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Fukushima
HOSPITALISATION A DOMICILE / TAYSIR ASSISTA
Anesthésie de l’enfant brûlé
O. Gall, P. Marsol
La brûlure se différencie de tout autre traumatisme en ce qu’elle touche la peau : enveloppe protectrice et organe vital en termes d’homéostasie circulatoire, thermique et sensorielle. Les processus de réparation tissulaire déclenchés par les lésions sont associés à d’importants désordres métaboliques d’origine inflammatoire. Le traitement des brûlures graves implique de nombreux acteurs dont le rôle est d’assurer non seulement le support des fonctions vitales et la cicatrisation des lésions, mais également, de promouvoir la réhabilitation fonctionnelle, la réinsertion et l’équilibre personnel des victimes. La collaboration étroite des différents intervenants au sein de structures pluridisciplinaires, les centres de brûlés, a une influence déterminante sur le devenir des patients. L’anesthésiste-réanimateur joue un rôle de tout premier plan dans ces structures, y compris lors des interventions de chirurgie réparatrice, plusieurs années après l’accident. Il peut également être amené à participer aux premiers soins et initier la réanimation dans le cas de brûlures de moindre gravité, prises en charge dans des services de proximité.
Mots clés : Accidents de la vie courante ; Brûlure ; Enfant ; Analgésie ; Morphinomimétiques
Introduction
En France, les accidents de la vie courante provoquent près de 20 000 décès et plusieurs centaines de milliers d’hospitalisations chaque année. Les accidents de la vie courante sont la première cause de mortalité chez l’enfant [1].
Les brûlures ne sont pas les accidents les plus fréquents.
Cependant, comparativement aux contusions, plaies et fractures, les brûlures donnent lieu à un plus grand nombre de séjours en réanimation, de journées d’hospitalisation (en moyenne 15 jours contre 2,6 jours), d’incapacités physiques et de handicap [2].
Approximativement 2000 à 3000 enfants sont hospitalisés chaque année pour brûlure. L’équipe de Tours [3] a réalisé, il y a 10 ans, une étude faisant référence sur l’épidémiologie et les circonstances de survenue des brûlures de l’enfant. Cette étude indique que la projection de liquides bouillants (eau, thé, huile, préparations culinaires...) est de très loin la première cause de brûlure chez l’enfant, représentant plus de 70 % des accidents.
Les autres causes : brûlures par immersion, brûlures par contact, brûlures par flamme, brûlures électriques, sont nettement moins fréquentes.
Certaines localisations de brûlures sont typiques de la petite enfance : brûlure par immersion dans un bain trop chaud intéressant le dos, le siège et les membres inférieurs en dessous d’une ligne horizontale de flottaison, brûlure bilatéraledes paumes de la main par contact avec une porte de four ou un insert de chauffage domestique, ou encore brûlure électrique péribuccale. La prise de conscience de la gravité des accidents de la vie courante, en termes de santé publique, remonte au début des années 1980 en France. Depuis cette époque, des campagnes de prévention à l’échelle nationale sont organisées par le ministère de la Santé et la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM). Les enquêtes conduites par l’INSERM confirment l’impact de ces campagnes sur la mortalité par chute, suffocation et noyade. En revanche, la fréquence des brûlures graves n’a pas beaucoup diminué sur la même période, même s’il est difficile de l’affirmer faute de recueil épidémiologique spécifique. Dans une enquête sur les brûlures de l’enfant en Île-de-France, Fortin et al. [4] montrent que le nombre annuel d’interventions des secours pour brûlure chez des enfants est stable entre 1994 et 2004. En revanche le profil des patients a changé. Il existe aujourd’hui de fortes inégalités entre les différents arrondissements de la capitale et les départements limitrophes. Ainsi dans Paris intra-muros le nombre d’interventions est de 1,7/100 000 habitants dans les arrondissements où le revenu moyen par habitant est le plus élevé (VI, VII, VIII, XVI), alors qu’il est de 6,2/100 000 habitants dans les arrondissements où le revenu moyen par habitant est le plus faible (X, XVIII, XIX, XX). Les auteurs observent le même phénomène en proche banlieue avec quatre fois plus d’interventions dans le département 93 que dans le 92.
Il existe donc aujourd’hui une forte association entre brûlure de l’enfant et précarité. Cette notion a été renforcée par les incendies parisiens du printemps et de l’été 2005. Elle devra sans doute être mieux prise en compte à l’avenir, tant en termes de prévention et d’éducation sanitaire qu’en termes d’organisation des soins et de prise en charge médico-sociale dans les centres de brûlés.
Principes élémentaires de traitement des brûlures
La brûlure se différencie de tout autre traumatisme en ce qu’elle touche la peau : enveloppe protectrice et organe vital en termes d’homéostasies circulatoire, thermique et sensorielle.
Outre le préjudice esthétique, il faut savoir que les cicatrices de brûlures ont une forte propension à générer des troubles musculosquelettiques. Cette notion est importante chez l’enfant en raison des contraintes cicatricielles supplémentaires imposées par la croissance. Enfin, en marge du registre somatique, la peau est un organe particulièrement investi psychologiquement.
Le traitement des brûlures doit donc être multidisciplinaire.
C’est pour répondre à cette exigence que des centres spécialisés ont été créés au Royaume-Uni puis aux États-Unis et dans le reste de l’Europe, à partir des années 1960.
Facteurs de gravité
Le pronostic d’une brûlure est apprécié en fonction de la surface cutanée brûlée, de la profondeur, de la localisation, de l’existence de lésions associées et de l’âge du patient. Les critères de définition d’une brûlure grave chez l’enfant sont résumés dans le Tableau 1.
Chez l’enfant, la surface cutanée brûlée ne doit pas être estimée par la règle des 9 de Wallace en raison de la surface plus importante de l’extrémité céphalique. La surface cutanée brûlée doit être estimée à partir de la main du patient qui représente 1 % de la surface cutanée et à partir des tables de Lund et Browder, qui tiennent compte de la croissance différentielle de l’extrémité céphalique et des autres segments du corps .
Tableau 1.
Critères définissant une brûlure grave chez l’enfant selon l’American Burn Association.
| 2e degré superficiel ou profond > 20 % 3e degré > 10 % Brûlure cervicofaciale Inhalation de fumées Traumatismes associés |
|
| Aspect clinique | Lésions histologiques | Évolution |
| 1er degré | Simple érythème | couche cornée | guérison sans cicatrice en 48 h |
| 2e degré superficiel | Phlyctènes extensives Aspect homogène rosé et suintant
| membrane basale peu endommagée | cicatrisation spontanée en 10 jours |
| 2e degré profond | peu de phlyctènes aspect congestif avec zones plus pâles phanères adhérents | membrane basale détruite,persistance d’îlots de régénération autour des annexes | cicatrisation aléatoire en 3 semaines, risque majeur de rétraction et d’hypertrophie |
| 3e degré | aspect sec et cartonné couleur variable phanères ne résistent pas à la traction | destruction du derme profond | cicatrisation impossible |
| Âge | 0-1 ans | 1-4 ans | 5-9 ans | 10-14 ans |
| Tête (A) | 9,50 % | 8,50 % | 6,50 % | 5,50 % |
| Cou | 1,00 % | 1,00 % | 1,00 % | 1,00 % |
| Tronc | 13,00 % | 13,00 % | 13,00 % | 13,00 % |
| Bras | 2,00 % | 2,00 % | 2,00 % | 2,00 % |
| Avant-bras | 1,50 % | 1,50 % | 1,50 % | 1,50 % |
| Main | 1,25 % | 1,25 % | 1,25 % | 1,25 % |
| Organes génitaux | 1,00 % | 1,00 % | 1,00 % | 1,00 % |
| Fesse | 2,50 % | 2,50 % | 2,50 % | 2,50 % |
| Cuisse (B) | 2,75 % | 2,75 % | 2,75 % | 2,75 % |
| Jambe (C) | 2,50 % | 2,50 % | 2,50 % | 2,50 % |
| Pied | 1,75 % | 1,75 % | 1,75 % | 1,75 % |
Estimation de la surface brûlée par la méthode de Lund et Browder. Les trois segments dont la surface relative évolue avec la croissance sont repérés par les lettres A, B et C sur le schéma. Les valeurs indiquées en regard sont les valeurs à l’âge adulte. Le tableau donne la surface relative des différents segments du corps (face antérieure ou postérieure sur le schéma), en pourcentage de la surface cutanée totale.
La profondeur des lésions est estimée sur des critères cliniques et évolutifs (Tableau 2). Le 1er degré correspond à un érythème simple et ne doit pas être pris en compte dans l’estimation de la surface brûlée. Le 2e degré est divisé en 2e degré superficiel et 2e degré profond selon la sévérité de l’atteinte de la membrane basale. Le 3e degré correspond à la destruction en profondeur du derme. La distinction immédiate entre ces différents stades est souvent source d’erreur et présente peu d’intérêt pour guider les thérapeutiques immédiates.
Certaines localisations de brûlure mettent en jeu le pronostic vital. Les brûlures cervicofaciales peuvent compromettre en quelques heures la liberté des voies aériennes supérieures. Les brûlures du périnée peuvent être à l’origine de complications septiques graves. D’autres localisations ont surtout des enjeux fonctionnels : les brûlures des mains et des pieds et toutes les brûlures intéressant un pli de flexion sont à haut risque de rétraction et de cicatrisation pathologique dans les semaines qui suivent l’accident.
L’inhalation de fumée dont les conséquences sont à la fois mécaniques, obstructives, et métaboliques (intoxication au CO et cyanure, notamment) est la première cause de mortalité précoce et de complications infectieuses secondaires chez le brûlé. L’existence de lésions orthopédiques associées (défenestration, chute liée à une électrocution) est également un facteur important de morbidité.
La mortalité des brûlures graves est plus importante chez l’enfant de moins de 1 an que chez le patient plus âgé. Il n’existe pas aujourd’hui d’indice de gravité simplifié pour les brûlures de l’enfant. Les indices pronostiques employés chez l’adulte (Baux, ABSI = Abbreviated Burn Severity Index) sont inappropriés car ils varient positivement avec l’âge [5].
| “ Points importants L’extrémité céphalique (tête et cou) représente 19%de la surface cutanée chez le nourrisson, contre seulement 10 % chez l’adulte. Le 1er degré ne doit pas être pris en compte dans l’estimation de la surface brûlée. |
Grandes orientations thérapeutiques
Les brûlures vont déterminer une nécrose d’une quantité plus ou moins importante de tissus (Fig. 2). D’un point de vue évolutif il faut opposer les brûlures superficielles (2e degré superficiel, Fig. 3), qui respectent la membrane basale de l’épiderme et vont cicatriser spontanément en une dizaine de jours, et les brûlures profondes (2e degré profond [Fig. 4] et 3e degré) qui ne peuvent se réépithélialiser qu’au prix d’un apport extérieur de tissus (autogreffe, culture de kératinocytes).
Sur le plan local, les brûlures superficielles vont bénéficier de soins locaux conservateurs qui ont pour principal objectif d’éviter la surinfection, premier facteur d’approfondissement secondaire des lésions. Les brûlures profondes vont bénéficier de soins locaux agressifs et d’un traitement chirurgical qui consiste en l’excision des tissus nécrosés et la couverture par greffe de tissus.
Dans les deux cas, la réépithélialisation ne pourra être obtenue que si le patient bénéficie d’une prise en charge optimale des désordres systémiques induits par la brûlure. La phase initiale des 48 premières heures est dominée par la fuite plasmatique et le risque d’hypovolémie. La perte liquidienne est d’autant plus importante que le rapport surface cutanée/poids est important, c’est-à-dire que l’enfant est plus jeune. Après la phase initiale, l’enfant brûlé s’installe dans la phase « métabolique » qui se prolonge jusqu’à l’épithélialisation complète des lésions. Cette phase est caractérisée par un syndrome inflammatoire et des modifications métaboliques majeures. Il existe une séquestration liquidienne au niveau des tissus brûlés et non brûlés. La température centrale est augmentée de 1 à 2 °C, en l’absence de toute infection, à cause de la réponse inflammatoire systémique et de la perte calorique dans les tissus brûlés. Les défenses immunitaires, tant cellulaires que humorales, sont perturbées.
Les principaux enjeux de la réanimation portent sur la conservation du volume intravasculaire, le support nutritionnel, l’analgésie et la lutte anti-infectieuse. Au-delà de la phase métabolique, l’enfant brûlé entre dans la troisième phase dite « de rééducation » dominée par le suivi cicatriciel et la prévention des séquelles.
L’anesthésiste-réanimateur est souvent amené à jouer un rôle de premier plan à toutes les phases du traitement. Il initie la réanimation et participe aux premiers soins, y compris parfois sur les lieux de l’accident ou lors d’un transport secondaire. Les jours suivants, il est sollicité quotidiennement pour son expertise dans le domaine de l’analgésie et de la sédation au moment de la réalisation des pansements. Il intervient ensuite pour l’anesthésie et les soins postopératoires lors de la chirurgie de recouvrement cutané et également, plusieurs mois ou années après l’accident, lors des interventions de chirurgie réparatrice.
| “ Points importants Le traitement des brûlures superficielles est conservateur. Le traitement des brûlures profondes est chirurgical. La surinfection est la première cause d’approfondissement secondaire des lésions. L’utilisation inappropriée de Biafine® sur des brûlures de 2e degré est une cause fréquente d’approfondissement des lésions par surinfection. |
