Substances : épidémiologie, effets pharmacologiques et cliniques

Substances : épidémiologie, effets pharmacologiques et cliniques

Classiquement, les psychotropes se différencient en trois groupes selon leurs effets sur le système nerveux central (tableau I) mais pour la clarté de l’exposé, et dans une optique clinique, les drogues ou médicaments utilisés par les toxicomanes sont décrits selon leur fréquence relative de consommation. Les effets cliniques, qu’il s’agisse des effets recherchés ou des effets secondaires, sont décrits dans les tableaux II, III, IV, VI.

CANNABIS (tableau II)

Le cannabis ou chanvre indien est l’une des plantes les plus anciennement connues, à l’origine cultivé en Asie centrale.

Il est consommé sous différents modes de préparation : marijuana, haschisch, huile de haschich.Le principe actif est le delta-9 tétrahydrocannabitol (THC) que l’on trouve à des concentrations variables dans différentes catégories de chanvre.C’est la drogue la plus répandue sur le territoire national avec une consommation déclarée en hausse, en particulier chez les jeunes. Plus de 6 000 000 de personnes, de 15 à 44 ans, déclarent avoir consommé du cannabis une fois dans leur vie, soit un homme sur trois et une femme sur cinq. Entre 23 et 34 % des jeunes de 15 à 19 ans (soit environ 1 000 000 d’usagers) déclarent consommer du cannabis au moins une fois dans l’année. Environ 400 000 jeunes (11 % de la tranche 15-19 ans) déclarent consommer du cannabis au moins 10 fois au cours de l’année. En 1997, 23 % d’usagers, d’une moyenne d’âge de 25 ans, se présentaient dans les structures de soins pour une aide au sevrage. Parmi les adultes, 7,5 % entre 18 à 44 ans (1 800 000 usagers) déclarent avoir consommé du cannabis au moins une fois dans l’année. Aucun décès lié à l’usage de cannabis n’a été recensé jusqu’à maintenant. Néanmoins, depuis juin 1999, la loi prévoit la recherche de cannabis chez les conducteurs impliqués dans un accident mortel.

HÉROÏNE ET AUTRES OPIACÉS (tableau III)

L’héroïne est un dérivé semi-synthétique, diacétylmorphine, de la morphine qui est l’alcaloïde actif de l’opium, lui-même extrait du latex du pavot. C’est la substitution en 3 et 6 de la morphine qui modifie les propriétés physicochimiques, notamment en favorisant une pénétration rapide dans le tissu cérébral. Les autres opiacés sont représentés par des produits de substitution, généralement absorbés au cours des états de manque en héroïne.

La codéine est un alcaloïde de l’opium, antitussif d’action centrale. La buprénorphine est un opioïde hémisynthétique doté d’une activité mixte agoniste et antagoniste au niveau des récepteurs centraux morphiniques kappa.Elle est disponible sous deux formes, le Temgésict, réservé au traitement de la douleur et le Subutext, fortement dosé et réservé au traitement de substitution. La puissance analgésique est 25 à 40 fois celle de la morphine. Le mode d’action agoniste-antagoniste limite en principe le surdosage dans les conditions normales d’utilisation. La méthadone est le produit de substitution de l’héroïne qui est habituellement délivré dans un but de sevrage. Sa demi-vie est de 25 heures et sa durée d’action est de 36 à 48 heures [1]. La méthadone a un faible passage hématoencéphalique, ce qui évite au toxicomane les oscillations permanentes entre euphorie et syndrome de manque. La méthadone, délivrée sous forme de sirop, ne peut pas être injectée, contrairement au Subutext qui peut l’être dans un but détourné, après avoir écrasé les comprimés. Certains toxicomanes associent la prise de méthadone à de l’alcool, de la cocaïne ou du crack pour rechercher ce qu’ils appellent une « montée » [18]. Les opiacés sont des analgésiques d’action centrale : ils augmentent le seuil de perception de la douleur.

Ils se fixent de façon spécifique sur des récepteurs membranaires isolés de la plupart des tissus dont il existe cinq grands types. Ces récepteurs abondent surtout au niveau spinal, dans la substance de Rolando, dans la substance grise périaqueducale, le raphé, l’hypothalamus et le système limbique. Les morphiniques inhibent sélectivement de nombreuses activités neuronales.

 La consommation d’héroïne semble en légère diminution. Parmi les adultes de 18 à 44 ans, 0,5 % déclarent avoir consommé de l’héroïne dans leur vie, cette consommation étant sans doute sous-déclarée. L’estimation du nombre de consommateurs réguliers (usage nocif et/ou dépendance) se situerait entre 140 000 et 170 000 personnes. Les trois quarts des usagers de drogues ayant recours aux structures spécialisées en toxicomanie et aux établissements sanitaires sont des consommateurs d’héroïne. L’âge moyen de ces usagers est de 30 ans.

 Quatre-vingt-douze décès par surdosage à l’héroïne ont été enregistrés par les services de police en 1998. Il y a aujourd’hui environ 60 000 personnes sous traitement de substitution.

COCAÏNE ET CRACK (tableau IV)

La cocaïne est connue sous différents noms : coke, blanche et neige lorsqu’elle est pure. En fait, elle est souvent coupée de talc, d’aspirine ou mélangée à de l’héroïne (speed-ball), de la péthidine ou des barbituriques. Elle est généralement « sniffée », mais elle peut aussi être administrée par voie sous-cutanée ou être fumée, ou ingérée.

La cocaïne produit une stimulation centrale et périphérique par inhibition de la recapture présynaptique de la dopamine et de la noradrénaline, elle augmente la libération de dopamine et la concentration de la protéine kinase adénosine monophosphorique (AMP) cyclique-dépendante [11]. Les concentrations sanguines de cocaïne sont très fluctuantes après inhalation, du fait des grandes variabilités interindividuelles des phénomènes de vasoconstriction locale [3, 21].

La consommation de cocaïne est en augmentation. Elle n’est plus limitée à certains milieux aisés. Près de 2 % des adultes de 18 à 44 ans déclarent avoir consommé au moins une fois dans leur vie de la cocaïne. Entre 0,8 et 1,9 % des jeunes de 15 à 19 ans déclarent consommer de la cocaïne au moins une fois dans l’année. Neuf cas de décès par surdosage à l’usage de cocaïne ont été recensés par les services de police en 1998.Le crack est un dérivé de la pâte de coca ayant actuellement un développement considérable. Il est caractérisé par sa pureté et la possibilité d’une consommation sous forme de vapeurs passant dans le sang au niveau des alvéoles pulmonaires (cigarettes, pipe à eau...).

L’effet du crack est identique à celui d’une injection intraveineuse et se développe en quelques secondes. Il doit son nom au petit bruit émis lorsqu’il est chauffé avant sa consommation ; il se présente sous forme de cristaux grossiers. Les phénomènes d’accoutumance et de dépendance sont beaucoup plus importants qu’avec la cocaïne.

ECSTASY ET AUTRES AMPHÉTAMINES (tableau V)

Les amphétamines (3,4 méthylène-dioxy-méthamphétamine ou MDMA) et analogues sont des substances synthétiques [39]. Elles se présentent sous la forme de poudre blanche ou jaunâtre, elles sont souvent associées à des opiacés ou à de la cocaïne. Elles sont connues sous différents noms : speed, crack, go, ice, cristal. Une amphétamine est actuellement très en « vogue », le MDA (méthylène-dioxy-amphétamine) plus communément appelé « ecstasy » (mais aussi XTC, E-Adam, M & M, MDM). Elle se présente sous forme de sachet, de papier ou de poudre à sniffer. 

Sur le plan pharmacologique, l’ecstasy provoque des augmentations immédiates et importantes de sérotonine dans la synapse, mais aussi de dopamine, suivies d’un épuisement des stocks de ces neuromédiateurs. L’ecstasy ou, plus vraisemblablement, un ou plusieurs de ses métabolites agiraient à la fois en bloquant le système de recapture de la sérotonine et de la dopamine et en détruisant les neurones par des réactions d’oxydation. Chez l’animal et à faible dose, ces effets sont réversibles. Chez l’homme, la stimulation des récepteurs à dopamine et à adrénaline explique les effets cardiovasculaires (arythmies, hypertension artérielle, etc).

La consommation d’ecstasy et de drogues de synthèse est en constante augmentation. Elle semble actuellement déborder le cadre des manifestations festives autour de la musique techno. Moins de 1 % des adultes de 18 à 75 ans, soit 290 000 adultes déclarent avoir pris de l’ecstasy dans leur vie, mais en 1996, 5 % des jeunes hommes de 18 à 23 ans, recensés dans les centres de sélection du service national, déclaraient avoir déjà pris de l’ecstasy. De 0,5 à 1,5 % des jeunes de 15 à 19 ans, soit entre 20 000 et 59 000 jeunes, déclarent avoir consommé de l’ecstasy au cours de l’année. Parmi les lycéens parisiens, 3 % l’ont expérimenté. L’ecstasy est cité comme produit à l’origine de la prise en charge dans les structures spécialisées en toxicomanie et les établissements sanitaires dans 2 % des cas en 1997. L’âge moyen de ces usagers est de 23 ans.

Tableau II. – Effets cliniques du cannabis
Effets recherchés	Sensation d’ébriété, euphorie, anxiolyse, antidépresseur, antiémétique
Effets secondaires	Neuropsychiatriques : dysphorie, anxiété, dépression, effets de réminiscence jusqu’à plusieurs mois après l’absorption, sédation, troubles locomoteurs (allant de l’hyperactivité au début à une ataxie), dysarthrie, symptômes divers (fuite des idées, amnésie rétrograde, désinhibition psychosociale, troubles de la perception, hallucinations, délires paranoïaques) Effets cardiovasculaires : troubles vasomoteurs (vasodilatation, tachycardie, hypotension orthostatique) Autres effets : céphalées, vomissements, anorexie. Il existe théoriquement une bronchodilatation mais des crises d’asthme sont possibles, dues à la présence fréquente de levures dans le cannabis[2]

Tableau III. – Effets cliniques de l’héroïne et de ses dérivés.
Effets recherchés	Effet immédiat (« flash ») : sensation d’euphorie, d’apaisement, d’extase Parfois vertiges et nausées Effets anxiolytique et antidépresseur
Effets secondaires	Respiratoires : dépression centrale, dose-dépendante, pouvant persister 4 à 5 heures et être potentialisée par d’autres drogues ou médicaments. Grande variabilité inter- et intra-individuelle Encombrement bronchique, crises d’asthme[42] Cardiovasculaires : bradycardie vagale, troubles du rythme, arrêt cardiaque Digestifs : vomissements, constipation, retard de la vidange gastrique Anomalies de la fonction hépatique (buprénorphine) Neurologiques : pertes de la conscience, coma, dépendance Autres effets : rétention d’urine (spasme du sphincter vésical), oligurie (augmentation de la sécrétion d’hormone antidiurétique), insuffisance rénale aiguë (buprénorphine)[29]. Le prurit est fréquemment retrouvé

Tableau IV. – Effets cliniques de la cocaïne et du crack [16].
Effets recherchés	Euphorie, confiance en soi, sentiment d’omnipotence et de plaisir intense, excitabilité amplifiée[22]
Effets secondaires	Cardiovasculaires : augmentation de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle Risques d’infarctus et de troubles du rythme, secondaires à une vasoconstriction locale, à une augmentation de la consommation myocardique en oxygène ou à des thromboses coronaires[30, 38] Respiratoires : augmentation de la fréquence respiratoire, oedème aigu pulmonaire, bronchiolite oblitérante, hémoptysie, toutes symptomatologies en rapport avec une augmentation brutale des pressions artérielles pulmonaires[20] Une crise d’asthme peut apparaître même chez des patients sans aucun antécédent respiratoire. D’autres complications sont plus rares comme un pneumomédiastin ou un pneumopéricarde Neuropsychiatriques : tremblements musculaires par augmentation des réflexes spinaux, épisodes d’amnésie, confusion mentale, hallucinations, hémorragies cérébrales intracrâniennes, convulsions, ceci même après une dose unique Autres effets : les conséquences sur la sexualité sont recherchées en raison des vertus aphrodisiaques et de l’amélioration des performances. Cependant, assez rapidement, la cocaïne a plutôt tendance à diminuer ces mêmes performances avec des troubles de l’érection et de l’éjaculation Les autres complications fréquemment rapportées sont l’hyperthermie, l’augmentation de la pression oculaire, l’atrophie de la muqueuse nasale, la diminution de l’odorat, la nécrose de la cloison nasale pouvant conduire à la perforation[21, 47]

Tableau V. – Effets cliniques des amphétamines et de l’ecstasy.
Effets recherchés	Les amphétamines sont connues pour leurs propriétés anorexigènes L’excitation, l’état d’hypervigilance et de bien-être qu’elles procurent peuvent conduire à une consommation occasionnelle lors de passage d’examen Les usagers d’ecstasy recherchent la sensation d’énergie, la performance, la désinhibition. À l’effet de plaisir et d’excitation, s’ajoute une sensation de liberté dans les relations avec les autres
Effets secondaires	L’apparition d’effets secondaires est accentuée par la prise simultanée d’autres toxiques comme l’alcool ou d’autres substances psychoactives Cardiovasculaires : augmentation de la fréquence cardiaque, élévation de la pression artérielle pouvant conduire à des accès hypertensifs sévères Respiratoires : augmentation de la fréquence respiratoire, bronchodilatation ; elles peuvent aussi provoquer des fibroses pulmonaires Neuropsychiatriques : troubles locomoteurs à type de syndromes choréiformes À long terme, dépression, hallucinations, paranoïa qui évoluent pour leur propre compte même en l’absence de poursuite de la prise du produit, par altérations dégénératives du système sérotoninergique[25, 37] Autres effets : malnutrition, hyperthermie L’ecstasy avait la réputation initiale de ne pas avoir d’effets secondaires, mais avec la recrudescence de sa consommation, de nombreux effets ont été décrits : syndrome de manque, arythmies, hyperthermie parfois fulminante, convulsions, rhabdomyolyse, insuffisance rénale aiguë, coagulopathie de consommation, insuffisance hépatique sévère pouvant nécessiter une greffe[25, 27, 32]

Tableau VI. – Effets cliniques des drogues plus rarement utilisées.
Solvants Effets recherchés Effets secondaires	Sensation d’ivresse, anxiolyse, euphorie Troubles locomoteurs, céphalées, hallucinations, érythème nasolabial, épistaxis, ulcérations buccopharyngées, toux récidivante OEdèmes aigus pulmonaires lésionnels
Nitrite volatil Effets recherchés Effets secondaires	Brève bouffée vertigineuse et stimulante, sensation de chaleur interne, d’euphorie et de sensualité exacerbée pendant environ 2 minutes Amélioration des performances sexuelles Tachycardie, hypertension artérielle, tachypnée, bouffées de chaleur, érythème de la faceAugmentation de la pression intraoculaire, céphalées parfois violentes  Plus rarement, bradycardie, hypotension artérielle, vertiges, syncopes À long terme, possibilité d’anémie, méthémoglobinémie, dermatite faciale
Indoles (LSD) Effets recherchés Effets secondaires	Propriétés hallucinogènes puissantes : illusions, distorsions sensorielles, fous rires incontrôlables, délires Au minimum, tachycardie, hypertension artérielle, hyperthermie, hypersudation, mydriase Au maximum, vertiges, perte du jugement qui peut conduire à des réactions dangereuses (défenestration, délire de persécution...) La « redescente » est souvent désagréable, avec angoisse, crise de panique, paranoïa, phobie et bouffée délirante Réminiscence hallucinatoire plusieurs mois après l’arrêt des indoles
Alcaloïdes Effets recherchés Effets secondaires	Propriétés hallucinogènes Mydriase, tachycardie, hyperthermie, somnolence, coma, rougeur et sécheresse de la peau et des muqueuses, état de perception du corpsmodifié, confusion mentale Syndrome de manque (symptômes gastro-intestinaux et spasmes musculosquelettiques)