Anesthésie de l’insuffisant respiratoire chronique

Anesthésie de l’insuffisant respiratoire chronique

Bertrand Dureuil : Professeur des Universités, praticien hospitalier.

Anca Briel : Praticien hospitalier.

Département d’anesthésie-réanimation, hôpital Charles-Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France

Résumé. – L’anesthésie des patients insuffisants respiratoires chroniques est associée à un accroissement du risque opératoire, particulièrement en cas de geste chirurgical entraînant une altération postopératoire de la fonction respiratoire (chirurgie abdominale ou thoracique par exemple).

L’évaluation respiratoire préopératoire tient une place importante dans la prise en charge de ces patients.

L’examen clinique est incontournable pour apprécier la sévérité de l’atteinte fonctionnelle respiratoire, et les examens paracliniques viennent en appui de l’appréciation clinique. Au terme de l’évaluation, il est possible de définir le risque respiratoire de manière à prévoir le niveau des soins postopératoires qui sera nécessaire et à déterminer le bénéfice d’une éventuelle préparation respiratoire préopératoire.

La préparation, si elle est indiquée, vise principalement à réduire les résistances bronchiques (kinésithérapie et spirométrie incitative, bronchodilatateurs, antibiothérapie si nécessaire). Elle doit être mise à profit pour apprendre aux patients les manoeuvres respiratoires qu’ils devront reproduire pendant les suites opératoires ; pour la grande majorité d’entre eux, elle ne sera pas supérieure à quelques jours.

Le choix de la meilleure technique anesthésique (anesthésie locorégionale ou bien anesthésie générale) chez l’insuffisant respiratoire chronique reste encore débattu. Si intuitivement l’anesthésie locorégionale est préférée chaque fois qu’elle est possible, peu de données étayent cette attitude.

Lorsque l’anesthésie générale est réalisée, l’objectif est de pouvoir extuber précocement le patient, même au décours d’une chirurgie majeure.

 L’analgésie postopératoire vise à procurer un confort indispensable pour que le patient réalise efficacement les manoeuvres de désencombrement bronchique. 

 La morbidité postopératoire de l’insuffisant respiratoire chronique a été considérablement réduite au cours des dernières décennies.

Ceci tient non seulement à l’amélioration de la prise en charge par l’anesthésiste réanimateur mais également au développement de techniques chirurgicales ayant moins de répercussions sur la fonction respiratoire postopératoire.

Mots-clés : anesthésie, insuffisance respiratoire chronique, évaluation préopératoire, préparation respiratoire, complications respiratoires.

Introduction

La morbidité respiratoire périopératoire a considérablement diminué, en particulier chez l’insuffisant respiratoire chronique. De fait, des études récentes de séries de patients souffrant d’un handicap respiratoire préopératoire sévère montrent qu’ils peuvent tolérer des interventions chirurgicales majeures avec un risque d’insuffisance respiratoire postopératoire inférieur à 5 % [55, 80]. Même si cette morbidité respiratoire reste supérieure à celle d’une population normale, elle est considérablement inférieure à ce qui était rapporté il y a 20 ou 30 ans [76]. L’origine de cette amélioration est probablement multifactorielle, impliquant non seulement une meilleure tolérance des procédures chirurgicales mais aussi une prise en charge périanesthésique mieux adaptée aux spécificités de ce terrain.

Évaluation de la fonction respiratoire et éléments d’appréciation du risque

L’évaluation préopératoire de la fonction respiratoire se résume, pour la majorité des patients même insuffisants respiratoires sévères, à l’examen clinique complété d’examens complémentaires simples.  Elle stratifie le risque opératoire en quantifiant au mieux le handicap respiratoire et classe éventuellement le patient dans un groupe dit « à haut risque » de développer des complications respiratoires postopératoires.

L’appréciation du risque respiratoire permet de prévoir le niveau de prise en charge dont devra bénéficier le patient au cours de la période postopératoire (surveillance en soins intensifs, ventilation mécanique etc). Par ailleurs, le bilan respiratoire précise si l’état respiratoire est optimal ou s’il peut tirer bénéfice d’une préparation spécifique qui, en améliorant la fonction ventilatoire, diminuerait la fréquence et la gravité des complications respiratoires postopératoires [38]. En pratique clinique, les principales pathologies respiratoires rencontrées sont les atteintes obstructives qui sont le plus souvent fixées à type de bronchopathie chronique obstructive (BPCO). Les problèmes particuliers liés au syndrome d’apnées du sommeil et à l’obésité morbide ne sont pas développés dans cet article.

ÉVALUATION CLINIQUE

L’évaluation clinique est la meilleure méthode pour déterminer la sévérité de la pathologie pulmonaire et détecter une réduction des capacités fonctionnelles par rapport à l’état de base. La dyspnée, qu’elle soit de repos ou d’effort, reflète bien la réserve pulmonaire et elle doit être analysée très soigneusement et quantifiée par rapport aux efforts de la vie quotidienne. Dans la mesure où la dyspnée est souvent le facteur limitant de l’effort chez le patient BPCO, son apparition, plus précoce pour un effort donné et habituellement facilement réalisé, peut être le témoin d’une aggravation de la fonction pulmonaire

Dans une étude rétrospective portant sur des patients souffrant de BPCO sévères et dont le volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) était inférieur à 1 L, Nunn et al [61] ont constaté que la dyspnée de repos était un bon facteur prédictif de la nécessité d’une ventilation postopératoire, même si dans cette série la plupart des patients ont été rapidement extubés. Il faut également prendre en compte la notion de toux, de volume de l’expectoration et de son caractère purulent ou non, dans la mesure où ces paramètres peuvent conduire à débuter un traitement approprié. Ce point n’a pas été spécifiquement documenté au cours de la période périopératoire, mais il est établi que la colonisation bactérienne massive des voies aériennes supérieures est un facteur de risque de pneumopathie chez les patients ventilés mécaniquement. De plus, il a été clairement montré qu’une bronchorrhée productive et un encombrement bronchique étaient probablement parmi les meilleurs facteurs prédictifs de complication pulmonaire postopératoire sévère après chirurgie abdominale haute [8].Un encombrement bronchique important et/ou une aggravation de la bronchorrhée lors de la consultation ou de la visite préanesthésique sont des éléments qui imposent une prise en charge respiratoire spécifique avant l’anesthésie et conduisent à différer l’intervention même si cette dernière est programmée sous anesthésie locorégionale (fig 1).

La fréquence respiratoire et le mode ventilatoire, la présence de lèvres pincées, une cyanose et la mise en jeu des muscles respiratoires accessoires doivent être notés car ils témoignent d’un accroissement excessif des résistances des voies aériennes.

À l’inspection de la cage thoracique, l’augmentation de son diamètre antéropostérieur évoque la présence d’une hyperinflation pulmonaire qui est également un facteur reconnu comme aggravant le risque de complication respiratoire postopératoire [8].

D’autres éléments du bilan permettent de confirmer ce diagnostic d’hyperinflation pulmonaire qui est liée principalement à l’augmentation des résistances bronchiques à l’écoulement. Aussi, un objectif important de la préparation est de réduire les résistances des voies aériennes. Néanmoins, le gain fonctionnel attendu chez certains patients, en particulier en cas d’emphysème panlobulaire, est faible. La reconnaissance d’une hyperinflation pulmonaire au cours de la visite préanesthésique conduit à recommander une ventilation mécanique peropératoire avec de faibles volumes courants et une durée d’expiration prolongée de façon à limiter le trapping gazeux [79].

L’âge, l’anamnèse et les données de l’examen clinique tiennent une grande place dans l’évaluation clinique à visée respiratoire avant l’anesthésie. Le score d’évaluation globale de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) est intéressant car il prédit bien le risque de complication pulmonaire postopératoire en cas de BPCO sévère, probablement parce qu’il intègre à la fois des facteurs pulmonaires et extrapulmonaires [84].

Le tabagisme est un facteur de risque de complications respiratoires postopératoires clairement identifié. Dans une étude prospective, Bluman et al [15] ont retrouvé une incidence de complications pulmonaires de 22 % chez les fumeurs, de 12,8 % chez les anciens fumeurs et de 4,9 % chez les patients qui n’ont jamais fumé. Le tabagisme est quantifié en paquets/année (un paquet/année correspond à 20 cigarettes consommées quotidiennement pendant un an). Warner et al [81] ont montré qu’un tabagisme supérieur à 20 paquets/année était un seuil au-delà duquel le risque respiratoire était majoré. L’altération des fonctions cognitives est un facteur de risque extrapulmonaire de complications respiratoires postopératoires qui est facilement repéré au cours de la consultation d’anesthésie [17]. Elle augmente l’incidence de pneumopathie nosocomiale en accroissant le risque de fausses routes (diminution de l’efficacité de la toux et de l’élimination des sécrétions).

L’appréciation du statut nutritionnel des patients ayant une BPC est une étape importante de l’évaluation préopératoire. L’obésité a longtemps été considérée comme un facteur de risque de complications pulmonaires postopératoires, mais un certain nombre d’études récentes n’ont pas retrouvé une telle association [17, 41, 64].

Cependant, les conséquences de l’obésité sur l’évolution postopératoire en cas de BPCO sévère associée n’ont pas été spécifiquement étudiées. En dehors de l’obésité, l’état nutritionneldes patients souffrant de BPCO a fait l’objet de peu d’attention alors qu’ils présentent fréquemment une perte de poids et une malnutrition et que la diminution de la masse des muscles respiratoires varie parallèlement à la perte du poids corporel total [77].

Par ailleurs, les muscles respiratoires de sujets dénutris présentent des anomalies fonctionnelles de type myopathique [4]. Ainsi, en cas de malnutrition, il existe non seulement une réduction de la masse musculaire maigre, mais également une déplétion intracellulaire en électrolytes, en substrats énergétiques et en minéraux qui contribue à la réduction de la contractilité musculaire [27]. La malnutrition réduit la force et l’endurance des muscles respiratoires et pourrait donc constituer un facteur de risque d’insuffisance respiratoire et de mortalité périopératoire [23]. Elle intervient également en réduisant l’immunocompétence source d’infections, en particulier respiratoires, et de complications chirurgicales postopératoires.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Les examens complémentaires apportent des données quantitatives qui viennent en appui de l’examen clinique.

Gaz du sang artériel

Les gaz du sang artériel sont faciles à recueillir et de bon rapport coût-efficacité. Cet examen fournit des informations précieuses sur l’équilibre acidobasique, l’oxygénation et le contenu en hémoglobine. En se fondant sur de petites séries de patients, plusieurs auteurs ont suggéré qu’une pression partielle de dioxyde de carbone (PaCO2) supérieure à 45 mmHg était un très bon indicateur du risque de complications pulmonaires [58, 75]. Dans ces études, tous les patients dont la PaCO2 était élevée présentaient une très sévère obstruction des voies aériennes. Deux études plus récentes n’ont pas confirmé que l’élévation de la PaCO2 constituait un facteur de risque [2, 49]. Une baisse de la pression partielle en oxygène (PaO2) pourrait avoir ici plus de valeur, mais ce point mérite également confirmation [61, 74]. Il faut rappeler que la PaO2 peut être normale au repos, même en présence d’anomalies parenchymateuses majeures comme dans l’emphysème panlobulaire, si le rapport ventilation-perfusion est maintenu.

Radiographie pulmonaire

La radiographie pulmonaire est un élément d’appréciation de la gravité clinique de la pathologie. Kroenke et al [55] ont montré que l’hyperinflation était l’anomalie radiologique la plus fréquente dans la BPCO et qu’elle s’accompagnait de complications postopératoires sérieuses chez 32 % des patients. L’hyperinflation pulmonaire qui augmente le volume résiduel est considérée comme un facteur de risque important de complication respiratoire sévère après chirurgie abdominale haute [8]. Avant la chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle (CEC), la présence d’une anomalie à la radiographie de thorax serait prédictive de complication postopératoire, même si le plus souvent l’image préopératoire n’était qu’un infiltrat [34]. Les études complémentaires sont néanmoins nécessaires pour préciser l’intérêt de répéter les clichés de thorax au cours de la préparation respiratoire préopératoire avant chirurgie cardiaque.

Épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR)

Les EFR quantifient objectivement les conséquences d’anomalies pariétothoraciques, parenchymateuses et/ou bronchiques, et complètent les données cliniques pour établir le diagnostic précis d’un déficit ventilatoire (syndrome obstructif, restrictif, etc). La qualité de réalisation des EFR doit être contrôlée, notamment s’il existe une discordance avec l’évaluation clinique.

Depuis les années 1950 on a tenté, à partir des données issues d’épreuves bronchospirométriques, de définir des indices permettant d’estimer le risque de complications respiratoires postopératoires.

De nombreux travaux ont rapporté une assez bonne corrélation entre la sévérité de l’obstruction bronchique et la comorbidité respiratoire postopératoire. Cependant, Lawrence et al [57], reprenant les études publiées jusqu’à la fin des années 1980, ont montré que la plupart d’entre elles étaient entachées de biais méthodologiques qui interdisent toute conclusion concernant leur valeur prédictive du risque de complications respiratoires postopératoires. D’après des études récentes, la valeur de la spirométrie est relativement faible en regard des données de l’examen clinique qui sont plus performantes pour évaluer le risque de complications postopératoires [55, 80].

Dans une étude rétrospective récente de cas contrôles, Warner et al [80] ont observé que les altérations spirométriques préopératoires (VEMS < 40 % des valeurs théoriques) ne permettaient pas de prévoir le risque de complications périopératoires chez des patients fumeurs opérés d’une chirurgie abdominale haute.

La seule complication qui était plus fréquente en cas d’obstruction bronchique était le bronchospasme peropératoire, mais celui-ci n’entraînait pas de prolongation de la ventilation postopératoire. Ces données ne signifient pas que la spirométrie est inutile dans l’évaluation pulmonaire préopératoire, mais que d’autres facteurs interviennent en cas d’obstruction bronchique, comme un tabagisme par exemple, et que ceux-ci pourraient jouer un rôle prédominant. Par ailleurs, les complications chirurgicales peropératoires peuvent être à l’origine de complications pulmonaires postopératoires et ainsi, Jayr et al [45] ont montré que la perte sanguine au cours d’une chirurgie vasculaire majeure était un facteur prédictif indépendant de la nécessité d’une ventilation mécanique postopératoire. C’est pourquoi les paramètres fournis par les EFR ne peuvent être interprétés de façon isolée pour contre-indiquer une intervention. 

 En pratique clinique, les EFR sont prescrites chez des patients devant subir des interventions thoraciques ou abdominales lourdes et qui ont une symptomatologie importante en termes de toux, de dyspnée ou d’intolérance à l’exercice et dont l’origine reste inexpliquée après un examen clinique soigneux. Lors d’une préparation respiratoire préopératoire chez des patients souffrant d’insuffisance respiratoire grave, les EFR peuvent être répétées après  quelques jours de traitement afin de quantifier le bénéfice obtenu et de s’assurer que la fonction respiratoire est proche de l’état de base.

Toutefois il n’est pas assuré qu’un gain fonctionnel net (réduction de la dyspnée) soit associé à une amélioration significative des données de l’EFR.

Au terme de l’évaluation, l’appréciation du risque respiratoire repose donc sur une synthèse des différents éléments que sont les données de l’examen clinique complétées éventuellement par les résultats des examens complémentaires (radiographie pulmonaire, électrocardiogramme [ECG], gaz du sang artériel, EFR) et la prise en compte du type d’intervention dont doit bénéficier le patient. Il faut en effet opposer les interventions qui amputent la fonction respiratoire postopératoire (chirurgie abdominale haute, chirurgie thoracique) et qui de ce fait majorent considérablement le risque, aux interventions périphériques au décours desquelles la fonction respiratoire revient au niveau préopératoire dès que les agents de l’anesthésie sont éliminés. Un exemple de score multiparamétrique proposé par Torrington et Henderson [78] pour définir un niveau de risque respiratoire postopératoire est présenté dans le tableau I.

Tableau I. – Distribution des facteurs de risque de complication respiratoire [78].

Données spirométriques (0-4 points)

- CVF < 50 % - 1 point

- VEMS/CV

65-75 % = 1 point

50-65 % = 2 points

< 50 % = 3 points

Âge > 65 ans = 1 point

Obésité (> 150 % poids idéal) = 1 point

Type de chirurgie (0-3 points)

- Abdominale haute = 2 points

- Thoracique = 2 points

- Autre = 1 point

Antécédents pulmonaires (0-3 points)

- Tabagisme = 1 point

- Toux-expectorations = 1 point

- Pathologie pulmonaire = 1 point