Surveillance et réanimation des traumatisés crâniens graves

Surveillance et réanimation des traumatisés crâniens graves

V. Degos, T. Lescot, L. Abdennour, A.L. Boch, L. Puybasset

Un traumatisme crânien sévère se définit par la présence d’un score de Glasgow inférieur ou égal à 8 après normalisation de l’état hémodynamique.

Le contrôle des voies aériennes et la ventilation mécanique sont alors obligatoires. La suspicion d’engagement cérébral doit entraîner un traitement immédiat.

La mesure de la pression intracrânienne (PIC) est souvent indiquée, si possible par dérivation ventriculaire externe. Les patients non monitorés doivent être réévalués régulièrement par neuroimagerie.

 Pendant la période d’hypertension intracrânienne, le monitorage neurologique doit être multimodal : la mesure de la PIC, le doppler transcrânien répété, l’enregistrement continu de l’électroencéphalogramme, la microdialyse et le monitorage biologique par la protéine S 100b sont les outils les plus utilisés. Pour la majorité des patients, après la chirurgie initiale, le maintien de l’homéostasie, thérapeutique de première ligne caractérisée par une faible morbidité, suffit au maintien de la PIC en dessous de la valeur seuil de 20 mmHg et à celui de la perfusion cérébrale.

Dans certains cas, ce traitement est insuffisant et il est nécessaire de mettre en place des thérapeutiques plus lourdes, parfois en association, comme l’administration de propofol en débit continu, l’optimisation de la pression de  perfusion cérébrale ou l’osmothérapie. Lorsque ces traitements s’avèrent dépassés, des mesures de sauvetage comme l’administration de barbituriques en continu, l’hypothermie modérée, la craniectomie décompressive et l’hyperventilation peuvent être proposées.

Toutes ces thérapeutiques de sauvetage présentent des effets secondaires très sévères et la balance bénéfice-risque doit être appréciée au cas par cas. La mauvaise évolution des patients traumatisés crâniens n’est plus une fatalité et les nouvelles séquences de neuro-imagerie par résonance magnétique deviennent primordiales pour l’évaluation du pronostic. La connaissance parfaite de la physiopathologie des différentes lésions cérébrales posttraumatiques est un prérequis pour développer une stratégie thérapeutique individualisée et adaptable, permettant la stratification des différentes options thérapeutiques.

Mots clés : Traumatisme crânien ; OEdème cérébral ; Hypertension intracrânienne ; Barrière hématoencéphalique ; Monitorage multimodal ; Pronostic neurologique

Introduction

Les traumatismes crâniens graves, secondaires le plus souvent aux accidents de la voie publique, surviennent généralement chez des sujets jeunes.

Les progrès effectués dans la prise en charge initiale, la compréhension des mécanismes physiopathologiques aboutissant à la mort neuronale, ainsi que l’apport récent des nouvelles techniques de monitorage multimodal ont contribué à l’amélioration du pronostic de ces patients. Néanmoins, les séquelles motrices et psychosensorielles présentées par les patients les plus sérieusement atteints prennent une dimension dramatique par le retentissement social et familial qu’elles engendrent. La qualité de la prise en charge et les choix thérapeutiques interviennent directement sur le pronostic fonctionnel individuel, posant ainsi un réel enjeu de santé publique.

Afin d’améliorer la prise en charge thérapeutique de ces patients, les sociétés savantes impliquées dans la neuroréanimation [1-4] ont édité des recommandations s’appuyant sur les critères de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES).Ces recommandations, comme celles de la Société française d’anesthésie-réanimation (SFAR) qui sont aisément accessibles [5], exposent de façon exhaustive les réponses connues et factuelles données par la littérature. Elles ne permettent cependant pas d’établir un algorithme pour la prise en charge d’un syndrome évolutif et hétérogène.En situation, le médecin spécialisé responsable de ces patients est

perpétuellement confronté à des choix thérapeutiques. À défaut de preuves factuelles, les décisions sont alors prises sur un faisceau d’arguments physiopathologiques et pharmacologiques. L’objectif de ce texte est de reprendre les différents consensus précédemment cités afin d’établir une réflexion sur le monitorage, la surveillance et une hiérarchisation des différentes thérapeutiques à mettre en oeuvre.