/fdata%2F3932076%2Favatar-blog-1166752082-tmpphpkYRTC1.jpeg){kind=avatar}
Fukushima
HOSPITALISATION A DOMICILE / TAYSIR ASSISTA
Conduite de l’anesthésie de l’insuffisant respiratoire chronique
PRÉMÉDICATION
En cas d’insuffisance respiratoire chronique sévère, il est habituel d’éviter tout agent susceptible de provoquer une dépression respiratoire importante. De ce point de vue, un agent de type imidazopyridine, doué d’une action proche de celle des benzodiazépines et de propriétés hypnotiques spécifiques, peut se révéler très utile. En effet, en cas de BPCO, le zolpidem par exemple ne modifie ni l’architecture du sommeil, ni la sensibilité des centres respiratoires au stimulus hypercapnique [36, 60]. L’utilisation systématique d’aérosols doseurs d’agoniste bêta et/ou d’un anticholinergique doit être proposée en prémédication.
CHOIX DE LA TECHNIQUE ANESTHÉSIQUE
Aucune technique anesthésique n’a fait la preuve d’une incontestable supériorité pour la prise en charge de l’insuffisant respiratoire. Les données générales concernant le bénéfice de telle ou telle technique pour réduire la mortalité et la morbidité postopératoires restent encore sujet de controverse même si une méta-analyse récente semble accorder une supériorité aux techniques locorégionales qu’elles soient ou non associées à une anesthésie générale [67]. Cependant les limites de cette étude sont d’une part que les données étudiées sont relativement anciennes car plus des deux tiers des articles analysés ont été publiés il y a plus de 10 ans, et que d’autre part si les chiffres de la mortalité immédiate sont en faveur de l’anesthésie locorégionale, ce bénéfice n’est pas retrouvé au sixième mois postopératoire [67]. Un autre point à considérer en ce qui concerne l’anesthésie de l’insuffisant respiratoire est que les décompensations respiratoires postopératoires surviennent le plus souvent à quelques jours de la chirurgie et sont donc peu influencées par la technique anesthésique [28]. Enfin, un bénéfice important est observé chez ces patients du fait du développement de techniques chirurgicales moins délétères vis-àvis de la fonction pulmonaire comme par exemple la coeliochirurgie [64] ou la chirurgie endoluminale [13]. En pratique, on est amené à choisir entre une anesthésie régionale ou une anesthésie générale, ou encore la combinaison des deux. Quelle que soit la technique choisie, la durée de la chirurgie, et donc de l’anesthésie, doit être la plus courte possible, dans la mesure où on sait qu’une anesthésie prolongée est un facteur de risque de complication postopératoire au cours de la BPCO [85].
Anesthésie régionale
En cas d’anesthésie régionale, il est nécessaire d’éviter les hypnotiques ou les narcotiques au cours de l’intervention pour minimiser le risque de dépression respiratoire [53]. Le principal bénéfice établi de l’anesthésie régionale par rapport à l’anesthésie générale est la moindre incidence des bronchospasmes probablement en évitant l’intubation [85]. L’anesthésie rachidienne est réalisée chaque fois qu’elle est possible et que le patient l’accepte.
Les anesthésies régionales comme les blocs axillaires sont grevées de moins de complications, en raison de plus faibles conséquences hémodynamiques. En revanche, l’abord cervical expose au risque de parésie diaphragmatique et de décompensation respiratoire aiguë [54].
En pratique, l’anesthésie locorégionale est intuitivement très séduisante et d’excellents résultats ont été rapportés avec cette technique, mais un certain nombre d’éléments peuvent en limiter l’usage chez l’insuffisant respiratoire chronique. Tout d’abord, le patient peut ne pas tolérer le décubitus dorsal sur la table d’opération pendant une longue période. On peut certes recourir à une sédation additionnelle de manière à améliorer le confort, mais on court alors le risque de dépression respiratoire sévère [53]. En deuxième lieu, des épisodes de toux spontanés et incontrôlables peuvent se révéler désastreux s’ils surviennent à une période critique de l’intervention. Troisièmement, l’anesthésie locorégionale ne convient pas pour toutes les interventions, notamment abdominales hautes. Enfin, l’anesthésie péridurale avec un bloc de la région thoracique moyenne et haute interfère avec la fonction respiratoire, en diminuant la force des muscles intercostaux et abdominaux, ce qui réduit la capacité vitale et l’efficacité de la toux [32].
Anesthésie générale
Si on choisit une anesthésie générale, l’anesthésique utilisé peut avoir des répercussions sur l’évolution clinique. Quand la composante bronchospastique est importante, il a été proposé de réaliser l’induction par la kétamine [71] ou surtout par le propofol [65].
En effet, l’irritation mécanique causée par la sonde endotrachéale entraîne fréquemment une bronchoconstriction réflexe, parfois très sévère [42]. Elle peut être atténuée par un traitement bronchodilatateur prophylactique [51], l’injection de lidocaïne intraveineuse [18] ou du propofol comme agent d’induction [65]. Le recours à un masque laryngé est possible, dans la mesure où il augmente beaucoup moins les résistances des voies aériennes que l’intubation trachéale [52].
Pour ces raisons, Kim et Bishop [52] considèrent le masque laryngé comme une alternative raisonnable à l’intubation endotrachéale ou à la ventilation au masque facial quand le risque de bronchospasme est élevé. Le masque laryngé comporte cependant un inconvénient : en cas de bronchospasme, les fuites sur le circuit sont importantes et peuvent empêcher de ventiler convenablement le malade. La ventilation est habituellement déprimée au cours de l’anesthésie chez le patient en ventilation spontanée, et plus encore en cas de BPCO car la sensibilité des chémorécepteurs est atténuée.
C’est pourquoi, on ne peut envisager l’anesthésie générale en ventilation spontanée chez des patients souffrant d’insuffisance respiratoire chronique sévère que pour des interventions courtes et simples. Les agents intraveineux comme le propofol et les nouveaux halogénés (desflurane, sévoflurane) sont adaptés à ce terrain en raison de leur profil pharmacodynamique qui se caractérise par un réveil rapide et de qualité. Il en est de même du rémifentanil [37], mais cet agent n’a pas encore été évalué en cas de BPCO.
Quand les résistances des voies aériennes sont très élevées, le risque d’hyperinflation pulmonaire peut être majeur, particulièrement lors de la mise en route de la ventilation mécanique en raison de la stimulation bronchique provoquée par l’intubation trachéale [52]. L’hyperinflation est limitée en diminuant le volume courant à ventilation minute constante ou en augmentant le temps expiratoire [79].
Dans ces conditions, on peut pratiquement toujours maintenir une ventilation alvéolaire adéquate, suffisante pour conserver une PaCO2 proche de sa valeur préanesthésique.
L’oxygénation artérielle pose peu de problème et n’impose qu’exceptionnellement une augmentation de la concentration inspirée en oxygène, probablement parce que le shunt est peu important et les atélectasies pratiquement inexistantes au cours de l’anesthésie générale avec ventilation mécanique chez un sujet souffrant de BPCO [39]. Ces résultats diffèrent de ceux obtenus chez les patients sans pathologie pulmonaire, chez qui des atélectasies avec shunts apparaissent rapidement à l’induction de l’anesthésie.
Néanmoins, en cas de BPCO, les perturbations du rapport ventilation/perfusion sont plus fréquentes [39].
Association de l’anesthésie régionale et générale
L’association d’une anesthésie régionale et d’une anesthésie générale est en théorie très intéressante chez le patient à haut risque respiratoire.
En effet, l’anesthésie locorégionale peut réduire les conséquences du stress chirurgical et l’anesthésie générale peu profonde diminuer la durée de la ventilation mécanique, et donc le risque de complications respiratoires postopératoires. Yeager et al avaient rapporté que l’évolution était meilleure après anesthésie combinée qu’après anesthésie générale conventionnelle chez les patients à haut risque chirurgical [86]. Cependant, des études plus récentes n’ont pas retrouvé de différence entre les deux techniques [10, 46].En cas de BPCO, Jayr et al [46] n’ont pas constaté de réduction de l’incidence des complications après chirurgie abdominale sous anesthésie combinée par rapport à une anesthésie générale conventionnelle.
