Voies veineuses d’exception

Voies veineuses d’exception

Voie intraosseuse

La voie intraosseuse a été décrite dès 1922 par Doan et Drincker.

la voie d’urgence recommandée par les sociétés savantes qui précisent qu’un « abord intraosseux doit être mis en place dès que l’abord intraveineux ne peut être rapidement obtenu, chez n’importe quel enfant présentant un arrêt cardiaque ou un état de choc décompensé ». Chez le nouveau-né, l’abord intraosseux doit être mis en place en cas d’échec de pose d’un cathéter veineux ombilical [2, 139].

Une large étude, publiée en 2005, portant sur 24 489 traumatisés pédiatriques graves a montré que le recours à cette voie restait relativement rare, s’imposant dans seulement 0,55 % des cas.

Les cas où elle avait été requise concernaient des enfants significativement plus jeunes (âge médian 3 ans) ayant un traumatisme plus grave (Coma Glasgow Score [CGS] à 5, majorité de traumatismes crâniens) et un taux de mortalité plus élevé (64 % vs 4 %) [140].

Son utilisation a été rapportée dans diverses situations d’urgence telles que : l’arrêt circulatoire, les états de choc, les brûlures extensives et les traumatismes majeurs, avec une mise en place au cours de la réanimation préhospitalière pouvant représenter jusqu’à 56,6 % des cas [141-146].

Physiopathologie

L’abord intraosseux utilise le réseau vasculaire intramédullaire des os longs, fait de plexus sinusoïdes veineux non collabablesqui se drainent dans le canal central veineux. De là, le sang regagne la circulation systémique par les veines émissaires, les veines périostées ou les veines nutritives. Les enfants de moins de 5 ans ont une moelle particulièrement bien vascularisée.

Après 5 ans, la cavité médullaire est moins vascularisée et se caractérise par la présence d’un plus grand nombre d’adipocytes.

L’intérêt de ce type d’abord vasculaire en cas de déshydratation sévère ou de collapsus consiste dans l’absence de collapsus dutissu vasculaire au sein de la moelle osseuse. Le flux délivré par cette voie peut atteindre des débits importants [147]. L’application d’une pression de 300 mmHg sur la poche de liquide à administrer augmente considérablement l’efficience du dispositif de perfusion [148]. Tous les solutés utilisables par voie veineuse peuvent être perfusés par voie osseuse.

Contre-indications

L’abord intraosseux est contre-indiqué au niveau d’un membre fracturé ou présentant une infection cutanée [140].

La technique ne paraît pas devoir être recommandée chez les sujets ayant un shunt droite-gauche, du fait de la morbidité accrue de toute embolie systémique, quelle que soit sa nature.

L’ostéogenèse et l’ostéopétrose sont des contre-indications absolues.

Technique (Fig. 15)

Du matériel spécifique est actuellement disponible. Il s’agit d’aiguilles intraosseuses, avec stylet et biseau court, multiperforées, avec ou sans pas de vis, 18 G pour les enfants de moins de 18 mois et 14 ou 16 G après 18 mois. En leur absence, d’autres matériaux pourront être utilisés : trocarts de Mallarmé ou de Jamshidi, aiguilles à ponction lombaire ou aiguilles épicrâniennes [146].

Les sites d’insertion possibles sont nombreux : tibial proximal ou distal, fémoral distal, sternal, radial distal [140]. Avant 3 ans, c’est l’extrémité supérieure du tibia qui est généralement choisie car il s’agit d’une surface plane couverte seulement d’une faible épaisseur de tissu sous-cutané. Après 5 ans, l’extrémité supérieure du tibia est plus difficile à pénétrer car la corticale est plus épaisse et c’est le site tibial distal qui est préféré. Le site fémoral distal n’est jamais un premier choix du fait des difficultés de repérage osseux.

L’insertion tibiale proximale s’effectue au milieu de la face antéromédiale du tibia, 1 à 2 cm sous le pôle inférieur de la tubérosité tibiale. La direction est perpendiculaire à l’os ou avec une légère inclinaison en direction opposée à l’articulation, en mettant une garde avec l’index, pour éviter de transfixier l’autre corticale. Des mouvements de rotation sont réalisés jusqu’à la diminution soudaine de la résistance, traduisant le franchissement de la corticale (à environ 1 cm de la peau chez le nourrisson et l’enfant). Il faut alors arrêter d’avancer l’aiguille et retirer le stylet. La mise en place correcte de l’aiguille répond à plusieurs critères : aiguille immobile dans l’os, aspiration de sang ou de moelle osseuse, absence d’extravasation après injection lente de 2 ml de sérum physiologique, en palpant autour du point de ponction, absence de résistance à la perfusion.

Une aiguille mobile n’a pas franchi la corticale osseuse.

Une extravasation avec une aiguille immobile doit faire suspecter la perforation de la corticale opposée. L’absence de reflux à l’aspiration ou une résistance à l’écoulement peut signifier que le biseau n’est pas encore dans la cavité médullaire, qu’il est obstrué par des débris osseux, ou encore qu’il est situé dans la corticale opposée. Un contrôle radiographique permettrait de confirmer la bonne position de l’aiguille mais n’est pas réalisé en pratique du fait de la courte durée de la perfusion. L’orifice cortical est visible pendant 30 à 40 jours. Après ablation, une compression locale doit être réalisée pendant 5 minutes.

Résultats

L’apprentissage de cette technique est rapide et la pose le plus souvent réussie avec une formation uniquement théorique [146].

Le taux de succès de la voie intraosseuse varie selon les séries, entre 80 et 97 % avec un temps de pose moyen inférieur à 1 minute [139, 146]. Dans un modèle expérimental, Abe a même montré que, pour des étudiants inexpérimentés, le temps de pose d’une voie intraosseuse était extrêmement rapide et significativement plus court que le temps de pose d’un cathéter veineux ombilical (52 versus 134 secondes) [149].

Complications spécifiques

La principale complication est l’extravasation des produits perfusés autour du point d’insertion (infiltration sous-périostée ou sous-cutanée), le plus souvent liée à une malposition initiale du trocart. Dans la série de Claudet, elle était retrouvée dans 16,7 % des cas et favorisée par une insertion tibiale proximale [146]. C’est une complication potentiellement grave puisqu’elle peut être responsable d’un syndrome des loges dont la survenue est favorisée par une durée de perfusion prolongée sur cette voie [150-153].

Le risque infectieux d’une perfusion intraosseuse varie de 0,6 à 1 %, favorisé par une utilisation de cette voie pendant plus de 24 heures et l’administration de solutés hyperosmolaires [140, 146, 147].Les lésions potentielles des cartilages de croissance peuvent être évitées si l’on prend soin de placer l’aiguille à distance de l’articulation. Il n’a jamais été rapporté de lésion de l’épiphyse et aucun effet résiduel (sur la croissance de l’os ou le développement médullaire) n’a été identifié dans les essais expérimentaux et cliniques [154, 155]. L’étude histologique peut mettre en évidence des lésions à type de nécrose osseuse à proximité du site d’implantation de l’aiguille mais ces modifications sont spontanément régressives.

L’embolie de fragment d’os a été considérée comme un risque potentiel mais n’a jamais été documentée, de même que l’embolie graisseuse.

Sinus veineux longitudinal supérieur

Indications

Actuellement, en raison des risques encourus, cette voie ne doit plus être utilisée ou formellement réservée aux situations d’extrême urgence.

Technique

Si l’on décide cependant de la réaliser, la ponction s’effectue à l’aide d’une seringue remplie du liquide à injecter, montée sur une aiguille à biseau court ou une aiguille épicrânienne de calibre 9/10. L’angle postérieur de la fontanelle antérieure est repéré et la ponction y est réalisée, d’avant en arrière et de haut en bas, l’aiguille faisant avec la partie antérieure du crâne un angle de 60°. La direction de l’aiguille doit respecter parfaitement le repère de la ligne médiane. Dès le franchissement du plan cutané superficiel, l’angle de ponction est réduit de 30° de manière à cathétériser le sinus longitudinal d’avant en arrière suivant son grand axe. Le reflux est toujours franc même chez un malade en collapsus. Le produit est ensuite injecté en s’assurant de temps à autre, par une aspiration, que l’aiguille est toujours en place. Au moindre doute l’injection est interrompue.

À l’ablation de l’aiguille, une compression est nécessaire pendant 5 minutes.

Complications spécifiques

Cette voie d’urgence ne doit plus être utilisée car ses complications sont redoutables, avec, en particulier des complications infectieuses et thrombotiques : méningite, méningoencéphalite, abcès du cerveau, thrombophlébite cérébrale, thrombose du sinus longitudinal supérieur. Les autres complications sont la ponction sous-durale avec fuite de liquide céphalorachidien pouvant entraîner une porencéphalie. Une fausse route provoque l’extravasation de liquide hyperosmolaire dans le tissu cellulaire sous-cutané et peut être responsable d’une nécrose locale du cuir chevelu.

Abord cave inférieur par voie translombaire

Lorsque les voies veineuses habituelles sont inutilisables, du fait de multiples cathétérismes antérieurs et de thrombose de la veine cave supérieure et de la veine cave inférieure sous-rénale, l’abord cave inférieur par voie translombaire peut être indiqué.

La première description de cette voie a été effectuée chez l’adulte par Kenney en 1985 [156]. Elle a été adaptée à l’enfant et rapportée par Robertson puis Azizkhan chez 7 enfants porteurs d’un grêle court et nécessitant une nutrition parentérale au long cours [157, 158].Ses indications potentielles chez l’enfant sont donc la nutrition parentérale prolongée (avec un cas rapporté chez un nourrisson de 3 mois et 3,5 kg) mais également les antibiothérapies prolongées, les chimiothérapies ou les greffes de cellules souches périphériques [159, 160]. L’utilisation de cathéter cave inférieur pour dialyse a été rapportée chez l’adulte [161, 162].

La mise en place du cathéter s’effectue sous anesthésie générale. L’enfant est placé en décubitus ventral, la progression de l’aiguille se fait sous échographie. Le point de ponction est latéral, situé à 7 cm de l’apophyse de la 3e vertèbre lombaire, l’aiguille de 21 G est dirigée avec un angle de 45° jusqu’au contact du corps de la 3e vertèbre, puis elle est orientée très doucement vers l’avant. Après reflux de sang dans la seringue montée sur l’aiguille, on introduit, suivant la méthode de Seldinger, le guide métallique puis un dilatateur avec désilet pelable pour mettre en place le cathéter en silicone de type Broviac. Le cathéter est ensuite tunnellisé sur la face antérieure droite du flanc. Une cavographie préalable par voie fémorale peut être réalisée avec le produit de contraste qui sert ensuite de « cible » pour la progression de l’aiguille sous scopie [163]. Un contrôle de la position du cathéter doit être effectué en fin de procédure, notamment pour vérifier l’absence de trajet aberrant dans les veines rénales [160].

L’étude de Elduayen en 2000 (46 patients, âgés de 10 à 87 ans) a montré une durée de vie médiane de ces cathéters égale à 3 mois (de 15 jours à 15 mois) [161].

Le taux global de complication est difficile à estimer du fait du petit nombre de cas rapportés. Cependant, dans la série de Elduayen, 50 % des cathéters avaient présenté des complications : infection locale (8 %), bactériémie (12 %), douleur (4 %), occlusion (12 %), lésion urétérale (2 %), rupture ou migration du cathéter (4 %) dans le tissu sous-cutané, le rétropéritoine et les veines iliaques [161].

Autres voies d’exception

Des abords caves supérieurs ont été rapportés via les veines temporale superficielle, faciale commune, thyrocervicale ou intercostale [162, 163]. Pour l’accès cave inférieur, outre la voie précédemment décrite, l’utilisation de la veine ovarienne droite par voie rétropéritonéale a été rapportée chez une fillette de 4 ans [163].

Pour ce type d’approche, exceptionnel, une veino-IRM ou une veinographie sont requises au préalable afin d’obtenir une cartographie précise du réseau veineux utilisable.

Conclusion

Chez l’enfant, en dehors de l’anesthésie générale, l’abord veineux ne doit jamais être systématique.

Il ne doit pas être un geste douloureux, ni être à l’origine d’une gêne fonctionnelle, et ce quel que soit l’âge de l’enfant.

Il doit toujours être mis en place avec une asepsie rigoureuse (y compris dans l’urgence) et le cathéter doit être adapté au calibre de la veine. Le rapport bénéfice-risque doit être évalué. « L’entretien » du cathéter est essentiel : surveillance locale plusieurs fois par jour, manipulations minimales. Toute complication locale ou générale doit faire discuter du retrait du cathéter, en tenant compte, bien sûr, du contexte clinique, du terrain et de la pathologie. Enfin, tout cathéter doit être retiré dès qu’il n’est plus indispensable.

“ Points essentiels

La mise en place d’une voie veineuse chez l’enfant conscient exige un devoir d’explication.

Pour la pose d’un abord veineux périphérique, l’application d’une crème anesthésique locale est souhaitable.

Pour la pose d’un abord veineux central, une sédation ouune anesthésie générale sont nécessaires.

Le repérage préalable (échographique et/ou doppler) des veines profondes augmente le taux de succès de ponction des opérateurs les moins expérimentés, raccourcit le temps de canulation et diminue le nombre de tentatives de pose d’un cathéter central.

Le risque infectieux reste important avec un taux moyen global d’infection proche de 2/1000 jours de cathéters. La prévention des infections repose essentiellement sur le respect d’une asepsie stricte et une limitation maximale des manipulations de la voie veineuse.

Le diagnostic d’infection liée à un cathéter peut être difficile. Il repose sur l’association de signes cliniques (fièvre) et d’éléments bactériologiques quantitatifs.

L’incidence des thromboses sur cathéters centraux varie en fonction des moyens diagnostiques mis en oeuvre et elle s’échelonne de 18 à 45 %. Une thrombose veineuse profonde peut hypothéquer l’avenir vasculaire de l’enfant.

La prévention des thromboses débute avec le choix de la nature et de la taille du cathéter et se poursuit avec lepositionnement correct de son extrémité.