Substances responsables des complications anaphylactiques et anaphylactoïdes de l’anesthésie générale

Substances responsables des complications anaphylactiques et anaphylactoïdes de l’anesthésie générale

Depuis 15 ans, plus de 12 000 patients ayant présenté une réaction anaphylactoïde peranesthésique ont pu être répertoriés dans la littérature [62]. Étant donné la stratégie de recueil et de publications systématiques des réactions en France, en Australie, en Nouvelle- Zélande ou en Angleterre, près de trois quarts des cas publiés proviennent de ces pays. L’évolution des connaissances, ainsi que l’accroissement du nombre des anesthésies et des substances administrées sont responsables d’une augmentation rapide des cas publiés au cours des 20 dernières années. L’incidence des réactions est diversement appréciée suivant les pays et les mécanismes retenus. Ainsi, tous mécanismes confondus, l’incidence des réactions anaphylactoïdes varie de 1/1 250, 1/13 000 anesthésies [62]. Si l’on ne retient que le mécanisme allergique documenté, l’incidence varie entre 1/10 000 et 1/20 000 anesthésies toutes substances et techniques d’anesthésies confondues [29] . L’incidence de l’anaphylaxie aux curares est évaluée à 1/6 500 anesthésies ayant comporté l’administration d’un curarisant [61].

SUBSTANCES RESPONSABLES D’ANAPHYLAXIE

Dans la littérature française et anglo-saxonne publiée depuis 1980, on retrouve plus de 4 500 cas d’anaphylaxie peranesthésique documentés par un bilan allergologique (tableau IV) [62].

Les curares sont les médicaments les plus fréquemment incriminés, représentant 62 % des cas publiés, suivis par le latex (16,5 %), les hypnotiques (7,4 %), les antibiotiques administrés à titre prophylactique (4,7 %), les substituts du plasma (3,6 % dont 93 % de gélatine) et les morphiniques (1,9 %). D’autres substances ont parfois été incriminées, telles que l’aprotinine, la protamine, l’oxyde d’éthylène, la chlorhexhidine. Il faut noter l’exceptionnelle rareté du risque allergique vrai des anesthésiques locaux [33] telle qu’elle apparaît si l’on rapporte les 29 cas indiscutables publiés depuis 20 ans au nombre considérable d’anesthésies locales et locorégionales pratiquées annuellement. Enfin, il n’a jamais été rapporté de réactions anaphylactoïdes peranesthésiques mettant en cause les agents anesthésiques par inhalation.

L’analyse des données publiées tous les deux ans en France par le Groupe d’études des réactions anaphylactoïdes peranesthésiques (GERAP) permet de mieux apprécier l’évolution des parts respectives des différentes substances incriminées en tenant compte de la modification des pratiques cliniques (tableau V) [61, 67]. Elle met en évidence la prépondérance des réactions allergiques liés aux curares. La part croissante de l’allergie au latex observée est vraisemblablement liée d’une part à l’accroissement de l’exposition aux particules de latex secondaire à l’évolution des pratiques cliniques, et d’autre part aux progrès réalisés dans le diagnostic de la sensibilisation au latex. On observe également une augmentation rapide des réactions impliquant les antibiotiques administrés à titre prophylactique.

Lorsque l’on compare l’ensemble des cas d’anaphylaxie aux curares publiés depuis 15 ans [62], on note par ordre décroissant, la responsabilité première du suxaméthonium (44,6 % des réactions aux curares), suivie du vécuronium (27 %), de l’atracurium (13 %), du pancuronium (8,5 %), du rocuronium (6,3 %), du mivacurium (1 %) et du cisatracurium (0,1 %). Cependant, ces résultats obtenus àpartir de données cumulatives ne sont qu’un reflet imparfait du risque lié à l’utilisation des différents curares à un moment donné.

En effet, il importe de tenir compte de l’année de mise sur le marché des différents agents (en France : suxaméthonium : 1954, pancuronium : 1971, vécuronium : 1983, atracurium : 1986, rocuronium : 1994, mivacurium : 1994, cis-atracurium : 1996) et de leurs parts de marché respectives. En France, en 1997-1998, les curares les plus impliqués ont été le rocuronium, le suxaméthonium, l’atracurium (fig 2). Si on suit l’évolution des réactions allergiques à chaque curare depuis 10 ans, en étudiant les données publiées tous les deux ans par le GERAP, on s’aperçoit que l’incidence des réactions au suxaméthonium baisse régulièrement, alors que celles dues au vécuronium et à l’atracurium, après une augmentation, baissent désormais. Le rocuronium augmente (fig 3A). Cependant, il importe d’interpréter ces résultats en tenant compte de l’évolution des parts de marché des différents produits concernés (fig 3B). En effet, on constate une augmentation progressive de l’utilisation de l’atracurium, une baisse de l’utilisation du vécuronium et une relative stabilité des autres curares. Lorsqu’on rapporte le nombre de réactions observées au nombre de sujets exposés aux différents curares [67], ces derniers peuvent être classés en trois groupes : un groupe à risque allergique « élevé » comprenant le suxaméthonium et le rocuronium, un groupe à risque « intermédiaire » comprenant le vécuronium et le pancuronium et un groupe à risque « faible » comprenant l’atracurium, le mivacurium et le cisatracurium.

L’allergie croisée entre les curares est signalée chez environ 70 % des patients sensibilisés à un curare [28, 67].

Par ailleurs, selon les séries, une réaction allergique à un curare, en l’absence de toute exposition antérieure à un médicament de cette classe thérapeutique, est retrouvée dans 17 à 50 % des cas [26, 67].

SUBSTANCES RESPONSABLES D’HISTAMINOLIBÉRATION NON SPÉCIFIQUE

La survenue de réactions liées à une histaminolibération non spécifique a été rapportée avec la plupart des substances utilisées au cours de l’anesthésie [61, 85, 134]. Si le diagnostic d’histaminolibération peut être confirmé par le dosage de l’histamine plasmatique lors de la réaction, l’identification formelle de l’agent responsable est plus difficile à établir.

L’histaminolibération liée à l’administration d’un curare concerne avant tout la famille des benzylisoquinolines [71, 96, 131].

L’atracurium et le mivacurium entraînent une histaminolibération dépendante de la dose et de la vitesse d’injection [113, 116].L’incidence des effets secondaires graves en rapport avec une histaminolibération pharmacologique est estimée à 1 % avec l’atracurium. Le cisatracurium serait dénué d’effets d’histaminolibérateurs aux posologies usuelles [130].

L’histaminolibération non spécifique est également décrite avec les hypnotiques tels que le thiopental [7, 47] ou le propofol [66]. Ce dernier semblant favoriser la libération d’histamine à partir des mastocytes pulmonaires [82].

Une histaminolibération peut également être observée avec les morphiniques [34], la morphine provoquant une histaminolibération dose-dépendante.

L’histaminolibération non spécifique représenterait le mécanisme essentiel des réactions avec les gélatines à pont d’urée [63, 77, 78, 110].

Elle peut également être observée lors de l’administration d’antibiotiques tels que la vancomycine [107].