المرأة الحامل ومرض السكر

        

   المرأة الحامل ومرض السكر.XI

    السكر البولي عند المرأة الحامل 

يؤدي الحمل العادي إلى اضطرابات استقلابية هانة خصوصا في الأشهر الأولى من بين هذه الإضطرابات وجود

الغلوكوز في البول متعلق خصوصا بتغير الوظائف الكلوية : ارتفاع ارشح الكبي ، وإنخفاض إعادة الإبتلاع الأنبوبي

للغلوكوز

  ظهور مرض السكر أثناء الحمل 

يمثل الحمل وضعية فيزيولجية مسهلة لإندلاع مرض السكر  !العامل الأساسي في ذلك هو الرشح المشيمي (1) المتصاعد المورمونات اللكتوجانية المشيمية (HPL)   التي لها أدوار إستقلابية شبيهة بالهرمونات السوماتوتروبية

المؤدية لتصدي أنسوليني

يتحتم البحث عن مرض السكر عند كلأ امرأة حامل وبالخصوص عند وجود مؤهلات لذلك (2

يغير الحمل المعايير لفحص ء غ ف م(3) وتصبح الأرقام العادية أثناء الأشهر الثلاثة الأخيرة من الحمل كما يلي

ـــــــــــــــــــــــــــــ

                               المشيمة : جيب غشائي يتكون فيه الجنين ويخرج معه في الولاد

                              مثلما ورد أول الدرس في باب تشخيص مرض السكر . ص22

                              ء غ ف م : ارتفاع الغليسمية الفموية المحدثة

1.65غ/ل  في 60د

1.45غ/ل  في 90د

1.25غ/ل في 120د

مع الملاحظ أن الحمل يخفض من نسبة الغليسمية القاعدية 

الحمل عند السكرية

يطرح هذا المشكل خصوصا عند السكرية المتعلقة بالأنسولين ( إمرأة شابة في سن الولادة

يعتبر هذا الحمل ذات أخطار يحتم مراقبة ضيقة بين المريض ، طبيب السكر ، طبيب النساء والتوليد والبيولوجي

وذلك نظرا لتعدد الأخطار المحتملة التي قد تتعرض إليها الأم أو الجنين

‌أ.         الأخطار التي تهدد الأم

ترتفع الحاجيات الأنسولينية أثناء الحمل ، ويتحتم تعديل نظامي لكمية الأنسولين التي يجب حقنها بمقارنة

مع دراسة دقيقة ومنتظمة للغليسيمية

خلال الأشهر الأولى يمكن أن يحدث انخفاضات في الغليسمية وسيتوز ناتجة عن تعدد التقيؤات

يجب البحث عن التهابات بولية بانتظام مرة كل شهر نظرا لخطر اندلاع السيتوز

يمثل الحمل عاملا متسببا في تطور تعقد موجود سابقا ( مرض الشبكية ، مرض كلوي

ارتفاع خطر التسمم الحملي عند السكرية

‌ب.     الأخطار التي تهدد الجنين 

ارتفاع نسبة الإجهاض التلقائي -

ارتفاع نسبة الموت داخل الرحم -

ارتفاع نسبة الولادة قبل الوقت-

لزمة الأغشية المخاطية : يدرس بتقدير النضج الرئوي للجنين وذلك بإقامة نسبة الليسيتين / لمفانغوميلين

في السائل الأمنيوتيكي      ( ل /س ) إذا وصلت نسبة ل /س =2 يجب خزع الجنين جراحيا

 ارتفاع خطر انخفاض الغليسيمية وانخفاض الكلسيمية عند الولادة

 يرفع مرض السكرمن خطر تشويه الجنين خصوصا عند الأم السكرية التي لها مرض سكر قديم ومعقد

‌ج.      العناصر الرئيسية لمراقبة الحمل عند السكرية

 البحث اليومي عن السكر البولي والأجسام السيتونية عن طريق الغمائس  مراقبة دقيقة ومتعددة للغليسمية كل ما أمكن ذلك

 مراقبة نسبة الهيموغلوبين الغليكوزيلية

البحث شهريا عن اخمجاج بولي باجراء فحص كيماوي – خلوي- بكتريوا

فحص سريري كل 15 يوما : شبكية العين ، الوزن، الضغط الشرياني

فحص ولادي

فحص سرير من قبل الطبيب النسائي: صدى وتخطيط جنيني

البحث عن أخطار التعذيب ( ركس ألستزاديول المصل

تقدير النضج الرثوي الجنيني بتقدير نسبة ل/س

‌د.        العلاج

توزيع كميات الأنسولين إلى ثلاث حقنات مختلفة

أنسولين ذات فعل سريع في الصباح وعند الظهر

أنسولين ذات فعل بطيء في المساء

مراقبة للهيموغلوبين الغليكوزيلية

     انخفاضات.XII

التعريف

لزمة انخفاض الغليسمية تحت 0.4غ/ل ( 2.5ممول ) تؤدي افلى علامات سريرية تتطور نحو السبات(1

لقد طرق هذا الموضوع سابقا في كل ما يخص السكري ولا نتعرض هنا سوى للإنخفاضات الغليسمية خارج

نطاق مرض السكر : الإنخفاضات التلقائية للغليسمية

  الأسباب 

ماعدا امخفاض الغليسمية العلاجية عند السكري يمكن تصنيف الإنخفاضات السكرية إلى قسمين 

أنخفاض الغليسمية التفاعلية 

انخفااضات الغليسمية العضوية 

‌أ.         انخفاض الغليسمية التفاعلية :

ناتج عن ارتفاع أنسوليني فيزيولوجي بعد الأكل يمكن إحداثه بفحص ء غ ف م : توافق إلى انخفاض الغليسمية

بأكثر من 1 ممول من النسبة الأصلية بعد الساعة الثانية من الفحص. يلاحض هذا التفاعل خصوصا حينما يكون

هناك ارتفاع مفرط للغليسمية أكثر من 1.65-2غ/ل ( 9-11 ممول ) التي تؤدي إلى رشح أنسوليني مفرط

يلاحظ خصوصا

عند الأشخاص المجرٌحين على المعدة أو الأمعاء

في حالة قرح معدي – دييوديينومي

(4) يراحع السبات منخفض الغليسمية في التعقدات الإستقلابية عند السكري ص 41

عند الأشخاص ذوي الحاىت غير العادية ( مقلقين ، خاملين ...) تكون الغليسمية في هذه الحالات عادية

مصحوبة باخفاض مفرط بعد الساعة الثانية . ( يطٌول الفحص عمدا إلى ثلاث ساعات في هذه الحالة

تلاحظ أيضا أثناء مرض السكري الكيمياوي والكامن عند الأشخاص السمان

وفي حالات النحول المرط عند الأشخاص الذين لا يملكون كمية غليكوجانية مخزونة كافية للتصدي للرشح

الأنسوليني ( خصوصا في حالات النقوص الصماء 

‌ب.     انخفاضات

تاتي في كل الأحيان ، على بعد من أوقات الطعام ، في الليل أو اثناء الصيام

مصحوبة

بعلامات عصبية نفسية

اضطرابات مزجية

حتى السبات .... وذلك طيلة أعوام متتالية

الأسباب

اورام بنكرياسية : انسولينوم

 إرتفاع أنسوليني بنكرياسي ناتج عن ورم الخلايا بيتا الراشحة غير خبيث في اغلب الأحيان ، او ورم خبيث

متفش

اورام خارج البنكرياس

ورم كبدي أو غير خبيث

ورم هضمي

ورم رئوي

ورم فوق الكلى

نقوص وظيفية صماء

هيبوفيزية

فوق الكلوية

انخفاضات في الغليسمية غير معروفة

‌ج.      انخفاضات الغليسمية عند المولود الجديد والطفل 

في اغلب الأحيان فيزيولوجية عند الولادة وفي الأشهر الأولى (1

قد تكون مرضية أثناء الأمراض الإستقلابية الولادية

امراض الأحمضة الأمنية

الأمراض المتعلقة بانازيم الإستقلابية 

أمراض السكريات

الغلاكتوزيميا الولادية

عدم التلاؤم الوراثي للفروكتوز

الغليكوجينوزات

    الفيزومرضية 

السبب الرئيسي لإندلاع العلامات السريرية هو لإنخفاض الغلوكوز في الخليةالعصبية تؤدي إلى علامات عصبية

نفسية معكوسة في أول الأمر ثم قارة إذا لم يعط السكر بسرعة

ارتفاع رشحي حاد تفاعلي للمركب الرافع للغليسمية

الكاتيشولامينات

الهورمونات الغونادية

الغلوكاغون

الكورتيزول

يؤدي ذلك الى تعرق واضطرابات قلبية شريانية

 (1) يراحع الكميات العادية والتغييرات الفيزيولوجية للغليسمية

تصدي أنسوليني مؤقت : أمواج متتالية ارتفاعات وانخفاضات سكرية خطيرة جدا خصوصا عند السكري الغير

المتوازن حيث ينتقل من حالات سريرية مختلفة متعلقة باختلاف شديد في نسب الغليسمية في زمن قصير

   التشخيص البيولوجي 

‌أ.         التشخيص السكوني 

الغليسمية القاعدية 

الأنسولين المصلية : الأنسولينمية

أساليب الركس

أساليب بيولوجية : الأولى التي استعملت لركس الأنسولين . تختبراستهلاك الغلوكوز من قبل الأنسجة

الشحمية الإبيديديمية للفأر أو الأرنب ، تقنية صعبة الإنجاز ، لا تستعمل في المخابر العادية ، تعرف الأحادية

لأنسولينية المعروفة المعالجة

الميزة الأساسية : هي أنها تقدر الفعل الأنسوليني بخلاف التقنيات المناعية الأخرى التي تقتر التفاعل

المناعي للأنسولين بقطع النظر عن فعلها البيولوجي الجيد أو الرديء : أحادية أنسولين=0.04مغ =40

مكروغرام

الأساليب المناعية : كثيرا ما أستعملت الأساليب المناعية المشعة والتي تركت المجال اليوم للأساليب

المناعية الأنزيمية التي تمتاز بسهولتها وبإمكانية استعمالها في جميع المخابر العادية بدون أخطار ناتجة

عن المستحضرات المشعة زيادة على انها أبخس ثمنا نسبيا. تأخذ الأنسولين بين جسن مضاد موثق على

حامل وبين

جسم حامل لأنزيم كاشفة. يقاس الفعل الأنزيمي الذي يوافق كمية الأنسولين الموجودة في العينة البيولوجية

يقام الركس بمقارنة مع محلول أنسوليني معايري معروف

الكميات العادية والتغيرات الفزيولوجية

يرشح الإنسان الكهل السليم من 50 الى 70 أحادية أنسولين في اليوم مما يخول له أيضا كمية سكرية تتراوح بين200و300 غ.أحادية أنسولينية تأيض من 3 إلى 4 غ غلوكوز

الرشح القاعدي للأنسولين : أحادية واحدة بالساعة ا] 40 مع بعد عشرة ساعات صوم : 10-20 م ء/ل (1

بعد الطعـــــــام : 100-150مء /ل

بعد الفحص ء غ ف م تسجل الأرقام التالية

ب.التشخيص الحركي:

اختبار ء غ ف م مطول على ثلاث ساعات مجمع مع ركس الأنسولين الهدف هو دراسة المنطقة السلبية

من الانحناء بعد ساعتين

تكون المنطقة السلبية كبيرة في الحالات المرضية. تخفض الغليسمية تحت النسبة العادية حتى 1-2 ممول

اختبار سهل لكنه صعب التفسير في الحالات الشبه العادية

(1) ملي أحادية أنسولين باللتر

 فحص الصيام 

الفحص الذي يقترب أكثر من الحالة الطبيعية . صوم مطوٌل على 24 ساعة تركس الغليسمية والأنسولين في

الساعات التالية : س8 س12 س18 س23

عند الإنسان العادي تبقى الغليسمية دائما فوق الحدود الخطيرة .بينما تكون قيمة الأنسولين ضعيفة جدا

في انخفاضات الغليسيمية العضوية : تبقى الأنسولين مرتفعة

في انخفاضات الغليسيمية الوظيفية بعد الأكل : أنسولين منخفضة

نعتبر أن هذا الفحص هو من أهم الفحوص الحركية للتفريق بين انخفاضات الغليسيمية الوظيفيةوانخفاضات

الغليسمية الوظيفيةوانخفاضات الغليسمية العضوية . يمكن استعمال هذا الفحص بصيفة آلية مزدوجة مع

الركوس السكونية : الغليسمية والأنسولينية لتشخيص مختلف الحالات المرضية لإنخفاض الغليسمية . وذلك

نظرا لسهولته وخلوه من كل خطورة

اختبارات رشح الأنسولين

اختبار بالتولبوتاميد 

سولفاميد خافض للسكر

1غ (( دوليبول )) في 20 مل محلول حقني داخل الورد

اخذ عينات دموية متقاربة : 0 ، 1 ، 2 ، 5 و 10 دقائق

ثم اعطاء كمية سكر داخل الوريد لردع مفعول التولبوتاميد

اختيار جيد لكنه خطير ، لا فائدة في اطالة المدة بعد عشر دقائق لتشخيص ارتفاع الأنسوليني العضوي

انخفاض سريع للغليسمية يفوق %50 من الكمية الأولية في ظرف وجيز .

اختبار بالغلوكاغون

2 ملغ /م2 من المساحة الجسدية

ينشط رشح الأنسولين في الدقائق الأولى ويمكن ان يكشف عن ارتفاع انسوليني مؤقت لأنه يختفي بسرعة

تحت موجة الإرتفاع الغليسمية  الثانوية

تركس الأنسولين في الوقت 0-1-2-5و10 دقائق

يكشف عن رد الفعل الأنسوليني لتفكك الغليكوجاني المحدث بالغليكاغون

اختبار جيد غير خطير لأن الغلوكاغون مضاد لنفسه

 اختبار بالأرجنين

25 غ في 30د عند الكهل بحقن وردي

ينشط في آن واحد رشح الأنسولين والغلوكوز

الإختبار باللوسينين

200مغ / كلغ من وزن الجسد

ينشط رشح الأنسولين

يستعمل خصوصا في اقسام امراض الأطفال

خطير في حالات غير لللوسين ويتسبب في انخفاض سكر عميق

تعد هذه الإختبارات خطيرة نسبيا ، يجب استعمالها بكل حذر في أوساط الإستشفائية وعند الضرورة بعد فشل

او غموض التقنيات  السكونية المزدوجة باختبار الصوم المطول 

Comments

[ahmed abid]

جمل جيدا

[ahmed abid]

جمل جيدا