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Fukushima
HOSPITALISATION A DOMICILE / TAYSIR ASSISTA
Rubéole au cours de la grossesse
| La présente directive clinique a été rédigée et analysée par le comité de pratique clinique-obstétrique, analysée par le comité sur les maladies infectieuses et approuvée par le comité exécutif et le Conseil de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. AUTEURS PRINCIPAUX Lorraine Dontigny, MD, FRCSC, Montréal (Québec) Marc-Yvon Arsenault, MD, MSc, FRCSC, Montréal (Québec) Marie-Jocelyne Martel MD, FRCSC, Saskatoon (Sask.) COMITÉ DE PRATIQUE CLINIQUE - OBSTÉTRIQUE Anne Biringer, MD, CCFP, FCFP, Toronto (Ont.) Johanne Cormier, inf. aut., Lasalle (Québec) Martina Delaney, MD, FRCSC, St. John’s (T.-N.-L.) Tom Gleason, MD, FRCSC, Edmonton (Alb.) Dean Leduc, MD, CCFP, Orleans (Ont.) Marie-Jocelyne Martel, MD, FRCSC, (présidente) Saskatoon (Sask.) Debbie Penava, MD, FRCSC, London (Ont.) Joshua Polsky, MD, FRCSC, Windsor (Ont.) Anne Roggensack, MD, FRCSC, Toronto (Ont.) Carol Rowntree, MD, CCFP, Sundre (Alb.) Ann Kathleen Wilson, BHSc, sage-femme aut., Ilderton (Ont.) |
Résumé
Objectif : Offrir une mise à jour sur la rubéole au cours de la grossesse, de façon à permettre aux professionnels de la santé de demeurer sensibles aux effets potentiellement dévastateurs de cette maladie sur le fœtus en développement.
Issues : La vaccination anti-rubéole a permis de pratiquement éliminer l’embryopathie rubéolique au Canada.
Résultats : Des recherches ont été menées dans Medline, PubMed et la base de données Cochrane en vue d’en tirer des articles publiés entre 1985 et 2007.
Valeurs : La qualité des résultats a été établie au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs.
Commanditaire : La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada.
J Obstet Gynaecol Can, vol. 30, n° 2, 2008, p. 159–166
Recommandations
1. Les effets de l’embryopathie rubéolique varient en fonction de l’âge gestationnel au moment de l’infection; ainsi, une attention particulière devrait être accordée à la précision de la datation gestationnelle puisque celle-ci s’avère d’une importance cruciale en matière de prise en charge. (II-3A)
2. Le diagnostic d’infection primaire maternelle devrait être établi au moyen d’un test sérologique. (II-2A)
3. Chez les femmes enceintes qui sont exposées à la rubéole ou qui présentent des symptômes de rubéole, des tests sérologiques devraient être effectués afin de déterminer l’état immunitaire et le risque d’embryopathie rubéolique. (III-A)
4. L’immunisation contre la rubéole ne devrait pas être administrée au cours de la grossesse; elle peut toutefois l’être, en toute sûreté, pendant la période postpartum. (III-B)
5. Les femmes ayant été vaccinées par inadvertance au cours des premiers mois de la grossesse ou celles qui sont devenues enceintes immédiatement à la suite de la vaccination peuvent être rassurées, puisque aucun cas d’embryopathie rubéolique n’a été documenté dans de telles circonstances. (III-B)
6. Les femmes souhaitant devenir enceintes devraient être conseillées et incitées à se soumettre à la vérification de leur état immunitaire et à une vaccination contre la rubéole, au besoin. (I-A)
INTRODUCTION
La rubéole, aussi connue sous le nom de roseola epidemica, est une maladie de l’enfance dont l’incidence a connu une baisse marquée en Amérique du Nord depuis la mise en œuvre de la vaccination systématique contre la rubéole au cours de l’enfance. En l’absence de grossesse, cette maladie se manifeste habituellement, sur le plan clinique, sous forme d’une légère infection spontanément résolutive1
. Au cours de la grossesse, cependant, le virus peut exercer des effets potentiellement dévastateurs sur le fœtus en développement. Ce virus s’est avéré directement responsable d’un nombre inestimable de cas de déperdition et de graves malformations congénitales1
. Le présent document examine certaines des implications de la rubéole au cours de la grossesse. Les recommandations sont évaluées au moyen des critères établis par le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau 1)2.
| Les directives cliniques font état des percées récentes et des progrès cliniques et scientifiques à la date de publication de celles-ci et peuvent faire l’objet de modifications. Il ne faut pas interpréter l’information qui y figure comme l’imposition d’un mode de traitement exclusif à suivre. Un établissement hospitalier est libre de dicter des modifications à apporter à ces opinions. En l’occurrence, il faut qu’il y ait documentation à l’appui de cet établissement. Aucune partie de ce document ne peut être reproduite sans une permission écrite de la SOGC. |
| Tableau 1 Critères d’évaluation des résultats et de classification des recommandations, fondés sur ceux du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs | |
| Niveaux de résultats* | Catégories de recommandations† |
| I : Résultats obtenus dans le cadre d’au moins un essai comparatif convenablement randomisé. II-1 : Résultats obtenus dans le cadre d’essais comparatifs non randomisés bien conçus. II-2 : Résultats obtenus dans le cadre d’études de cohortes (prospectives ou rétrospectives) ou d’études analytiques cas-témoins bien conçues, réalisées de préférence dans plus d’un centre ou par plus d’un groupe de recherche. II-3 : Résultats découlant de comparaisons entre différents moments ou différents lieux, ou selon qu’on a ou non recours à une intervention. Des résultats de première importance obtenus dans le cadre d’études non comparatives (par exemple, les résultats du traitement à la pénicilline, dans les années 1940) pourraient en outre figurer dans cette catégorie. III : Opinions exprimées par des sommités dans le domaine, fondées sur l’expérience clinique, études descriptives ou rapports de comités d’experts. | A. On dispose de données suffisantes pour appuyer la mesure clinique de prévention. B. On dispose de données acceptables pour appuyer la mesure clinique de prévention. C. Les données existantes sont contradictoires et ne permettent pas de formuler une recommandation pour ou contre l’usage de la mesure clinique de prévention; cependant, d’autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision. D. On dispose de données acceptables pour déconseiller la mesure clinique de prévention. E. On dispose de données suffisantes pour déconseiller la mesure clinique de prévention. I. Les données sont insuffisantes (d’un point de vue qantitatif ou qualitatif) et ne permettent pas de formuler une recommandation; cependant, d’autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision. |
| *La qualité des résultats signalés dans les présentes directives cliniques a été établie conformément aux critères d ’évaluation des résultats présentés dans le Rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs 2 . † Les recommandations que comprennent les présentes directives cliniques ont été classées conformément à la méthode de classification décrite dans le Rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs 2 . | |
ÉPIDÉMIOLOGIE
Le programme de vaccination anti-rubéole lancé en 1969 s’est avéré d’une grande efficacité3
. La rubéole et l’ER ont presque totalement été éradiquées au Canada4
. Cependant, nous continuons à constater des cas d’ER au Canada et dans d’autres régions du monde; ainsi, l’ER constitue toujours une préoccupation5 .
Au Canada, avant la mise en œuvre de la vaccination anti-rubéole en 1969, des épidémies de rubéole se manifestaient à intervalles irréguliers de trois à dix ans.
Après 1970, l’incidence de la rubéole a connu une baisse marquée et a été maintenue à un taux endémique moyen de 4/100 000 personnes par année. Ce qui représente une moyenne de 1 000 cas signalés/an, plage allant de 237 à 2 4505
. Le virus de la rubéole continue de circuler au sein de la communauté et ce ne sont pas toutes les femmes enceintes qui sont immunisées. En effet, certains segments de la population ne sont pas immunisés contre la rubéole parce qu’ils n’ont pas été repérés, qu’ils refusent l’immunisation ou qu’ils proviennent de pays où la vaccination anti-rubéole ne fait pas partie du programme d’immunisation systématique5 .
La Canada a connu d’importantes flambées de rubéole au cours des années 1990. Ces flambées constituaient le reflet des politiques d’immigration canadiennes des années 1970 et 1980, ainsi que celui des politiques actuelles en matière d’immunisation à l’échelle internationale5
. En 2005, 220 cas de rubéole ont été confirmés dans trois comtés en Ontario.
La plupart de ces cas affectaient des membres d’une communauté religieuse qui comptait de nombreux membres n’ayant pas été vaccinés ou n’ayant pas accepté la gamme complète de vaccins systématiquement recommandée6
. Voilà de quoi nous rappeler que la rubéole n’est pas seulement une maladie qui affecte les immigrants non immunisés. Le Canada peut encore connaître des épidémies et il est possible que les femmes enceintes nées au Canada courent des risques d’infection.
| ABBRÉVIATIONS ELISA Dosage immunoenzymatique ER Embryopathie rubéolique IC Intervalle de confiance IgG Immunoglobuline G IgM Immunoglobuline M PCR Amplification en chaîne par polymérase PVC Prélèvement de villosités choriales RCIU Retard de croissance intra-utérin ROR Rougeole, oreillons, rubéole |
MANIFESTATIONS CLINIQUES
Chez les femmes n’étant pas enceintes, la rubéole consiste habituellement en une infection entraînant des effets mineurs qui est caractérisée par une maladie bénigne spontanément résolutive associée à un rash caractéristique1,6
. La période d’incubation de la rubéole s’étend de 12 à 23 jours. Sa période infectieuse débute au cours des 7 jours précédant l’apparition du rash et prend fin de 5 à 7 jours par la suite1
. Bien que la rubéole soit asymptomatique dans de 25 % à 50 % des cas, certaines personnes peuvent connaître de légers symptômes prodromiques, tels qu’une température subfébrile, une conjonctivite, un mal de gorge, un coryza, des maux de tête ou un malaise et une lymphadénopathie douloureuse. Ces symptômes prodromiques dureront habituellement d’un à cinq jours et seront suivis de l’apparition du rash scarlatiniforme, lequel peut s’avérer légèrement prurigineux4
. Ce rash apparaît d’abord typiquement sur le visage, pour ensuite s’étendre au tronc et aux membres. Il se résorbe habituellement dans un délai de trois jours, selon le même ordre dans lequel il est apparu (le visage d’abord et le corps par la suite)7 .
La polyarthrite et la polyarthralgie font partie des séquelles possibles, apparaissant principalement chez les adolescentes et les femmes adultes (60 %–70 %) environ une semaine à la suite du rash8
. Habituellement, les mains, les genoux, les poignets et les chevilles sont affectés de façon symétrique, et la douleur est d’une durée d’environ une à quatre semaines. L’arthrite chronique n’apparaît que dans de rares cas. Parmi les autres manifestations possibles, mais rares, on trouve la ténosynovite, le syndrome du canal carpien, la thrombocytopénie, l’encéphalite postinfectieuse, la myocardite, l’hépatite, l’anémie hémolytique et le syndrome hémolytique et urémique9,10 .
EMBRYOPATHIE RUBÉOLIQUE
Par ER, on entend les manifestations néonatales de l’infection prénatale au virus de la rubéole. L’infection affecte bon nombre de systèmes fœtaux1,11,12
. Le risque d’anomalies ER varie en fonction de l’âge gestationnel au moment de l’infection maternelle7
. Ainsi, les conseils offerts en ce qui a trait au risque pour le fœtus et la prise en charge des femmes enceintes doivent être personnalisés.
L’infection verticale transplacentaire au virus de la rubéole peut exercer des effets catastrophiques sur le fœtus en développement, entraînant un avortement spontané, une infection fœtale, une mortinaissance ou un retard de croissance intra-utérin13
. Bon nombre des enfants nés en présentant une ER connaîtront des déficits neuromoteurs persistants plus tard au cours de leur vie. La pneumonite, le diabète sucré, les troubles thyroïdiens et la panencéphalite évolutive figurent au nombre des expressions tardives de l’ER14,15
.Les manifestations tardives et les anomalies congénitales les plus courantes apparaissent au Tableau 212,14,15.
TRANSMISSION VERTICALE ET RISQUE D’ER
L’infection fœtale est acquise par voie hématogène et le taux de transmission varie en fonction de l’âge gestationnel au moment de l’infection maternelle. Après avoir infecté le placenta, le virus de la rubéole se propage au sein du système vasculaire du fœtus en développement, exerçant des effets cytopathogènes sur les vaisseaux sanguins et causant une ischémie dans les organes en développement16.
Lorsque l’infection / exposition maternelle survient au cours du premier trimestre, les taux d’infection fœtale atteignent près de 80 %, chutent à 25 % à la fin du deuxième trimestre et, au cours du troisième trimestre, passent de 35 % entre la 27e et la 30e semaine de gestation à près de 100 % au-delà de la 36e semaine de gestation7
. On a signaléque le risque d’anomalies congénitales est de 90 % lorsque l’infection maternelle survient avant la 11e semaine de gestation; de 33 %, entre la 11e et la 12e semaine de gestation; de 11 %, entre la 13e et la 14e semaine de gestation; de 24 %, entre la 15eet la 16e semaine de gestation; et de 0 %, après la 16e semaine de gestation7
. Ainsi, le risque d’anomalies congénitales à la suite d’une infection maternele est essentiellement limité aux 16 premières semaines de gestation. Le risque d’ER n’est q u e peu ou pas associé à l’infection au - delà de la 20e semaine de gestation; de plus, le RCIU semble être la seule séquelle d’une infection au troisième trimestre7–17
. L’infection maternelle périconceptionnelle ne semble pas accroître le risque d’ER18
. L’immunité maternelle, qu’elle soit naturelle ou attribuable à la vaccination, offre généralement une protection contre l’infection intra-utérine à la rubéole19,20
. Cependant, certains cas d’ER ont été constatés à la suite d’une réinfection maternelle20
. Ainsi, la possibilité d’une ER devrait toujoursêtre envisagée chez un fœtus ou un nouveau-né qui présente un tableau clinique semblant indiquer la présence d’une infection congénitale19
. Nous nous devons de souligner qu’aucun cas d’ER n’a été signalé à la suite d’une réinfection maternelle après la 12e semaine de grossesse21.
| Recommandation 1. Les effets de l’embryopathie rubéolique varient en fonction de l’âge gestationnel au moment de l’infection; ainsi, une attention particulière devrait être accordée à la précision de la datation gestationnelle puisque celle-ci s’avère d’une importance cruciale en matière de prise en charge. (II-3A) |
| Tableau 2 Anomalies congénitales et manifestations tardives de l’infection au virus de la rubéole | |
| Présentes à la naissance | Manifestations tardive |
| Anomalies audiologiques (60 %-75 %) Surdité de perception Anomalies cardiaques (10 %-20 %) Sténose pulmonaire Persistance du canal artériel Communication interventriculaire Anomalies ophtalmiques (10 %-25 %) Rétinopathie Cataractes Microphtalmie Glaucome pigmentaire et congénital Système nerveux central (10 %-25 %) Déficience mentale Microcéphalie Méningo-encéphalite Autres Thrombocytopénie Hépatosplénomégalie Maladie radiotransparente des os Purpura caractéristique (aspect de muffin aux bleuets) | Diabète sucré Thyroïdite Déficit en hormone de croissance Trouble comportemental |
