Anesthésie en chirurgie thoracique:questions et réponses

Anesthésie en chirurgie thoracique:questions et réponses

Questions

I/

A – La mortalité hospitalière est trois fois plus élevée après pneumonectomie qu’après lobectomie

B – La valeur prédictive postopératoire des examens évaluant la fonction respiratoire est le produit de la valeur mesurée en préopératoire par le pourcentage de tissu pulmonaire restant après l’intervention

C – En chirurgie thoracique, le meilleur indice pronostique est le volume expiratoire maximum-seconde (VEMS) prévisible postopératoire

D – Le risque d’une complication grave postopératoire est quasi constant si le VEMS prévisible postopératoire est inférieur à 30 %

E – Des valeurs-seuils de 60 mmHg de pression partielle artérielle en oxygène (PaO2) et de 45 mmHg de pression partielle artérielle en gaz carbonique (PaCO2) contre-indiquent l’intervention chirurgicale

II/

A – L’hyperinflation pulmonaire dynamique est définie comme une distension pulmonaire au-dessus de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) en fin d’expiration

B – L’auto-PEP, ou PEP intrinsèque, est une pression téléexpiratoire négative

C – Chez un patient atteint d’emphysème extrêmement sévère, la valeur de PEP intrinsèque peut être supérieure à 15 cm d’H2O

D – La PEP intrinsèque peut entraîner au niveau du myocarde une baisse du retour veineux

E – La PEP intrinsèque peut entraîner une erreur de mesure de la pression artérielle pulmonaire d’occlusion

III

A – L’antibioprophylaxie en chirurgie thoracique fait généralement appel aux céphalosporines de première ou de deuxième génération

B – Le protoxyde d’azote doit être évité s’il existe des bulles ou un pneumothorax non drainé

C – L’administration de propofol augmente le shunt pulmonaire

D – Chez le grand fumeur non sevré, l’oxymétrie de pouls peut surestimer la valeur réelle de la saturation artérielle en oxygène

E – Le gradient entre la pression téléexpiratoire de CO2 (PetCO2) et la pression partielle artérielle en CO2 (PaCO2) peut être positif chez le bronchiteux chronique

IV/

A – L’âge supérieur à 70 ans augmente la mortalité et la morbidité après pneumonectomie

B – L’insuffisance coronarienne expose l’opéré du thorax à un risque spécifique postopératoire de l’ordre de 5 à 24%

C – L’insuffisance rénale n’est pas un facteur de risque identifié après chirurgie pulmonaire

D – L’arrêt du tabac depuis plusieurs semaines diminue le risque de complication respiratoire postopératoire

E – L’exploration de la fonction cardiaque par échographie est réalisée systématiquement avant une intervention sur le parenchyme pulmonaire

V/

A – La mise en place d’un tube à double lumière ou d’un tube avec bloqueur est impérative lors d’une intervention par thoracoscopie

B – La mise en place d’un tube à double lumière ou d’un tube avec bloqueur est impérative en présence d’une fistule bronchopleurale

C – La mise en place d’un tube à double lumière ou d’un tube avec bloqueur est impérative en présence d’un saignement ou d’une suppuration

D – Le tube à double lumière droit avec ergot permet la réalisation de tous les types d’intervention, y compris la pneumonectomie gauche

E – Le déplacement du tube à double lumière durant l’intervention se manifeste le plus souvent par une baisse brutale des pressions d’insufflation

VI/

A – Après lobectomie et avant la fermeture pariétale, une ventilation manuelle transitoire permet de lever les zones d’atélectasie

B – Au cours des pneumonectomies, le remplissage vasculaire doit être restreint pour limiter le risque d’oedème pulmonaire postopératoire

C – Après pneumonectomie, le drain thoracique doit être mis en aspiration avec une dépression de 20 cmH2O

D – La vasoconstriction pulmonaire hypoxique est mise en jeu lorsque la pression alvéolaire en oxygène (PAO2) devient inférieure à 30 mmHg

E – Les patients atteints d’une bronchopneumopathie obstructive ont une réponse variable à l’hypoxie aiguë

VII/

A – Après chirurgie thoracique, les atélectasies sont plus fréquentes chez le fumeur

B – Dans les pneumopathies postopératoires de survenue précoce, les germes en cause sont le plus souvent communautaires ou à Gram négatif

C – Les patients bronchiteux chroniques ayant fait l’objet d’antibiothérapies répétées en ville peuvent présenter en postopératoire des pneumopathies à germes résistants

D – La fréquence des embolies pulmonaires après chirurgie thoracique est estimée à 0,8 %

E – La persistance d’un bullage des drains pleuraux au-delà du septième jour est en faveur d’une fistule bronchopleurale

VIII/

A – L’autoadministration par voie intraveineuse de morphine associée à des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) permet de supprimer la douleur à l’effort et à la toux

B – Le bloc paravertébral procure une analgésie aussi efficace que la péridurale thoracique

C – L’analgésie péridurale thoracique est contre-indiquée chez les patients à risque

D – L’analgésie péridurale diminue l’incidence des complications pulmonaires postopératoires

E – L’administration intrathécale de morphine a une durée d’action inférieure à 24 heures

IX/

A – En ventilation unipulmonaire, un volume courant de 8 à 10 mL.kg-1 et une pression de plateau limitée à 30 cm d’H2O sont recommandés chez les patients non emphysémateux

B – Chez un patient installé en décubitus latéral, une SpO2 en dessous de 95 % doit conduire à ventiler le poumon supérieur avec de l’oxygène pur

C – Si la SpO2 ne peut être ramenée au-dessus de 95 %, il faut évoquer un bas débit cardiaque ou l’ouverture d’un foramen ovale

D – La bléomycine, la mitomycine et l’amiodarone sont susceptibles d’accroître la toxicité de l’oxygène si une concentration en oxygène dans l’air inspiré (FiO2) supérieure à 30 % est utilisée

E – Les patients ayant une altération préopératoire de la fonction ventriculaire droite peuvent présenter une diminution du débit cardiaque lors du clampage de l’artère pulmonaire

X/

A – Après chirurgie thoracique, l’incidence des troubles du rythme supraventriculaires peut dépasser 20 %

B – Les troubles du rythme supraventriculaires sont plus fréquents après pneumonectomie

C – Une suspicion de chylothorax impose un régime alimentaire riche en triglycérides à chaînes longues

D – La chimiothérapie antimitotique préopératoire peut dans certains cas entraîner une altération de la fonction ventriculaire gauche

E – Les suites postopératoires en chirurgie de réduction pulmonaire pour emphysème sévère sont dominées par le bullage prolongé des drains

Questions et réponses

I/

A – La mortalité hospitalière est trois fois plus élevée après pneumonectomie qu’après lobectomie

Vrai : après pneumonectomie la mortalité est de l’ordre de 6 %. Elle est proche de 10 % après pneumonectomie élargie

B – La valeur prédictive postopératoire des examens évaluant la fonction respiratoire est le produit de la valeur mesurée en préopératoire par le pourcentage de tissu pulmonaire restant après l’intervention

Vrai : le pourcentage de tissu pulmonaire restant est approché par la scintigraphie pulmonaire ou le nombre de segments pulmonaires devant être réséqués

C – En chirurgie thoracique, le meilleur indice pronostique est le volume expiratoire maximum-seconde (VEMS) prévisible postopératoire

Vrai : surtout après lobectomie. Après pneumonectomie, le VEMS prévisible sous-estime d’environ 250 mL le VEMS mesuré

D – Le risque d’une complication grave postopératoire est quasi constant si le VEMS prévisible postopératoire est inférieur à 30 %

Vrai : en revanche, ce risque est très faible si le VEMS prévisible est supérieur à 40 %

E – Des valeurs-seuils de 60 mmHg de pression partielle artérielle en oxygène (PaO2) et de 45 mmHg de pression partielle artérielle en gaz carbonique (PaCO2) contre-indiquent l’intervention chirurgicale

Faux

II/

A – L’hyperinflation pulmonaire dynamique est définie comme une distension pulmonaire au-dessus de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) en fin d’expiration

Vrai

B – L’auto-PEP, ou PEP intrinsèque, est une pression téléexpiratoire négative

Faux : c’est une pression téléexpiratoire positive

C – Chez un patient atteint d’emphysème extrêmement sévère, la valeur de PEP intrinsèque peut être supérieure à 15 cm d’H2O

Vrai

D – La PEP intrinsèque peut entraîner au niveau du myocarde une

baisse du retour veineux

Vrai

E – La PEP intrinsèque peut entraîner une erreur de mesure de la pression artérielle pulmonaire d’occlusion

Vrai : sa correction nécessite de prendre en compte la pression oesophagienne

III/

A – L’antibioprophylaxie en chirurgie thoracique fait généralement appel aux céphalosporines de première ou de deuxième génération

Vrai

B – Le protoxyde d’azote doit être évité s’il existe des bulles ou un pneumothorax non drainé

Vrai

C – L’administration de propofol augmente le shunt pulmonaire

Faux : le propofol n’a aucun effet sur la vasoconstriction pulmonaire hypoxique

D – Chez le grand fumeur non sevré, l’oxymétrie de pouls peut surestimer la valeur réelle de la saturation artérielle en oxygène

Vrai : l’oxymétrie de pouls ne comporte que deux longueurs d’onde et donc ne prend pas en compte la carboxyhémoglobine

E – Le gradient entre la pression téléexpiratoire de CO2 (PetCO2) et la pression partielle artérielle en CO2 (PaCO2) peut être positif chez le bronchiteux chronique

Vrai : ce phénomène est lié à l’hétérogénéité des constantes de temps des différents territoires pulmonaires

IV/

A – L’âge supérieur à 70 ans augmente la mortalité et la morbidité après pneumonectomie

Vrai

B – L’insuffisance coronarienne expose l’opéré du thorax à un risque spécifique postopératoire de l’ordre de 5 à 24%

Vrai

C – L’insuffisance rénale n’est pas un facteur de risque identifié après chirurgie thoracique

Faux : l’insuffisance rénale est un facteur de risque à part entière. Elle exclut par ailleurs l’administration d’AINS

D – L’arrêt du tabac depuis plusieurs semaines diminue le risque de complication respiratoire postopératoire

Vrai

E – L’exploration de la fonction cardiaque par échographie est réalisée systématiquement avant une intervention sur le parenchyme pulmonaire

Faux

V/

A – La mise en place d’un tube à double lumière ou d’un tube avec bloqueur est impérative lors d’une intervention par thoracoscopie

Vrai

B – La mise en place d’un tube à double lumière ou d’un tube avec bloqueur est impérative en présence d’une fistule bronchopleurale

Vrai

C – La mise en place d’un tube à double lumière ou d’un tube avec bloqueur est impérative en présence d’un saignement ou d’une suppuration

Vrai

D – Le tube à double lumière droit avec ergot permet la réalisation de tous les types d’intervention, y compris la pneumonectomie gauche

Faux : bien qu’il soit recommandé de choisir un tube dont l’extrémité se situe du côté opposé à l’intervention, les tubes gauches sont les plus utilisés car leur marge de sécurité est plus grande. Lors d’une pneumonectomie gauche, il suffit de retirer le tube de quelques centimètres pour permettre la suture bronchique

E – Le déplacement du tube à double lumière durant l’intervention se manifeste le plus souvent par une baisse brutale des pressions d’insufflation

Faux : c’est l’inverse

VI

A – Après lobectomie et avant la fermeture pariétale, une ventilation manuelle transitoire permet de lever les zones d’atélectasie

Vrai

B – Au cours des pneumonectomies, le remplissage vasculaire doit être restreint pour limiter le risque d’oedème pulmonaire postopératoire

Vrai

C – Après pneumonectomie, le drain thoracique doit être mis en aspiration avec une dépression de 20 cmH2O

Faux : la mise en aspiration du drain provoquerait un déplacement médiastinal avec défaillance cardiovasculaire majeure

D – La vasoconstriction pulmonaire hypoxique est mise en jeu lorsque la pression alvéolaire en oxygène (PAO2) devient inférieure à 30 mmHg

Faux : la vasoconstriction pulmonaire hypoxique est mise en jeu pour une PAO2 inférieure à 100 mmHg. L’effet est maximal pour des valeurs comprises entre 30 et 50 mmHg E – Les patients atteints d’une bronchopneumopathie obstructive ont une réponse variable à l’hypoxie aiguë

Vrai : ils se répartissent à peu près également en « répondeurs », « faibles répondeurs » ou « non-répondeurs » à l’hypoxie. Ceci pourrait s’expliquer par l’existence à des degrés divers de modifications structurelles des vaisseaux pulmonaires

VII/

A – Après chirurgie thoracique, les atélectasies sont plus fréquentes chez le fumeur

Vrai

B – Dans les pneumopathies postopératoires de survenue précoce, les germes en cause sont le plus souvent communautaires ou à Gram négatif

Vrai

C – Les patients bronchiteux chroniques ayant fait l’objet d’antibiothérapies répétées en ville peuvent présenter en postopératoire des pneumopathies à germes résistants

Vrai

D – La fréquence des embolies pulmonaires après chirurgie thoracique est estimée à 0,8 %

Faux : la fréquence des embolies pulmonaires est estimée à 5 % et celle des thromboses veineuses profondes à 14 %

E – La persistance d’un bullage des drains pleuraux au-delà du septième jour est en faveur d’une fistule bronchopleurale

Vrai

VIII/

A – L’autoadministration par voie intraveineuse de morphine associée à des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) permet de supprimer la douleur à l’effort et à la toux

Faux : seule l’analgésie péridurale thoracique est efficace pour supprimer ce type de douleurs

B – Le bloc paravertébral procure une analgésie aussi efficace que la péridurale thoracique

Faux

C – L’analgésie péridurale thoracique est contre-indiquée chez les patients à risque

Faux : c’est l’inverse

D – L’analgésie péridurale diminue l’incidence des complications pulmonaires postopératoires

Vrai

E – L’administration intrathécale de morphine a une durée d’action inférieure à 24 heures

Vrai

IX/

A – En ventilation unipulmonaire, un volume courant de 8 à 10 mL.kg-1 et une pression de plateau limitée à 30 cm d’H2O sont recommandés chez les patients non emphysémateux

Vrai

B – Chez un patient installé en décubitus latéral, une SpO2 en dessous de 95 % doit conduire à ventiler le poumon supérieur avec de l’oxygène pur

Faux : il faut ventiler le poumon inférieur en oxygène pur puis, si nécessaire réexpandre le poumon supérieur par quelques insufflations

C – Si la SpO2 ne peut être ramenée au-dessus de 95 %, il faut évoquer un bas débit cardiaque ou l’ouverture d’un foramen ovale

Vrai

D – La bléomycine, la mitomycine et l’amiodarone sont susceptibles d’accroître la toxicité de l’oxygène si une concentration en oxygène dans l’air inspiré (FiO2) supérieure à 30 % est utilisée

Vrai

E – Les patients ayant une altération préopératoire de la fonction ventriculaire droite peuvent présenter une diminution du débit cardiaque lors du clampage de l’artère pulmonaire

Vrai

X/

A – Après chirurgie thoracique, l’incidence des troubles du rythme supraventriculaires peut dépasser 20 %

Vrai

B – Les troubles du rythme supraventriculaires sont plus fréquents après pneumonectomie

Vrai

C – Une suspicion de chylothorax impose un régime alimentaire riche en triglycérides à chaînes longues

Faux

D – La chimiothérapie antimitotique préopératoire peut dans certains cas entraîner une altération de la fonction ventriculaire gauche

Vrai

E – Les suites postopératoires en chirurgie de réduction pulmonaire pour emphysème sévère sont dominées par le bullage prolongé des drains

Vrai