridurale thoracique.

Comparée à l’injection intraveineuse de fentanyl, l’administration péridurale répétée de fentanyl en bolus de 2 μg/kg ne diminue pas la consommation totale intraopératoire de propofol pour un profil hémodynamique identique. Les doses de fentanyl utilisées sont les mêmes, quelle que soit la voie d’administration. De plus, on ne constate pas de diminution du stress chirurgical et de la réponse métabolique à la chirurgie oesophagienne puisque les taux peropératoires de cortisol, de noradrénaline et d’adrénaline sont les mêmes [38].

La combinaison anesthésie générale et administration de morphine intrathécale sans conservateur a été évaluée dans la chirurgie thoracique. Une injection intrathécale de 12 μg/kg de morphine utilisée dans le cadre de l’analgésie postopératoire permet de diminuer les besoins peropératoires en halogénés et en morphiniques dès la première heure qui suit [19].

Le bloc sympathique thoracique de l’anesthésie péridurale utilisant un anesthésique local a la possibilité théorique de reproduire transitoirement l’effet de la sympathectomie thoracique droite expérimentale. Celle-ci augmente le flux sanguin du transplant digestif gastrique que la vagotomie diminue fortement lors de l’oesophagectomie [49]. L’anesthésie péridurale pourrait être un facteur d’amélioration du pronostic fonctionnel des transplants digestifs.

Contrôle des voies aériennes

L’oesophagectomie impose l’intubation trachéale et la ventilation contrôlée. Lors de l’oesophagectomie transthoracique qui nécessite une thoracotomie droite ou gauche, la ventilation contrôlée bipulmonaire est possible. Mais elle peut réduire l’exposition chirurgicale qui est alors compensée par l’extension de la cicatrice de thoracotomie. Or, l’épargne des muscles de la paroi thoracique permet de moins amputer le volume pulmonaire postopératoire [69].

La pose d’une sonde d’intubation sélective gauche est réalisée quand une ventilation unipulmonaire (VUP) est indiquée pendant le temps thoracique de l’oesophagectomie. Les buts de la VUP sont d’obtenir une excellente exposition chirurgicale pendant la thoracotomie droite ou gauche, de permettre une lymphadénectomie étendue au médiastin supérieur, de réaliser la mobilisation thoracoscopique de l’oesophage. Un collapsus incomplet est un obstacle réel à l’oesophagectomie sous thoracoscopie. Deux études randomisées ont étudié l’impact de la VUP sur les suites postopératoires. La baisse de la PaO2 liée au shunt pendant la VUP est transitoire et disparaît dès la reprise de la ventilation bipulmonaire sans retentir sur les paramètres respiratoires jusqu’au troisième jour postopératoire.

Ainsi, la VUP ne majore pas le taux de complications pulmonaires postopératoires [52, 95].

Dans le cadre du cancer oesophagien cervical, si une laryngectomie est programmée, une trachéotomie est réalisée en début d’intervention et une sonde de Montandon permet la ventilation peropératoire. Une canule de trachéotomie est posée en fin d’intervention.

Il est recommandé de dégonfler partiellement le ballonnet bronchique ou trachéal des sondes d’intubation quand le site chirurgical de dissection de l’oesophage est proche du ballonnet. On diminue ainsi le risque de plaie de la paroi postérieure trachéale ou bronchique lors de la dissection [28].

Mode ventilatoire

La ventilation à volume contrôlé est la règle. Pendant la VUP, un mode pression contrôlé peut diminuer les pressions des voies aériennes. La jet ventilation à haute fréquence a été proposée pendant la phase de dissection transthoracique oesophagienne. Elle permet par rapport à la VUP de diminuer les épisodes hypoxiques sévères et les pressions de travail sans compromettre l’exposition chirurgicale [103]. La ventilation utilisant une positive end expiratory pressure doit être employée avec prudence. Elle est responsable d’une diminution importante du débit mésentérique des plasties iléocoliques rétrosternales [51].

Apports liquidiens

Pour prévenir l’oedème pulmonaire interstitiel, l’apport liquidien doit être restreint, surtout quand un curage lymphatique médiastinal est réalisé. Cette restriction hydrique est poursuivie jusqu’au troisième jour postopératoire [13].

La transfusion homologue devrait être limitée car elle est suspectée d’augmenter la fréquence des complications infectieuses postopératoires.

Extubation

Pendant longtemps, la ventilation mécanique prolongée supérieure à 24 heures a semblé la mesure la plus efficace pour prévenir les complications respiratoires postopératoires. Elle est encore préconisée par certains auteurs [52]. Cependant, les études récentes insistent sur l’intérêt de réduire la durée de la ventilation postopératoire. L’extubation précoce réduit la morbidité et la mortalité liées au maintien trop systématique d’une intubation et d’une ventilation artificielle. Elle réduit aussi la durée de séjour en unité de soins intensifs.

Elle est réalisée quelques heures après la sortie du bloc opératoire quand les critères suivants d’extubation sont réunis : absence d’antécédents cardiovasculaires et bronchopulmonaires, absence d’incidents respiratoires peropératoires, absence de difficultés chirurgicales, présence d’une décurarisation complète, réchauffement adéquat, radiographie thoracique normale. L’extubation précoce est un objectif qui est réalisable dans la majorité des cas, grâce à la combinaison de l’anesthésie générale et médullaire, et grâce à une meilleure prise en charge de la douleur postopératoire [13, 17, 64].

Cependant, la question de l’heure de l’extubation reste controversée puisque l’étude randomisée la plus récente confirme l’amélioration des suites postopératoires dans l’oesophagectomie transhiatale en cas d’extubation précoce mais note une augmentation de la mortalité après l’oesophagectomie transthoracique [7].

Complications peropératoires

Retentissement cardiovasculaire

Les manipulations chirurgicales dans le thorax peuvent s’accompagner de variations hémodynamiques transitoires mais majeures qui font toute la particularité de cette chirurgie. La dissection oesophagienne, la réalisation du tunnel rétrosternal ou l’ascension de la plastie oesophagienne dans le médiastin antérieur ou postérieur peuvent comprimer la veine cave inférieure ou les cavités cardiaques droites, diminuant le retour veineux et l’éjection ventriculaire. Une baisse de la pression artérielle moyenne et du débit cardiaque, chiffrée à 46 % des valeurs de base, peut survenir chaque fois que le chirurgien entre sa main dans le thorax, spécialement au cours de l’oesophagectomie transhiatale [18, 110]. Cette hypotension s’associe à une élévation de la pression capillaire pulmonaire. La prévention des variations hémodynamiques au cours de ces manipulations passe par une compensation précise des pertes et une expansion volémique modérée avant la réalisation de ces manoeuvres, car l’hypovolémie est un facteur favorisant. Leur traitement repose sur une étroite coopération entre les équipes anesthésique et chirurgicale pour interrompre ces manoeuvres en cas de besoin [110].

Des troubles du rythme ventriculaire à type d’extrasystoles ventriculaires peuvent également survenir pendant les manipulations médiastinales ; elles disparaissent dès le retrait de la main du chirurgien [110].

L’hémopéricarde traumatique, consécutif à la dissection de l’oesophage, est une cause très rare d’hypotension périopératoire par tamponnade cardiaque.

Hémorragie peropératoire

Un saignement modéré d’origine médiastinale est la règle pendant l’oesophagectomie transhiatale et/ou la réalisation du tunnel rétrosternal. Il est lié au saignement de petits vaisseaux médiastinaux non accessibles à une hémostase chirurgicale. Le saignement moyen d’une oesophagectomie transhiatale est estimé entre 500 et 800 mL. Au cours de l’oesophagectomie transthoracique, le saignement moyen est plus élevé.

Un saignement médiastinal brutal et abondant doit faire craindre une plaie de la crosse de la veine azygos ou de l’aorte. Cette complication rare se voit particulièrement au cours de l’oesophagectomie par voie transhiatale ou par technique vidéoendoscopique. Elle impose de convertir rapidement l’intervention en thoracotomie.

Le saignement intra-abdominal est possible et secondaire à un traumatisme splénique.

L’importance du saignement peropératoire est un facteur prédictif de mort périopératoire et de complications infectieuses pulmonaires : la limitation du saignement est un des facteurs qui diminuent la mortalité postopératoire [27, 109].

Plaie de l’arbre trachéobronchique

C’est une complication rare mais qui pose un problème peropératoire difficile. La plaie de la partie postérieure de la trachée ou de la bronche souche gauche est surtout décrite lors de la  dissection de l’oesophage thoracique à l’aveugle par voie transhiatale et cervicale. Mais elle peut se rencontrer pendant une oesophagectomie en bloc associée à un curage ganglionnaire extensif qui dissèque la trachée.

Les facteurs de risque de plaie trachéale sont une tumeur du tiers supérieur de l’oesophage, les antécédents d’irradiation préopératoire, l’extension antérieure de la tumeur qui explique que beaucoup de cas cliniques surviennent dans un contexte d’oeso-pharyngo-laryngectomie, un gonflement excessif du ballonnet de la sonde d’intubation.

Une déchirure trachéale est responsable d’emphysème sous-cutané, de pneumothorax sous tension et doit être évoquée devant des difficultés de ventilation ou une hypotension inexpliquée.

La plaie est responsable d’une perte plus ou moins importante de gaz insufflé et le mode de ventilation doit alors assurer une ventilation alvéolaire adéquate pendant le temps de réparation chirurgicale.

Plusieurs solutions ont été proposées. Une ventilation manuelle douce en concentration de l’oxygène dans l’air inspiré de 100 % peut suffire en cas de petite déchirure en attendant que l’ascension de la plastie gastrique colmate la brèche. Une déchirure étendue impose cependant une prise en charge plus active.

Une intubation sélective bronchique par la sonde d’intubation peut être réalisée au mieux sous fibroscopie. Elle permet de poursuivre une ventilation à pression positive jusqu’à la réparation. L’intubation endobronchique par une sonde à double lumière a été également proposée mais le risque d’aggraver la déchirure est grand. L’absence d’amélioration de l’oxygénation doit faire penser à un pneumothorax sous tension [55].

En cas de trachéotomie, les sondes de trachéotomie étant trop courtes pour être mobilisées au-delà de la brèche trachéale, on a proposé d’intuber séparément les deux bronches par deux sondes d’intubation trachéale de petite taille à ballonnet sous contrôle fibroscopique [31, 73]. La ventilation en pression positive est réalisée par un raccord de sonde bronchique à double lumière.

La jet ventilation à haute fréquence est une technique ventilatoire de choix dans ces circonstances, quel que soit le mode de contrôle des voies aériennes supérieures. Elle est réalisée à travers un cathéter glissé dans la sonde d’intubation ou de trachéotomie au-delà de la déchirure trachéale pour protéger la ligne d’agrafage trachéale.

Outre sa mise en application simple et rapide, la jet ventilation permet de diminuer les pressions d’insufflation moyenne par rapport à la ventilation conventionnelle. Cependant, la mobilisation de l’extrémité distale du cathéter situé juste au-dessus de la carène fait courir le risque de déplacement du cathéter dans une bronche et de ventilation sélective d’un poumon [44].

Pneumothorax peropératoire

Une brèche de la plèvre médiastinale est une complication fréquente de la chirurgie à thorax fermé survenant pendant l’oesophagectomie ou la tunnellisation rétrosternale. Elle est en règle générale bien tolérée car elle ne génère pas de pneumothorax sous tension. Elle peut passer inaperçue et être responsable, en l’absence de drainage pleural postopératoire, d’épanchement liquidien, de pneumothorax et d’hémothorax par écoulement du saignement médiastinal vers la plèvre.

Conclusion

Le retentissement hémodynamique des manipulations intramédiastinales doit être étroitement surveillé. Les protocoles d’anesthésie doivent permettre une extubation rapide. L’anesthésie générale combinée à l’analgésie locorégionale médullaire permet d’atteindre ce but. Elle permet en outre de débuter précocement l’analgésie postopératoire et de réduire les conséquences métaboliques de l’agression chirurgicale lorsque l’APD thoracique utilise de la bupivacaïne [15]. La transfusion sanguine homologue doit être limitée [21, 47, 59, 63].