Anesthésie en chirurgie thoracique

Anesthésie en chirurgie thoracique

Marc Fischler : Professeur des Universités, service d’anesthésie, hôpital Foch, 40, rue Worth, 92151 Suresnes, France.

Résumé. – La chirurgie pulmonaire est une chirurgie à haut risque. La mortalité hospitalière (ou dans les 30 jours postopératoires) est de l’ordre de 1 % après résection économique, de 2 % après lobectomie, de 6 % après pneumonectomie et proche de 10 % après pneumonectomie élargie. Une complication postopératoire importante survient dans un quart à un tiers des cas (complications pleuropulmonaires, troubles du rythme, oedème pulmonaire…).

Le médecin anesthésiste-réanimateur doit s’assurer que l’évaluation préopératoire a apprécié le risque de complications respiratoires sans omettre les risques liés aux pathologies associées, connaître les diverses modalités techniques de l’intubation sélective (utilisation préférentielle des tubes à double-lumière gauche), savoir conduire une ventilation unipulmonaire (traitement d’une désaturation artérielle en oxygène, prévention et traitement d’une hyperinflation dynamique chez l’emphysémateux), choisir et mettre en place une technique d’analgésie.

Mots-clés : évaluation préopératoire, intubation sélective, ventilation unipulmonaire, hyperinflation dynamique, pneumonectomie, lobectomie, vidéochirurgie.

Introduction

La prise en charge anesthésique du patient opéré du poumon a été modifiée ces dernières années avec une tendance à limiter l’étendue des exérèses et l’abord chirurgical. La tendance à la limitation de l’étendue des exérèses (segmentectomies ou résections économiques dans des cas particuliers, lobectomies plutôt que pneumonectomies) s’explique par plusieurs éléments : la fonction respiratoire postopératoire varie selon l’étendue de la résection (diminution de 15 % de la capacité vitale après lobectomie, de 35 à 40 % après pneumonectomie) ; il n’existe pas d’argument clair qui fasse privilégier une pneumonectomie si une exérèse plus limitée est réalisable au plan carcinologique ; la mortalité hospitalière est trois fois plus importante après pneumonectomie qu’après lobectomie.

La thoracotomie postérolatérale « traditionnelle » a des indications plus restreintes ; elle tend à être remplacée par des voies d’abord plus limitées : minithoracotomies avec réduction du traumatisme musculaire réalisées dans le creux axillaire, chirurgie vidéoassistée et vidéochirurgie.

Par ailleurs, la prise en charge de patients très sévèrement atteints (comme lors des interventions de réduction pulmonaire réalisées chez des insuffisants respiratoires emphysémateux) a mis en évidence les progrès des techniques de ventilation et d’analgésie.

Les objectifs du médecin anesthésiste-réanimateur sont nombreux : s’assurer que l’évaluation préopératoire a apprécié le risque de complications respiratoires sans omettre les risques liés aux pathologies associées, connaître les diverses modalités techniques de l’intubation sélective, savoir conduire une ventilation unipulmonaire, choisir et mettre en place une technique d’analgésie qui doit être efficace dès le réveil et durer 3 à 5 jours après thoracotomie, reconnaître rapidement les complications postopératoires qu’elles surviennent dans les premières heures ou dans les premiers jours postopératoires.

Ces différents points sont abordés dans cet article qui décrit la prise en charge d’un patient devant subir une pneumonectomie ou une lobectomie. Les particularités de certaines autres interventions sont également abordées.

Mortalité et morbidité hospitalières

Les données de la littérature montrent une grande différence entre les séries en termes de mortalité, le tableau I regroupant certaines d’entre elles, publiées entre 1983 et 1999. On peut retenir une mortalité hospitalière (ou dans les 30 jours postopératoires) de l’ordre de 1 % après résection économique, de 2 % après lobectomie (1,2 [67, 103] à 4,4 % [26]), de 6 % après pneumonectomie (1,6 [91] à 11,5 % [48]) et proche de 10 % après pneumonectomie élargie. La cause retrouvée le plus souvent est d’origine respiratoire (sepsis, insuffisance respiratoire aiguë), cardiovasculaire ou hémorragique.

Une complication postopératoire importante survient dans 24 [48] à 33 [109], voire 41 % des cas [62]. Il s’agit de complications spécifiques, qui sont décrites plus loin, ou de complications générales. Leur risque de survenue est identique après lobectomie ou pneumonectomie [28, 48].

Les facteurs prédictifs de mortalité ou de morbidité sont pour la plupart communs. Outre l’existence d’une altération importante de la fonction respiratoire préopératoire, certains facteurs tiennent au patient : âge élevé [28, 43, 48, 62, 65, 89, 90, 97, 103, 109], sexe masculin [28, 62, 89], classe ASA 3 ou 4 [67, 96], existence d’une affection associée [97] (cardiopathie [65, 67, 89, 109], diabète [89]), perte récente de poids [48]. Le calcul d’un index de risque cardiovasculaire apporte une information pertinente uniquement avant pneumonectomie [74].

D’autres facteurs tiennent à la pratique d’un protocole de radiochimiothérapie précédant l’intervention, notamment en cas de pneumonectomie [28, 39], et à l’intervention elle-même : côté droit surtout en cas de pneumonectomie [13], intervention prolongée [48, 96] ou hémorragique [48], remplissage postopératoire précoce important [97]. Le risque est encore accru si une ventilation postopératoire est nécessaire [96]. Enfin, le faible volume d’activité du centre chirurgical est également un facteur pronostique défavorable [89].

Évaluation préopératoire

ÉVALUATION DE LA FONCTION RESPIRATOIRE

Mécanique ventilatoire, parenchyme pulmonaire et interaction cardiorespiratoire doivent être explorés en prenant en considération les indices mesurés en préopératoire et, pour certains d’entre eux, l’évolution prévisible en postopératoire. On parle alors de la valeur prédictive postopératoire qui est calculée comme le produit de la valeur mesurée en préopératoire par le pourcentage de tissu pulmonaire restant après l’intervention, valeur approchée par la scintigraphie pulmonaire numérisée (scintigraphie de perfusion ou couplée perfusion-ventilation) ou par le nombre de segments pulmonaires devant être réséqués.

Le meilleur indice de la mécanique ventilatoire est représenté par le volume expiratoire maximal-seconde (VEMS) prévisible postopératoire qui a une très bonne valeur après lobectomie et qui sous-estime d’environ 250 mL le VEMS mesuré après pneumonectomie [110]. Le risque d’une complication grave est très faible si le VEMS prévisible postopératoire est supérieur à 40 % de la valeur théorique, il est quasi constant en dessous de 30 % justifiant alors d’une abstention chirurgicale [79]. La course diaphragmatique peut être appréciée sur des clichés de thorax pris en inspiration et expiration.

Des valeurs-seuils de 60 mmHg de pression partielle en O2 du sang artériel (PaO2) et de 45 mmHg de pression partielle en gaz carbonique du sang artériel (PaCO2) étaient considérées comme contre-indiquant une intervention chirurgicale. Cependant, les interventions de réduction pulmonaire ont montré la limite de ces indicateurs. Plus intéressante, la capacité de diffusion de l’oxyde de carbone (DLCO) reflète la surface capillaire pulmonaire disponible pour les échanges alvéolocapillaires et le volume sanguin intrapulmonaire. Le risque de complication respiratoire  postopératoire s’accroît pour une valeur de la DLCO prédictive postopératoire inférieure à 40 % [35], l’intervention étant contreindiquée pour une valeur inférieure à 30 % de la valeur théorique.

L’interaction cardiorespiratoire est explorée par la mesure de la consommation en oxygène maximale (VO2 max). Une VO2 max prédictive postopératoire inférieure à 10 mL/kg/min contre-indique l’intervention [14]. La mesure de la VO2 max n’est en fait pratiquée que dans quelques laboratoires, le clinicien ayant recours à des tests simples, comme l’épreuve d’effort. Deux critères péjoratifs peuvent être déduits d’une épreuve d’effort : impossibilité de parcourir 600 mètres en 6 minutes (walk test), diminution d’au moins 4 % de la SpO2 [80].

On peut proposer le schéma suivant pour une stratégie de réalisation des tests fonctionnels respiratoires :

– chez les patients ASA 1 et 2 n’ayant aucune limitation dans leur activité physique, notamment à l’effort, l’évaluation de la fonction respiratoire s’arrête aux explorations fonctionnelles simples lorsque la résection pulmonaire sera sûrement limitée ;

– dans les autres cas, la conduite des explorations est schématisée figure 1. Il faut rappeler que l’évaluation de la fonction respiratoire résiduelle doit prendre en compte le fait qu’une pneumonectomie puisse être rendue nécessaire par les constatations opératoires.

COMORBIDITÉ

L’âge, en général supérieur à 70 ans, est un élément important, qui accroît le risque de mortalité [43, 48, 65, 89, 90, 97, 103] et morbidité [28, 62, 109].

L’âge influe notamment si une pneumonectomie est envisagée ; ce type d’intervention doit de ce fait être discuté avec soin [82]. L’âge n’est pas un élément isolé, les autres éléments cliniques, notamment le niveau de dépendance, doivent être pris en compte.

L’insuffisance coronarienne est fréquente chez les opérés du thorax en raison du tabagisme et de l’âge ; elle expose à un risque spécifique de l’ordre de 5 [102] à 24%[45]. Son dépistage peut être difficile et peut nécessiter une échographie de stress (épreuve d’effort ou perfusion de dobutamine), une scintigraphie myocardique, voire une coronarographie. L’existence d’une insuffisance coronarienne doit faire discuter une optimisation de la thérapeutique médicale, un traitement endovasculaire ou un pontage (intervention qui peut être réalisée dans le même temps que l’intervention pulmonaire mais avec un risque accru). Cette discussion est complexe et doit prendre en compte notamment l’indication opératoire, compte tenu des délais nécessaires.

L’exploration de la fonction cardiaque, par échocardiographie, doit être réalisée s’il existe un doute sur une cardiopathie gauche (antécédent d’hypertension artérielle) ou droite.

Une insuffisance rénale est un facteur de risque, elle exclut l’administration d’anti-inflammatoires non stéroïdiens.

PRÉPARATION À L’INTERVENTION

La kinésithérapie respiratoire, quelle qu’en soit la modalité, et l’arrêt du tabac depuis plusieurs semaines diminuent le risque de complication respiratoire postopératoire [94]. Mais hormis les cas où l’intervention est précédée d’un traitement complémentaire (chimiothérapie), le délai entre diagnostic et intervention est en général très court et ne permet pas une préparation suffisante.