Spécificités de l’anesthésie en chirurgie abdominale de l’adulte par laparoscopie

Spécificités de l’anesthésie en chirurgie abdominale de l’adulte par laparoscopie

J.-E. Bazin, P. Waleckx, K. Slim

Les techniques laparoscopiques ont révolutionné la chirurgie abdominale et entraîné une adaptation de la prise en charge anesthésique. Les modifications physiologiques générées par le pneumopéritoine sont minimes pour des pressions ne dépassant pas 12 mmHg, ce qui rend les contre-indications absolues rares.

Un très grand nombre d’interventions de chirurgie digestive peuvent maintenant être réalisées par laparoscopie mais l’avantage de celle-ci par rapport aux techniques conventionnelles n’est pas toujours évident et reste, pour un certain nombre d’indications, encore discuté. L’anesthésie générale est le plus souvent proposée avec intubation orotrachéale et ventilation contrôlée. Dans la période postopératoire, une analgésie multimodale, combinant l’administration intrapéritonéale d’anesthésiques locaux avec des opiacés et des anti-inflammatoires non stéroïdiens, est la technique analgésique de choix. L’utilisation des sétrons permet un bon traitement prophylactique des nausées et vomissements postopératoires qui sont relativement fréquents. Les interventions laparoscopiques pour traiter les reflux gastro-oesophagiens sont des interventions où le risque de complications est fréquent, notamment par perforation oesophagienne ou survenue de pneumothorax. Les principaux problèmes posés par la chirurgie colique sont liés à sa durée, avec un risque d’hypothermie, de diffusion du protoxyde d’azote et de complications liées à la position. La chirurgie laparoscopique est maintenant largement proposée aux patients obèses, notamment pour la chirurgie bariatrique.

Mots clés : Laparoscopie ; Pneumopéritoine ; Chirurgie abdominale ; Chirurgie bariatrique

Introduction

Depuis une quinzaine d’années, on assiste à un développement des techniques chirurgicales mini-invasives comme la chirurgie laparoscopique, notamment dans le domaine de la chirurgie digestive. La première cholécystectomie par voie laparoscopique a été décrite en 1987 par Philippe Mouret et la première série a été publiée par Périssat et al. en 1989. [1] La méthode laparoscopique s’est rapidement affirmée comme une alternative à la cholécystectomie par voie sous-costale et est maintenant la technique chirurgicale de référence.

La meilleure maîtrise des techniques laparoscopiques associée aux progrès de l’instrumentation a contribué à un élargissement des indications d’utilisation de la laparoscopie en chirurgie digestive. Cet essor concerne aussi bien la diversité des actes que la population à qui l’on peut les proposer. Néanmoins, bien souvent, ces techniques n’ont pas bénéficié de l’évaluation nécessaire. [2]

Les techniques chirurgicales par voie laparoscopique nécessitent l’insufflation intrapéritonéale de gaz carbonique (CO2) à travers une aiguille de Veress introduite par une petite incision sous-ombilicale. Le retentissement physiopathologique de cette insufflation et de cette augmentation de pression intrapéritonéale a été traité dans la question générale sur l’anesthésie pour chirurgie laparoscopique et n’est pas abordé dans cet exposé. [3]

Ce dernier ne s’attache qu’à rapporter les spécificités liées à chaque intervention chirurgicale abdominale réalisée par voie laparoscopique.

Cholécystectomie

Période peropératoire

Prise en charge anesthésique

Pour la cholécystectomie, la position est soit le décubitus dorsal avec proclive et inclinaison latérale gauche, et jambes écartées, soit le décubitus latéral gauche. La technique anesthésique recommandée pour la cholécystectomie par laparoscopie est l’anesthésie générale. De plus en plus, des études utilisant des techniques d’anesthésie péridurale ou rachidienne plus ou moins associées à une sédation sont décrites, notamment chez des patients insuffisants respiratoires. [1-7] Cependant, le niveau 

“ Mise au point

Des indications chirurgicales variées.

- Un très grand nombre d’interventions de chirurgie digestive peuvent maintenant être réalisées par laparoscopie.

- L’avantage des techniques laparoscopiques par rapport aux techniques conventionnelles n’est pas toujours évident et reste, pour un certain nombre d’indications, encore discuté.

- La laparoscopie est maintenant un standard pour la cholécystectomie.

- Le bénéfice des techniques laparoscopiques pour les cures de hernie inguinale est loin d’être démontré. Le principal bénéfice serait une diminution des douleurs postopératoires.

- Les interventions laparoscopiques pour traiter les reflux gastro-oesophagiens sont des interventions où le risque de complication est fréquent, notamment par perforation de l’estomac ou de l’oesophage, ou survenue de pneumothorax.

- Toutes les interventions de chirurgie colorectale peuvent être réalisées par voie laparoscopique ou par voie laparo-assistée.

- Le bénéfice, en termes de douleurs postopératoires des techniques laparoscopiques pour la chirurgie colique, est très limité.

- La réhabilitation postopératoire et les complications bronchopulmonaires postopératoires seraient améliorées après technique laparoscopique.

- L’obésité, longtemps considérée comme une contreindication relative à la chirurgie laparoscopique, est maintenant largement proposée aux patients obèses, notamment pour la chirurgie bariatrique.

d’analgésie souhaitable, les changements de position et l’inconfort lié à l’insufflation intrapéritonéale plaident, dans l’immense majorité des cas, en faveur de l’anesthésie générale.

L’intubation orotrachéale et la ventilation contrôlée sont généralement de règle pour diminuer l’augmentation de PaCO2 et pour éviter les perturbations ventilatoires liées au pneumopéritoine. [8] L’utilisation d’une pression positive expiratoire de 5 cmH2O améliore l’oxygénation. [9] Le masque laryngé a été utilisé au cours de la chirurgie laparoscopique gynécologique où il a été montré qu’il n’existait pas d’augmentation de reflux.

Cela ne peut être extrapolé à la chirurgie sus-mésocolique où il existe un risque certain de régurgitation passive du contenu gastrique. De plus, la ventilation mécanique est souvent médiocre avec un masque laryngé classique. [10] En revanche, le masque laryngé ProSeal™ permettrait des conditions de ventilation meilleures, [10] qui pourraient même être équivalentes à l’intubation endotrachéale. [11] La curarisation est généralement utile et le choix de la molécule varie selon la durée attendue du geste. L’utilisation d’antagonistes doit tenir compte des risques accrus de nausées et vomissements postopératoires par rapport à ceux d’une curarisation résiduelle. [12]

Il a été montré qu’une augmentation de 12 à 16 % de la ventilation/min permettait de maintenir une PaCO2 proche des valeurs avant l’insufflation [13] et que la pression partielle de CO2 dans l’air expiré en fin d’expiration (ETCO2) était une approximation assez bonne de la PaCO2 chez les patients sains devant bénéficier d’une cholécystectomie par voie laparoscopique.

En revanche, chez les patients présentant une pathologie cardiopulmonaire, cette relation entre PaCO2 et ETCO2 n’est plus valable. [14] Une évaluation préopératoire de la fonction pulmonaire montre qu’une diminution du volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) et de la capacité vitale est un bon indice de survenue d’hypercapnie au cours de la cholécystectomie. [15] L’apparition d’une hypercapnie avec acidose respiratoire implique de diminuer les pressions d’insufflation du pneumopéritoine et éventuellement de convertir la laparoscopie en laparotomie.

L’utilisation du protoxyde d’azote au cours de la cholécystectomie laparoscopique a été controversée du fait du risque de diffusion du N2O dans la lumière intestinale et la cavité péritonéale. [16] Taylor et al. ont étudié l’incidence de l’utilisation du protoxyde d’azote au cours de la cholécystectomie laparoscopique. [17] Les conditions opératoires étaient identiques au bout de 70 à 80 minutes d’intervention, qu’il y ait utilisation ou non de protoxyde d’azote. En particulier, la distension intestinale n’était pas augmentée, et le chirurgien était incapable de distinguer les patients qui recevaient du protoxyde d’azote de ceux qui recevaient de l’air.

Classiquement, l’utilisation de morphiniques peut s’accompagner d’un spasme du sphincter d’Oddi pouvant gêner l’interprétation des cholangiographies peropératoires. Aucune étude s’intéressant à ce phénomène au cours de la chirurgie de la vésicule par laparoscopie n’a été publiée à ce jour.

“ Conduite à tenir

Prise en charge anesthésique.

- L’anesthésie générale est le plus souvent proposée.

- Certaines études ont montré la possibilité de réaliser des cholécystectomies par voie laparoscopique sous anesthésie péridurale, notamment chez les patients insuffisants respiratoires.

- L’intubation orotrachéale et la ventilation contrôlée sont de règle pour limiter l’hypercapnie.

- L’utilisation d’un masque laryngé pour les interventions sus-mésocoliques n’est pas validée, et ne permet pas d’assurer une ventilation suffisante.

- Les patients présentant une pathologie cardiovasculaire ou respiratoire sont plus sujets à l’hypercapnie.

- Aucun argument ne justifie l’abstention de l’utilisation du protoxyde d’azote au cours de la laparoscopie.

- Une pression intrapéritonéale supérieure à 15 mmHg et un proclive important peuvent entraîner des perturbations hémodynamiques, notamment par diminution du retour veineux importante.

Complications

Des complications peuvent survenir au cours de la cholécystectomie par laparoscopie. L’incidence du risque de lésions vasculaires lors de l’introduction des trocarts a été évaluée à 0,06 % et semble diminuer avec l’expérience chirurgicale. [18]

L’hémorragie peut être liée à l’introduction directe des trocarts dans les gros vaisseaux intra-abdominaux ou par lésion de la vascularisation pariétale. Une plaie de l’artère cystique ou hépatique peut occasionner des saignements importants au cours de la cholécystectomie. Ces saignements peuvent être rétropéritonéaux, ce qui rend alors leur diagnostic plus difficile et ce dernier peut parfois être retardé sur des signes hémodynamiques. [19] Une hémorragie incontrôlable impose la conversion immédiate en laparotomie. Des perforations d’organes creux, des lésions hépatiques ou spléniques ou des lacérations mésentériques ont aussi été décrites. La non-reconnaissance d’une de ces complications en peropératoire peut conduire à un retard diagnostique et à une morbidité et une mortalité importantes.

Des embolies gazeuses au CO2 seraient fréquentes lorsque l’on monitore les patients avec une échocardiographie transoesophagienne peropératoire, [20] mais ces passages de CO2 ne s’accompagnent généralement pas de modifications significatives des paramètres ventilatoires et hémodynamiques. Le mécanisme de ces embolies gazeuses peut être soit une insufflation directe du CO2 par l’aiguille de Veress, soit une pénétration du gaz par une plaie vasculaire pariétale ou hépatique lors de la dissection de la vésicule. [21] Des embolies paradoxales par un foramen ovale ouvert ont été décrites au cours des cholécystectomies. [22]

Une diffusion du CO2 extrapéritonéal, notamment au niveau sous-cutané, peut se produire dans environ 0,4 à 2 % des cas.

Cette diffusion s’accompagne généralement d’une augmentation  de la réabsorption de CO2 et donc de l’ETCO2. [23] Ces emphysèmes sous-cutanés ne requièrent généralement aucune thérapeutique particulière et se résorbent rapidement après exsufflation du pneumopéritoine. [24] Des pneumothorax peuvent survenir au cours de la cholécystectomie laparoscopique, soit au moment de l’introduction de l’aiguille de Veress, soit lors de l’insufflation de CO2, soit enfin lors de la dissection de la vésicule. [25] Ces pneumothorax peuvent être suffocants [26] et pourraient être dus à des defects diaphragmatiques congénitaux.

La révélation clinique de ces pneumothorax est variable, allant de la simple augmentation de pressions de ventilation au collapsus cardiovasculaire dramatique. Une diminution de l’amplitude des complexes QRS dans toutes les dérivations de l’électrocardiogramme (ECG) peut être un signe révélateur précoce de la survenue d’un pneumothorax. [27] Lorsque le retentissement clinique est minime, l’abstention thérapeutique doit être de rigueur, le CO2 étant très rapidement réabsorbé à partir de la cavité pleurale. [27] Des pneumomédiastins et des pneumopéricardes ont aussi été décrits. Là encore, en l’absence de signe clinique de gravité, une simple surveillance suffit. [26]

Alternatives au pneumopéritoine

Une technique de suspension mécanique pariétale a été décrite afin de permettre d’éviter l’insufflation de CO2 et l’augmentation de pression intrapéritonéale. Avec cette méthode, la pression intrapéritonéale est maintenue entre 1 et 4 mmHg et l’insufflation ne mobilise que de petits volumes.

Koivusalo et al. ont démontré des modifications minimes au niveau hémodynamique, pulmonaire, rénal et neuroendocrinien lors de l’utilisation de cette suspension pariétale. [28-31] D’autres techniques de suspension montrent les mêmes résultats. [31]

Cependant, la vision chirurgicale est moins bonne et nécessite une très grande expérience, ce qui réduit la diffusion de telles techniques.

Période postopératoire

Analgésie

Bien que la chirurgie laparoscopique s’accompagne d’un traumatisme chirurgical moins important, des douleurs postopératoires sont fréquentes. L’effet analgésique de l’instillation intrapéritonéale d’anesthésiques locaux après cholécystectomie laparoscopique, est controversé. Certaines études retrouvent un effet analgésique puissant alors que d’autres ne retrouvent aucun effet. Pasqualucci et al. retrouvent un effet très bénéfique de l’instillation sous-diaphragmatique de 20 ml de bupivacaïne à 0,5 % au début et à la fin de la chirurgie. [32] Une infiltration par des anesthésiques locaux des sites d’incision des trocarts, ainsi qu’une administration péritonéale réduisent de façon significative la douleur pariétale, les nausées postopératoires précoces et la consommation de morphine, mais n’ont pas d’effet sur la douleur viscérale et la douleur projetée au niveau de l’épaule après cholécystectomie. 

Joris et al. observent que la douleur viscérale est la plus importante après cholécystectomie laparoscopique et n’est pas diminuée par l’administration intrapéritonéale de 80 ml de bupivacaïne à 0,125 %. [34] Sur une méta-analyse, il semble exister un léger effet en faveur de l’injection intrapéritonéale d’anesthésiques locaux. En revanche, aucun argument ne permet d’affirmer l’intérêt de l’infiltration au niveau des trocarts. [35] Une analgésie multimodale combinant des opiacés, des anti-inflammatoires non stéroïdiens et l’administration d’anesthésiques locaux semble être la plus efficace, permettant de diminuer la quantité d’opiacés et les effets secondaires. Des administrations itératives de ropivacaïne 0,5 % au travers d’un cathéter placé dans le lit vésiculaire se sont montrées particulièrement efficaces. [36] En ce qui concerne l’utilisation des antiinflammatoires, une injection préopératoire de 40 mg de parecoxib suivie d’une prise orale de 40 mg de valdecoxib réduit la consommation d’opiacé et procure une meilleure analgésie qu’un placebo. [37]

Le réchauffement du CO2 insufflé n’a pas d’incidence sur la diminution des douleurs postopératoires. [38]

Nausées et vomissements

Les nausées et vomissements postopératoires (NVPO) sont une complication fréquente de la chirurgie laparoscopique avec une incidence rapportée qui peut aller jusqu’à 48 %. La réduction des doses d’opiacés par une analgésie multimodale semble être efficace pour diminuer l’incidence des nauséesvomissements.

L’application du protoxyde d’azote comme agent favorisant les nausées-vomissements après cholécystectomie laparoscopique reste controversée. Taylor et al. ne retrouvent pas de différence dans l’incidence des NVPO entre le groupe recevant du protoxyde d’azote et celui recevant un mélange d’air-oxygène [17] alors que deux méta-analyses [39, 40] montrent un net effet de réduction des NVPO en l’absence de protoxyde d’azote au cours de l’anesthésie générale en dehors de la laparoscopie. L’utilisation du propofol comme agent d’entretien dans la cholécystectomie permet de réduire les NVPO. [41]

L’utilisation des antagonistes des récepteurs 5HT3, comme l’ondansétron, a été montrée efficace dans la prophylaxie des nausées-vomissements après cholécystectomie laparoscopique. [42] Le ramosétron (non commercialisé en France) semble plus efficace que le granisétron pendant les 48 premières heures après cholécystectomie laparoscopique. [43] L’administration d’ondansétron à la fin de la chirurgie serait plus efficace que son administration immédiatement avant l’induction. [44]

Fonction respiratoire

Dans la période postopératoire, le retentissement ventilatoire de la laparoscopie après cholécystectomie est moins important qu’après laparotomie avec une diminution des complications respiratoires. [45-47] Il existe cependant une dysfonction diaphragmatique qui peut durer 24 heures en postopératoire. [48, 49] Cette dysfonction est probablement en rapport avec des afférences nerveuses du lit vésiculaire. [48]

Thrombose veineuse

Même si l’augmentation de pression intrapéritonéale due au pneumopéritoine a été décrite comme un facteur favorisant la thrombose veineuse profonde, l’incidence d’embolie pulmonaire grave après cholécystectomie laparoscopique (0,016 %) [50] est inférieure à celle observée après chirurgie par laparotomie (0,8 %). [51] Cela pourrait être expliqué par la reprise de la déambulation beaucoup plus précoce après chirurgie laparoscopique.