Abords veineux chez le nouveau-né, le nourrisson et l’enfant

Abords veineux chez le nouveau-né, le nourrisson et l’enfant

B. Ringuier, C. Jeudy, T. Le Rolle, C. Chapotte, J.-P. Monrigal, B. Rod, J.-C. Granry

L’abord veineux pédiatrique présente des spécificités dont la connaissance théorique et pratique est indispensable à tout médecin ayant à prendre en charge un enfant. Pour les cathéters centraux, l’utilisation des nouvelles techniques de repérage échographiques et doppler permet d’augmenter le taux de succès de la ponction veineuse.

Le développement de nouveaux matériaux permet de laisser en place des cathéters centraux pour une durée de plus en plus prolongée.

Malgré ces progrès, la mise en place d’un abord veineux n’est pas toujours dénuée de complications, aiguës lors de la pose, ou secondaires, dominées par les infections et les thromboses.

Mots clés : Abord veineux ; Cathéter central

Introduction

La connaissance théorique et pratique de l’abord veineux pédiatrique est indispensable à tout médecin ayant à prendre en charge l’enfant.

La mise en place d’une voie veineuse chez l’enfant n’est pas un geste anodin et le respect de quelques règles de bonne procédure doit permettre d’en améliorer l’acceptabilité, de diminuer la morbidité liée au geste et de préserver au mieux l’avenir vasculaire de l’enfant (surtout en contexte de pathologie chronique).

Le préalable à la ponction peut être résumé dans les trois questions suivantes :

• L’enfant a-t-il besoin d’un abord veineux ? Si oui, pour combien de temps et pour quel type d’utilisation ? De la réponse à cette question découle le choix d’un abord périphérique ou d’un abord central, de courte durée, de durée intermédiaire ou de longue durée.

• Quel est le site de perfusion le plus approprié (en tenant compte des conditions locales et en essayant de garantir un confort maximal à l’enfant) ?

• Quel est le matériel le plus approprié (en termes de nature du matériau, de taille du cathéter et du nombre de lumières le cas échéant) ?

Une fois l’indication posée et le matériel choisi, il convientde respecter une asepsie stricte et d’appliquer une technique rigoureuse.

Le risque iatrogène infectieux demeure important et des mesures de prévention sont donc essentielles, représentées avant tout par l’asepsie du site de pose et les précautions lors de toute manipulation. Pour les voies centrales, le risque de thrombose veineuse profonde est également à prendre en compte car il hypothèque l’avenir vasculaire de l’enfant. Sa prévention commence avec le choix d’une taille de cathéter appropriée et se poursuit avec un positionnement correct de l’extrémité de ce dernier.

Anatomie du capital veineux de l’enfant

Veines superficielles

Elles sont nombreuses

chez l’enfant et soumises à des variations anatomiques importantes, majorées par le développement progressif du pannicule adipeux. Veines du cuir chevelu (Fig. 1)

Elles convergent toutes de la périphérie vers le centre et on les divise habituellement en trois groupes :

• antérieur, composé des deux veines sus-orbitaires qui se rejoignent pour former la veine frontale médiane ;

• latéral, avec la veine pariétale principale qui se joint à la veine frontale latérale pour former la veine temporale superficielle, parfaitement visible en avant du pavillon de l’oreille ;

• postérieur composé de la veine rétro-auriculaire et de la veine occipitale qui se rejoignent au niveau du cou.

Veines du cou

La veine jugulaire externe est souvent volumineuse chez le nourrisson. Elle prend naissance dans la région parotidienne et se termine à la base du cou en se jetant dans la veine sousclavière.

La veine jugulaire antérieure est anastomosée avec les jugulaires interne et externe homolatérales. Elle descend le long de la ligne médiane puis oblique en dehors au-dessus de la fourchette sternale jusqu’à sa terminaison dans la veine sousclavière.

Veines du membre supérieur (Fig. 2A)

C’est au niveau de trois sites préférentiels qu’elles sont le plus souvent accessibles chez l’enfant quel que soit son âge :

• au niveau de la face dorsale de la main : les arcades veineuses digitales situées sur la première phalange se réunissent pour former les veines métacarpiennes, elles-mêmes s’anastomosant en une arcade dorsale superficielle ;

• au niveau de la face antérieure du poignet : les réseaux veineux de la main sont à l’origine des trois veines de l’avantbras avec, de l’intérieur vers l’extérieur, la cubitale superficielle, la radiale accessoire et la radiale superficielle ;

• au niveau du pli du coude : la veine basilique et la veine céphalique issues des vaisseaux précédents sont deux voies d’abord de choix. La veine basilique, qui monte le long du bord interne du biceps est habituellement de bon calibre, même chez le nouveau-né (1,5 mm).

Veines du membre inférieur (Fig. 2B)

Deux sites de ponction sont habituellement utilisés :

• la face dorsale du pied, où se trouve l’arcade veineuse dorsale superficielle qui se continue par les veines marginales externe et interne ;

• en avant de la malléole interne où passe la veine saphène interne qui est très souvent accessible à cet endroit.

Veines profondes

Veine ombilicale 

Elle transporte le sang oxygéné du placenta vers le foetus. De l’ombilic, son origine, elle se dirige en haut et à droite vers la face inférieure du foie et rejoint la branche gauche de la veine porte. Le canal veineux d’Arantius (ductus venosus) relie directement l’ensemble veine porte/veine ombilicale à la veine cave inférieure, court-circuitant en partie la circulation hépatique.

Chez le nouveau-né à terme, le calibre interne de la veine ombilicale est d’environ 2 mm. Après section du cordon ombilical à environ 1 cm de l’implantation abdominale, la veine est visualisée sous la forme d’un orifice large, béant et unique.

Sinus veineux longitudinal (Fig. 4)

Le sinus longitudinal supérieur est le seul accessible chez le nourrisson ou l’enfant à fontanelle ouverte [1]. Il est médian et longe, d’avant en arrière dans une gouttière, la face interne de la voûte crânienne. Il occupe ainsi toute la longueur du bord supérieur convexe de la faux du cerveau et son calibre augmente d’avant en arrière, atteignant environ 1 cm à sa partie la plus postérieure. Comme les autres sinus veineux, il est dépourvu de valvules, inextensible non contractile. Sur une coupe frontale de scanner cérébral, il apparaît sous la forme d’un triangle isocèle, dont la base légèrement incurvée est plaquée contre la paroi osseuse.

Veine jugulaire interne (Fig. 5)

Les veines d’origine de la jugulaire interne sont les sinus veineux intracrâniens. Au niveau du trou déchiré postérieur, le sinus latéral se continue avec le golfe de la jugulaire interne. La veine descend d’abord en bas et en avant, puis verticalement jusqu’à la base du cou, en arrière de l’extrémité sternale de la clavicule où elle s’unit à la veine sous-clavière pour former le tronc brachiocéphalique veineux.

Ce trajet est habituellement projeté sur une ligne joignant la pointe de la mastoïde à l’articulation sternoclaviculaire. La veine jugulaire interne, l’artère carotide interne et le nerf vague cheminent ensemble dans la même gaine vasculaire. La veine est d’abord postérieure à l’artère carotide puis lui devient externe et enfin antéroexterne.

Dans sa partie moyenne, le paquet vasculonerveux du cou est toujours recouvert par le muscle sternocléidomastoïdien (SCM).

En arrière des vaisseaux se trouvent l’aponévrose prévertébrale,

les muscles prévertébraux et les apophyses cervicales transverses. Dans sa portion inférieure, la veine jugulaire interne chemine en arrière du triangle formé par les insertions sternales et claviculaire du muscle SCM. En arrière de cette région de la base du cou, se trouvent en particulier le nerf phrénique et le nerf vague. À gauche, le canal thoracique s’abouche au niveau de la jonction veine jugulaire interneveine sous-clavière. Le calibre de la veine augmente progressivement de haut en bas (chez le nouveau-né, le diamètre moyen est d’environ 3 millimètres). À sa partie inférieure, au niveau d’une valvule ostiale (1 cm au-dessus de la clavicule) la veine présente une dilatation fusiforme.

Chez l’enfant, il existe, au niveau du cou, des variations de la position de la veine jugulaire interne par rapport à la carotide en fonction du niveau où l’on se place.Ces variations sont indépendantes de l’âge et de la taille de l’enfant mais vont être primordiales à connaître pour la pose d’un cathéter [2]. De haut en bas les études échographiques ont montré que :

• à hauteur du cartilage cricoïde : la veine jugulaire interne est le plus souvent latérale à la carotide (64 % des cas), elle n’est antérieure que dans 24 % des cas et antérolatérale dans 12 % des cas [3] ;• à hauteur de l’apex de l’angle formé par les deux chefs du muscle SCM : la jugulaire interne est le plus souvent antérieure à la carotide (56 % des cas), elle est latérale dans 40 % des cas et antérolatérale dans 4 % des cas [3] ;

• au niveau de l’isthme thyroïdien (2 cm au-dessus de la clavicule) : la jugulaire interne est antérolatérale à la carotide dans 85 % des cas, elle n’est latérale que dans 9 % des cas et antérieure que dans 4,2 % des cas [4].

Veine sous-clavière (Fig. 6)

La veine sous-clavière naît de la veine axillaire et s’unit à la jugulaire interne pour former le tronc veineux brachiocéphalique.

Elle a un trajet rectiligne et à peu près transversal de dehors en dedans, reposant comme l’artère sur la première côte en arrière de la clavicule et du muscle sous-clavier. Elle est donc située à la partie inférieure du triangle sus-claviculaire formé en dehors par le bord antérieur du muscle trapèze, en dedans par le bord postérieur du muscle SCM et en bas par le tiers moyen de la clavicule.

La veine est toujours protégée en avant par la clavicule. Elle est toujours plus basse et plus antérieure que l’artère.

En arrière de l’artère, émerge le dôme pleural. Le nerf phrénique croise la veine sous-clavière en arrière. À gauche, le canal thoracique pénètre dans l’angle formé par les veines jugulaires internes et sous-clavières.

Chez le nouveau-né,

le trajet de la veine a une orientation plus céphalique. Habituellement, la veine sous-clavière droite forme un angle de 90° avec la veine jugulaire interne du même côté. À droite également, l’angle avec la veine cave supérieure est plus aigu que du côté gauche et donc plus difficile à franchir. C’est le cas en particulier chez l’enfant de moins de 2 ans [5, 6].

Veine axillaire (Fig. 7)

La veine axillaire fait suite à la veine basilique au niveau du creux axillaire. Elle a un trajet ascendant vers le sommet de ce dernier et devient la veine sous-clavière au bord inférieur de la première côte. La veine est située en dedans et légèrement au-dessous de l’artère. Elle peut être visible sous la peau chez le nourrisson, sa portion distale en dehors du muscle petit pectoral étant superficielle. Hormis le nerf cutané médial de l’avantbras, les éléments du plexus brachial sont plus proches de l’artère que de la veine.

Veine fémorale (Fig. 8)

Son anatomie offre plusieurs avantages, en particulier celui de se trouver juste en dedans de l’artère fémorale, dont les battements sont toujours bien perçus, même chez le nouveau-né. La veine fémorale chemine dans la cuisse le long de l’artère fémorale, reçoit la veine saphène interne au niveau du triangle de Scarpa, et se termine au niveau de l’arcade crurale en devenant la veine iliaque externe.

Le nerf fémoral en dehors est séparé de la veine fémorale par l’artère. Les veines honteuses externes s’ouvrent dans la veine saphène interne juste en dedans de la veine fémorale. Des ganglions inguinaux superficiels et profonds sont souvent perçus à ce niveau.