Utilisation pratique

Utilisation pratique

Induction

Parmi les agents anesthésiques, seuls l’halothane et surtout le sévoflurane peuvent être utilisés lors de l’induction chez l’adulte 

et chez l’enfant. L’effet irritant du desflurane contre-indique 

formellement son utilisation comme agent d’induction. L’effet 

irritant de l’isoflurane est moindre qu’avec le desflurane, mais 

le plus long délai d’induction rend cette technique moins 

maniable pour la pratique clinique. Si l’induction au masque 

chez l’enfant est très largement utilisée depuis longtemps, 

l’induction au masque chez l’adulte est une pratique récente.

Peu utilisée, elle permet cependant, dans l’extrême majorité des 

cas, une stabilité hémodynamique et des conditions d’intubation 

excellentes tout en conservant la ventilation spontanée.

Ceci constitue un avantage en cas d’intubation difficile. Les 

complications respiratoires secondaires observées lors de 

l’induction par inhalation avec du sévoflurane ont la même 

fréquence que lors d’une induction intraveineuse et la majorité 

des auteurs retrouve une même acceptation de la technique dès 

lors qu’il est demandé au patient d’inspirer une capacité vitale 

forcée d’un mélange contenant 50 % de N2O et 8 % de sévoflurane.

Cette technique dite « de la capacité vitale » permet 

d’accélérer la vitesse de perte de conscience qui varie alors entre 

20 et 60 secondes.

La majorité des utilisateurs emploie dès l’induction leur circuit-filtre, ce qui permet de réduire la consommation d’agents 

halogénés. En effet, le circuit ainsi saturé d’halogénés est utilisé 

pour l’entretien de l’anesthésie dès l’induction. Cette pratique 

évite d’avoir à saturer l’espace mort du circuit secondairement 

comme c’est le cas après une induction intraveineuse. Une valve 

spécifique, la valve SIBI®, permet de réaliser la préoxygénation 

et la préparation du circuit sans utiliser le circuit accessoire.

Cette valve réduit la pollution du bloc opératoire.

Bien que simple en apparence, cette technique nécessite un 

minimum d’apprentissage car le délai au bout duquel il est 

possible d’intuber est variable entre les sujets (4 à 5 minutes) et 

il n’existe pour le moment aucun moyen objectif autre que le 

sens clinique de l’opérateur pour juger du moment optimal de 

l’intubation ou de l’insertion du masque laryngé. La valeur 

téléexpiratoire des concentrations en halogéné ne permet pas de 

déterminer ce délai car elle reflète mal les concentrations 

cérébrales pendant l’induction (cf. supra). Les publications 

déterminant les CAM d’intubation ou de pose de masque 

laryngé sont toutes effectuées en condition stationnaire et donc 

n’ont pas de relevance clinique lors de l’intubation. Le BIS ne 

permet pas lui non plus de prédire quels sujets vont ou non 

bouger lors de l’intubation. Seuls des critères cliniques parfois 

subjectifs tels que le délai écoulé depuis le début de l’induction, 

la position centrée des pupilles, un myosis (inconstant) et le 

relâchement du maxillaire inférieur permettent de juger du 

moment adéquat pour intuber le patient.

Des adjuvants ont été proposés lors de l’induction au masque 

avec le sévoflurane pour améliorer ou raccourcir les délais de 

perte de conscience, d’intubation ou de pose de masque 

laryngé. L’adjonction de N2O au mélange permet de réduire le 

délai d’intubation et la concentration alvéolaire théorique 

d’intubation. [104] Une moindre incidence de phénomènes 

d’excitation lors de l’induction liée à l’association de N2O au 

sévoflurane est observée chez l’enfant mais pas toujours chez 

l’adulte. [20, 116] L’utilisation conjointe de morphiniques associés 

au sévoflurane peut être proposée pour améliorer les conditions 

d’induction. Les concentrations idéales de morphiniques et leur 

moment d’administration dépendent de l’objectif clinique.

L’objectif théorique est de réduire la CAM de l’halogéné et 

d’accélérer la vitesse d’induction tout en gardant une stabilité 

hémodynamique et une ventilation efficace. L’adjonction d 

morphiniques ne permet pas d’accélérer le délai de perte de 

conscience. Les morphiniques permettent certes de diminuer la 

CAM d’intubation du sévoflurane à 2 % environ, mais parallèlement 

la synergie d’action sur la commande respiratoire entre 

opioïdes et agents halogénés est responsable d’apnées chez un 

nombre élevé de patients, y compris pour des concentrations de 

morphiniques faibles. [27] L’avantage principal des petites 

concentrations de morphiniques est d’obtenir une stabilité 

hémodynamique supérieure et d’éviter l’élévation de fréquence 

cardiaque induite par la technique ou l’intubation. [109] Lorsque 

les concentrations de morphiniques sont plus importantes, une 

chute de pression artérielle et de fréquence cardiaque est 

observée chez 30 % des patients de façon similaire à l’association 

propofol-alfentanil. [110] Des cas d’asystolie ont été également 

décrits. Enfin, l’incidence d’apnée voire la fermeture de 

glotte induite par les fortes concentrations de morphiniques 

rendent alors cette technique peu différente de l’induction par 

voie intraveineuse et un curare peut s’avérer nécessaire.

Lors de l’induction anesthésique avec 8 % de sévoflurane, des 

modifications de l’EEG sous forme d’activité pointes-ondes ont 

été décrites chez l’adulte et chez l’enfant. Ces modifications 

surviennent de façon préférentielle lorsque la concentration de 

fin d’expiration s’élève au-dessus de 2 CAM, en présence d’une 

hypocapnie spontanée ou provoquée par une hyperventilation 

intentionnelle, et seraient paradoxalement moins fréquentes en 

présence de N2O. Ces modifications électriques peuvent être 

associées à des mouvements cloniques. Quelques cas de crises 

tonicocloniques généralisées ont été observés chez des patients 

prédisposés, voire ont permis de diagnostiquer une tumeur 

cérébrale latente. Chez les sujets prédisposés, cette activité n’est 

pas limitée à la zone épileptogène, ce qui suggère un risque de 

manifestation électrique paroxystique y compris chez les sujets 

sains. [63] L’incidence de ces anomalies est pour le moment mal 

connue, notamment chez l’adulte. Dans une étude prospective, 

Conreux et al. l’enregistrent chez deux enfants sur 18, alors que 

Constant et al. ne l’observent chez aucun enfant. [19, 20]

L’utilisation d’une benzodiazépine comme agent de prémédication 

pourrait expliquer la discordance entre ces deux études. De 

plus, aucune corrélation entre cette activité électrique paroxystique 

et des anomalies résiduelles lors du réveil n’a pu être 

établie. Cette activité électrique cérébrale paroxystique survient 

au même moment que l’augmentation de fréquence cardiaque 

et l’élévation de la pression artérielle, comme c’est le cas lors 

des sismothérapies. La relation de cause à effet existant entre 

cette activité électrique et la tachycardie (voire la poussée 

hypertensive) observée en moyenne dans les 2 minutes suivant 

le début de l’induction reste cependant à établir. Clairement, 

chez les patients souffrant d’antécédents d’épilepsie, il semble 

donc préférable de ne réserver la technique d’induction au 

masque avec 8 % de sévoflurane qu’aux situations où l’induction 

par voie intraveineuse n’est pas possible. Il est alors licite 

d’élever le seuil épileptogène de ces patients grâce à l’administration 

préopératoire d’une benzodiazépine.

Enfin, chez le coronarien et l’insuffisant cardiaque, cette technique n’a pour le moment pas été validée.

Avec l’induction au masque, le coût d’une anesthésie, même 

de courte durée, est inférieur à celui d’une anesthésie avec du 

propofol sous réserve d’un contrôle strict du débit de gaz frais 

et de la durée de préparation du circuit. [50, 107] Ainsi, après 

l’induction avec un circuit-filtre, en réduisant le débit de gaz 

frais à 1 l.min–1 et en fermant le vaporisateur, la décroissance 

lente des concentrations expirées jusqu’à la CAM est obtenue en

20 minutes en moyenne. Cette technique dite d’overcoasting, qui 

limite la délivrance des halogénés à la stricte période de 

l’induction, permet ainsi une réduction nette des coûts pour des 

anesthésies de courte durée.        

Si la pratique de l’induction par inhalation a des avantages 

majeurs chez l’enfant, les indications spécifiques de cette 

technique chez l’adulte restent à définir. Plusieurs auteurs 

rapportent l’intérêt de cette technique en cas d’intubation 

difficile. [26, 50]

Entretien

Actuellement, l’isoflurane, le desflurane et le sévoflurane sont 

majoritairement utilisés après une induction intraveineuse pour 

l’entretien de l’anesthésie. Leurs faibles différences pharmacodynamiques 

expliquent que leur choix dépende de leurs 

différences pharmacocinétiques contrebalancées par leur coût 

direct et indirect (cf. infra). L’argument cinétique, très largement 

utilisé pour justifier un abandon de l’halothane et de l’isoflurane, 

résulte d’une schématisation héritée de la seule analyse 

des coefficients de partition sang-gaz des différents agents. La 

réalité est plus complexe et le délai d’obtention de concentrations 

alvéolaires adaptées soit à l’anesthésie soit au réveil 

dépend de nombreux paramètres. Ceux-ci peuvent être modulés 

pour obtenir des effets cliniques superposables quel que soit 

l’agent utilisé dans nombre de circonstances (cf. supra).

Le coût direct de l’anesthésie peut en effet être multiplié par 

quatre. Le prix de l’entretien et d’une adaptation thérapeutique 

peuvent atteindre une somme élevée dès lors que la gestion des 

gaz frais n’est pas rigoureuse ou qu’un circuit sans réinhalation 

est utilisé. Les moindres effets de la réinhalation justifient une 

gestion différente des ajustements thérapeutiques selon l’agent. 

Avec de l’isoflurane, l’augmentation rapide des concentrations 

de fin d’expiration ne peut être obtenue qu’en augmentant de 

façon simultanée la concentration délivrée par le vaporisateur et 

le débit de gaz frais. Du fait de la plus faible captation périphérique 

du sévoflurane et surtout du desflurane, [87] augmenter au 

maximum la concentration délivrée par le vaporisateur permet 

une adaptation thérapeutique rapide sans avoir à augmenter le 

débit de gaz frais. De plus, ce dernier peut être réglé à des 

valeurs très basses, inférieures à 1 l.min–1, suffisantes pour 

compenser la consommation du patient et les fuites.

L’utilisation du N2O en association avec les halogénés reste justifiée du fait de son effet additif sur la CAM de ces derniers.

L’adjonction de 50 % de N2O permet de réduire de moitié la 

consommation des agents halogénés et donc d’autant le coût 

d’utilisation des plus chers d’entre eux. La réduction du risque 

de mémorisation et celle du délai de réveil pour les agents les 

plus solubles constituent un avantage clinique indéniable. [45, 46]

Aucun agent halogéné ne possède d’autorisation de mise sur 

le marché spécifique pour un type de chirurgie donné. En 

pratique clinique, l’isoflurane reste indiqué dans l’extrême 

majorité des cas pour l’entretien de l’anesthésie générale 

balancée. Cependant, lorsque des concentrations élevées 

d’halogénés sont nécessaires, l’isoflurane s’accumule et un délai 

de réveil supérieur est prévisible. L’utilisation d’agents peu 

solubles comme le desflurane ou le sévoflurane peut donc se 

justifier lorsque l’anesthésiste doit réaliser une hypotension 

contrôlée. Plus encore, la grande maniabilité des agents peu 

solubles permet d’adapter le niveau d’anesthésie plus rapidement.

Ainsi, l’adaptation du niveau d’anesthésie plus rapide 

avec du desflurane qu’avec de l’isoflurane permet une moindre 

utilisation des hypotenseurs associés. [9] Bien qu’il n’existe pas 

d’étude randomisée, un contrôle moins rapide des variations de 

pression artérielle est prévisible avec l’isoflurane, lors de la 

chirurgie du phéochromocytome par exemple ou pour diminuer 

la poussée hypertensive liée à un stimulus nociceptif chez un 

hypertendu. De même, en pratique clinique, l’allègement de 

l’anesthésie, nécessaire en cas de chute de tension artérielle 

majeure, est obtenu moins rapidement avec l’isoflurane.

Clairement, bien que toujours utilisable, l’isoflurane n’a plus, 

pour ces raisons, une place privilégiée en pratique dans les 

indications suivantes : chirurgie du phéochromocytome ; 

hypotension contrôlée ; patient pour lequel des modifications 

hémodynamiques majeures sont attendues comme chez le 

patient hypertendu ; contrôle du retentissement hémodynamique 

lors de la chirurgie comportant des clampages vasculaires 

carotidien ou aortique. Ainsi, le desflurane utilisé pour contrôler 

les à-coups de pression artérielle lors de la chirurgie aortique 

permet le maintien des performances hémodynamiques [48] et 

un contrôle rapide des chiffres tensionnels.

Si l’utilisation d’agents faiblement liposolubles a peu de 

conséquences sur la durée de séjour en salle de réveil, un 

retentissement psychomoteur lié à la persistance de faibles 

concentrations d’halogénés est en faveur de l’utilisation d’agents 

moins solubles lors de la chirurgie ambulatoire.