Préparation respiratoire préopératoire de l’insuffisant respiratoire chronique

Préparation respiratoire préopératoire de l’insuffisant respiratoire chronique

La préparation respiratoire permet d’initier un certain nombre de mesures thérapeutiques dont certaines seront poursuivies lors de la période postopératoire. Elle est orientée par les résultats de l’évaluation respiratoire initiale (fig 1).

La durée de la préparation respiratoire peut être très brève, en particulier si la fonction pulmonaire préopératoire est proche du niveau de base, mais elle peut nécessiter plusieurs jours chez les patients très instables. L’urgence chirurgicale pose un problème particulier qui ne doit pas être négligé car un intervalle, même très bref, peut être mis à profit pour améliorer de manière substantielle la fonction respiratoire.

ARRÊT DU TABAGISME

L’arrêt du tabac dans le contexte périopératoire doit être recherché.

Néanmoins, le bénéfice de cet arrêt pour réduire les complications respiratoires postopératoires n’est documenté qu’après un arrêt suffisamment prolongé. De manière un peu paradoxale, le risque peut être majoré chez les fumeurs qui ont réduit récemment leur  consommation de cigarettes avant la chirurgie par rapport à ceux qui n’ont pas modifié leur habitude tabagique. Warner et al [82] ont montré que l’incidence des complications pulmonaires était environ quatre fois supérieure chez les sujets qui ont cessé de fumer dans les 2 mois précédant l’intervention par rapport aux patients qui ont arrêté depuis plus de 2 mois. L’accroissement du risque de complications dans les jours ou les semaines suivant l’arrêt de l’intoxication pourrait être dû à l’inefficacité relative du système bronchique à éliminer la bronchorrhée. Le tabagisme associe en effet une augmentation du volume des sécrétions trachéobronchiques et une réduction de la clairance mucociliaire. Dans les quelques jours suivant l’arrêt du tabac, le volume des sécrétions peut transitoirement augmenter alors que la clairance mucociliaire est encore diminuée, ce qui favorise l’encombrement bronchique et les complications pulmonaires postopératoires [63]. Cependant, un bref arrêt de l’intoxication tabagique avant l’intervention s’avérerait bénéfique en abaissant le niveau du monoxyde de carbone sanguin [1] et l’irritabilité des voies aériennes supérieures [29]. Un court sevrage pourrait donc réduire l’incidence des complications respiratoires périopératoires, mais aucune donnée n’étaye cette supposition. D’un autre côté, le délai établi pour observer une diminution de l’incidence des complications pulmonaires postopératoires est d’au moins 8 semaines [82], temps nécessaire pour que s’améliorent la fonction des petites voies aériennes, le volume de fermeture, la clairance trachéobronchique et que diminue l’hypersécrétion bronchique [44]. Le tableau II résume les bénéfices attendus selon les délais après l’arrêt du tabac. La période périopératoire est probablement favorable au sevrage définitif du tabac mais ce point, non encore évalué, mériterait la mise en place de programmes d’aide spécifique au patient pour en améliorer l’efficacité [47].

Tableau II. – Bénéfices attendus et délais après l’arrêt du tabac.

Tableau II. – Bénéfices attendus et délais après l’arrêt du tabac.
Délais	Bénéfices attendus
12-24 h	Diminution de l’HbCO, amélioration de transport d’O2
48-72 h	Diminution de la réactivité des voies aériennes supérieures et amélioration de la fonction ciliaire
1-2 semaines	Réduction de la bronchorrhée après une phse d’hyperproduction
4-6 semaines	Amélioration des EFR
6-8 semaines	Normalisation des fonctions immunitaires et du métabolisme des médicaments
8-12 semaines	Réduction globale de la morbidité respiratoire postopératoire

MANOEUVRES RESPIRATOIRES ET KINÉSITHÉRAPIE PRÉOPÉRATOIRE

L’efficacité de plusieurs modalités de prise en charge respiratoire comme les exercices de respiration profonde associés avec une percussion thoracique et un drainage postural [59], la respiration en pression positive intermittente (IPPB) [38] et la spirométrie incitative [40] ont été étudiées en termes de réduction de l’incidence des complications pulmonaires postopératoires. Celli et al [21] ont comparé, dans une étude prospective randomisée, trois groupes de patients traités en pré- et en postopératoire par IPPB, spirométrie incitative ou exercices de respiration profonde comparés à un groupe contrôle sans traitement à visée pulmonaire et subissant une chirurgie abdominale.

Les auteurs ont montré qu’une prise en charge respiratoire pré- et postopératoire, quelle qu’en soit la modalité, réduisait de moitié l’incidence des complications cliniques postopératoires par rapport au groupe contrôle. Par ailleurs, la durée de l’hospitalisation était diminuée.

L’apprentissage de manoeuvres facilitant le drainage des sécrétions et l’expansion pulmonaire peut donc améliorer les suites postopératoires. Le coût relativement faible et la simplicité du maniement de la spirométrie incitative en font une des techniques les plus intéressantes en termes de rapport coût-efficacité pour minimiser le risque de complications pulmonaires.

La pratique d’exercices respiratoires ou de la spirométrie incitative dont une revue critique a confirmé qu’elle diminuait le risque relatif de complications respiratoires postopératoires de 50 % [16], est probablement à promouvoir dès la période préopératoire chez les patients à risques. En effet, les capacités d’apprentissage sont réduites lors des premières heures et des premiers jours suivant l’anesthésie et le bénéfice des acquisitions préopératoires de la kinésithérapie chez des sujets âgés a été documenté [20].

L’apprentissage préopératoire de ces différentes manoeuvres n’entraîne probablement pas de gain fonctionnel pulmonaire significatif chez des patients stables, mais il existe un avantage pour la période postopératoire. En effet, les exercices seront réalisés de manière plus synchrone et plus efficace améliorant ainsi les volumes pulmonaires et la qualité du drainage bronchique. Les principaux bénéficiaires d’une kinésithérapie paraissent être les sujets hypersécrétants [71]. Pour ce qui concerne la kinésithérapie de désencombrement bronchique, la référence est la technique de flux expiratoire contrôlé qui peut être déclinée selon diverses modalités (toux contrôlée, expiration forcée, abord par pression manuelle etc).

La place de la réhabilitation respiratoire consistant en un programme structuré d’apprentissages, d’exercices et de kinésithérapie est probablement très limitée dans le contexte préopératoire en dehors de certaines interventions très spécialisées comme la chirurgie de réduction pulmonaire.

En effet la réhabilitation, si elle est susceptible d’améliorer la capacité à l’exercice et la qualité de vie des patients avec une BPCO très sévère et de réduire le recours à des structures de soins, n’apporte de bénéfice documenté qu’après un minimum de 4 semaines [56]. Cependant, aucune étude de bon niveau ne valide aujourd’hui son recours dans le contexte périopératoire.

ANTIBIOTIQUES, BRONCHODILATATEURS ET CORTICOÏDES

Antibiotiques

Même si près de 50 % des pneumopathies diagnostiquées à l’hôpital le sont en milieu chirurgical, l’antibiothérapie prophylactique dans les BPCO stables n’est pas appropriée et elle est réservée aux bronchorrhées purulentes [9]. Les poussées aiguës chez les bronchopathes chroniques sont fréquemment rapportées à une infection bactérienne dans la mesure où elles sont associées à une augmentation de volume et un aspect purulent des sécrétions.

Cependant, la place d’infections virales et de mécanismes non infectieux est de plus en plus reconnue en sorte que l’antibiothérapie, même dans cette circonstance, n’est plus nécessairement systématique. En effet, si une méta-analyse d’études contrôlées évaluant l’intérêt de l’antibiothérapie chez le BPCO montre un bénéfice en termes statistiques du traitement, celui-ci a un faible impact clinique sur l’évolution et la fonction pulmonaire [68].

Bronchodilatateurs

Il convient de distinguer parmi les patients BPCO ceux présentant une hyper-réactivité bronchique. Quand la BPCO a une composante spastique, les bronchodilatateurs peuvent prévenir la constriction et réduire la part réversible de l’obstruction bronchique [21]. Les agents anticholinergiques sous forme d’aérosols doseurs constituent la thérapeutique de première ligne, tout particulièrement chez les patients âgés et fumeurs. Ces agents peuvent être associés à des bêta-agonistes inhalés. La bronchodilatation observée est modeste (< 10 % pour le VEMS), mais la symptomatologie peut être améliorée du fait de la réduction de l’hyperinflation et de l’augmentation de la tolérance à l’exercice [62]. De nouvelles formulations de bronchodilatateurs à longue durée d’action sont intéressantes dans le cadre de la BPCO [19]. Les bêta2-mimétiques comme le salmétérol ou le formotérol pourraient en outre réduire le risque de surinfection en diminuant l’adhésion bactérienne aux cellules bronchiques épithéliales [26].

Kroenke et al [55] ont rapporté dans une série rétrospective que l’incidence des complications postopératoires augmentait chez les patients insuffisants respiratoires chroniques traités en préopératoire par des bronchodilatateurs. Cependant, ces patients étaient probablement plus instables sur le plan respiratoire et des études randomisées et contrôlées sont nécessaires pour bien préciser la place, le bénéfice et les risques éventuels des bronchodilatateurs.

Même lorsque la symptomatologie est pauvre et les crises peu fréquentes, l’inhalation de bronchodilatateurs bêtamimétiques (salbutamol, fénotérol par exemple) peut être proposée de manière systématique dans le cadre de la prémédication.

Ce traitement augmente la marge de sécurité et diminue les résistances bronchiques lors de la stimulation provoquée par l’intubation trachéale [51]. Bien que ce point n’ait été encore documenté que chez des sujets asthmatiques [85], il peut probablement être extrapolé à des patients souffrant de pathologies bronchiques fixées.

Corticoïdes

En cas de BPCO stable, le recours aux corticoïdes est très controversé. Leur introduction prophylactique n’est pas justifiée car le bénéfice n’est observé que pour une très faible proportion de patients (10 %). En effet l’inflammation bronchique au cours de la BPCO n’est pas améliorée par les corticoïdes contrairement à l’asthme [9]. En revanche, en cas d’intervention en urgence et de décompensation respiratoire aiguë, la corticothérapie par voie systémique peut être discutée car une évolution plus rapidement favorable de la poussée aiguë a été rapportée sous traitement [24]. Pour certains auteurs, une corticothérapie per os ou intraveineuse de courte durée encadrant la chirurgie n’aurait que de faibles conséquences tant sur le processus cicatriciel qu’en termes de surrisques infectieux [14, 48]. En réalité, l’analyse critique des différents travaux sur lesquels se fonde cette opinion montre qu’il persiste une incertitude franche sur les conséquences potentiellement délétères de la corticothérapie au cours de la période opératoire, particulièrement dans les interventions comportant un risque infectieux élevé et/ou de désunion des anastomoses. De fait, un retard dans les processus cicatriciels a été rapporté expérimentalement après un bolus unique de corticoïdes [43, 83].

INTERVENTION NUTRITIONNELLE

Un certain nombre de patients BPCO perdent du poids de manière involontaire quand leur pathologie évolue. Pour un niveau d’obstruction des voies aériennes similaire, ceux qui maigrissent ont une sensation de dyspnée plus intense et une capacité à l’exercice moindre que les patients dont le poids est stable. Les questionnaires explorant la qualité de la vie des patients ayant une BPCO et dénutris montrent qu’ils ont des scores inférieurs à ceux des patients non dénutris [31]. En raison de l’association péjorative entre BPCO et perte de poids, un grand nombre d’essais cliniques ont évalué le bénéfice de suppléments nutritionnels chez des patients ayant une BPCO, soit isolément, soit en association avec des agents anabolisants comme les stéroïdes ou l’hormone de croissance.

Dans la mesure où la malnutrition accroît le risque de complications respiratoires postopératoires, l’évaluation de ces stratégies nutritionnelles est capitale.

Les mécanismes physiopathologiques responsables de la perte de poids chez les patients ayant une BPCO ne sont pas complètement appréhendés. Les nombreuses hypothèses incluent des apports diététiques inadéquats, une augmentation de la dépense énergétique de base, une thermogenèse induite par les nutriments, l’inflammation systémique, l’hypoxie tissulaire et les thérapeutiques.

Une revue récente portant sur les interventions nutritionnelles chez le patient souffrant de BPCO indique que les repas riches en hydrates de carbone sont associés à un accroissement de la production de CO2 et une réduction des capacités d’exercice [30].

L’influence des apports nutritionnels à long terme (plus de 2 semaines) sur le poids, les données anthropométriques, les capacités à l’exercice varient entre les études sans effet net clairement identifié.

Il est en outre montré que l’hormone de croissance n’est d’aucun bénéfice et que les anabolisants stéroïdiens, s’ils augmentent le poids corporel et la masse maigre, ont une très faible influence sur les capacités à l’exercice [30].

Actuellement, on peut considérer que la déplétion nutritionnelle chez le patient ayant une BPCO est fréquente et a un impact négatif sur la respiration, ainsi que sur la fonction des muscles squelettiques contribuant à la mortalité et à la morbidité de ces patients. Les stratégies de prise en charge visant à augmenter la balance énergétique, même sur des durées supérieures à 2 semaines, n’apportent cependant pas la preuve d’un bénéfice au plan respiratoire [30].

Si l’accroissement de la masse maigre des muscles respiratoires est un objectif pratiquement impossible à atteindre, il est plus intéressant dans le cadre d’une préparation respiratoire préopératoire dont la durée est le plus souvent brève, d’améliorer la fonction musculaire respiratoire en corrigeant les carences en minéraux et électrolytes accompagnant la dénutrition [27]. En effet, en cas d’hypophosphorémie par exemple, la réduction de la force de contraction du diaphragme chez des patients en poussée d’insuffisance respiratoire aiguë ventilés mécaniquement est facilement corrigée après apport en phosphore [ 5 ] .

Expérimentalement, l’hypocalcémie altère la fonction diaphragmatique [6]. De même l’hypomagnésémie diminue la force des muscles respiratoires chez l’homme [25]. L’insuffisance chronique d’apports caloriques induit des modifications des muscles respiratoires contribuant à leur dysfonctionnement. Un apport énergétique d’une durée limitée associé à la correction des désordres hydroélectrolytiques et minéraux peut donc améliorer de manière substantielle la contractilité des muscles respiratoires. D’un autre côté, l’augmentation de l’apport calorique et azoté restaure les mécanismes de défense pulmonaire [33], ce qui constitue un appoint important dans la prévention des complications infectieuses pulmonaires postopératoires chez ce type de patient. Ces recommandations ne sont cependant pas étayées aujourd’hui par des données spécifiques à la période opératoire pour ce qui concerne les patients insuffisants respiratoires chroniques.

Tableau III. – Préparation respiratoire préopératoire : objectifs et orientations thérapeutiques.

1 Arrêt du tabac

2 Réduire les résistances bronchiques

- Bêta2-agonistes (première ligne : asthme)

- Anticholinergiques (première ligne : BPCO)

- Corticothérapie

3 Diminuer l’encombrement bronchique

- Hydratation-humidification : pas de bénéfice

- Fluidifiants bronchiques : pas de bénéfice

- Kinésithérapie respiratoire

- Antibiothérapie (si surinfection bronchique)

4 Améliorer la fonction de la pompe ventilatoire

- Corriger les déficits en minéraux et électrolytes

- Programme nutritionnel (au moins 15 jours)

- Programme de réhabilitation respiratoire (au moins 4 semaines)

ASPECTS PRATIQUES DE LA PRÉPARATION RESPIRATOIRE

Au décours de l’évaluation respiratoire, l’intérêt de débuter une préparation respiratoire préopératoire doit être discuté systématiquement en cas de pathologie respiratoire significative.

L’avis du pneumologue peut être sollicité pour s’assurer que l fonction respiratoire est proche de l’état basal ou pour renforcer le traitement de fond dans le cas contraire. Les objectifs recherchés sont de réduire l’encombrement bronchique particulièrement en cas de BPCO hypersécrétante et de diminuer l’hyperinflation pulmonaire dynamique en abaissant les résistances à l’écoulement gazeux. Les principales mesures thérapeutiques entrant dans le cadre de la préparation respiratoire sont résumées sur le tableau III.

Pour la majorité des patients, une prise en charge de 48 à 72 heures est suffisante. Dans de très rares situations (chirurgie de réduction pulmonaire par exemple), un programme de réhabilitation et/ou de renutrition sera discuté imposant un délai d’au moins 4 semaines avant l’intervention pour escompter un bénéfice. La conduite à tenir en fonction des situations cliniques est présentée sur la figure 1.