Anesthésie-réanimation en chirurgie de l’oesophage

Anesthésie-réanimation en chirurgie de l’oesophage

Anesthésie pour chirurgie du cancer de l’oesophage

Éric Roland : Praticien hospitalier.

Laurent Jacob : Professeur des Universités.

Service d’anesthésie-réanimation, hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France.

Résumé. – La chirurgie du cancer de l’oesophage reste grevée d’une morbidité et d’une mortalité périopératoires élevées qui justifient une sélection stricte des candidats à cette chirurgie et des équipes médicochirurgicales entraînées. La connaissance des facteurs de risque liés au terrain et au traitement aide à cette sélection. L’oesophagectomie pour cancer est une indication de l’anesthésie générale combinée à l’analgésie locorégionale médullaire peropératoire et postopératoire. L’objectif principal des soins périopératoires est la prévention des complications respiratoires. Cette prévention repose sur une restriction de l’apport hydrosodé pendant la période postopératoire précoce, une réduction de la durée de ventilation mécanique par une extubation précoce, une prévention de l’inhalation trachéale par l’aspiration prolongée de la plastie digestive et enfin une amélioration de la mécanique ventilatoire par la kinésithérapie respiratoire, la mobilisation précoce et l’analgésie locorégionale.

La chirurgie des lésions bénignes est suivie d’une faible morbidité si l’on excepte la chirurgie des perforations oesophagiennes. Elle a beaucoup bénéficié des progrès de la chirurgie vidéoendoscopique. Le principal but de l’anesthésie est de prévenir l’inhalation pendant l’induction.

Mots-clés : anesthésie, cancer oesophagien, lésion bénigne oesophagienne Chirurgie et son retentissement

Chirurgie et son retentissement

INDICATIONS OPÉRATOIRES

La chirurgie reste le traitement de référence pour les petites tumeurs inférieures à 2 cm sans extension ganglionnaire ni métastatique (T1 ou T2, N0, M0) chez les patients en bon état général (recommandations de la Fondation de cancérologie digestive, 1997).

Le pourcentage de patients chez qui une chirurgie à visée curative peut être envisagée est relativement faible : de 10 à 20 % des cas [39].

Elle permet une survie à 5 ans de 25 % en moyenne [83]. Les résultats sont améliorés si le cancer est très superficiel : la survie à 5 ans est alors de 60 à 80 %. Mais le traitement chirurgical n’est plus le seul traitement. La radiochimiothérapie exclusive donne les mêmes résultats en matière de survie. Enfin, dans les formes avancées, la chirurgie palliative n’a plus sa place et la radiochimiothérapie est devenue le traitement de référence.

DIFFÉRENTS PRINCIPES D’INTERVENTION

La technique chirurgicale standard est l’oesophagectomie transthoracique subtotale avec curage ganglionnaire (médiastinal et coronaire) et plastie gastrique. La chirurgie est effectuée en un seul temps opératoire. En fait, l’importance de l’étendue de l’oesophagectomie et des résections ganglionnaires est très controversée, de même que les voies d’abord chirurgicales qui en découlent.

L’oesophagectomie standard peut se limiter à l’exérèse de l’oesophage et des tissus mous immédiatement adjacents. Mais de nombreux auteurs recommandent l’oesophagectomie en bloc qui réalise une exérèse à distance de la paroi oesophagienne emmenant les tissus non vitaux de tout le médiastin postérieur [20].

Les techniques de résection ganglionnaire vont de la résection limitée aux ganglions présents dans les tissus périoesophagiens, à la résection la plus radicale des trois champs ganglionnaires abdominaux, thoraciques et cervicaux ; la dissection médiastinale se subdivisant en curage standard, étendu ou total, selon que le curage associe les groupes lymphatiques médiastinaux para-aortiques, parabronchiques et paraoesophagiens, paratrachéaux et laryngés droits, paratrachéaux et laryngés gauches [20].

Le transplant digestif est le plus souvent gastrique, très rarement colique lorsque l’estomac est indisponible. La position du transplant est le plus souvent postérieure dans le lit oesophagien mais parfois rétrosternale, nécessitant alors la création d’un trajet de tunnellisation par décollement.

VOIES D’ABORD ET TECHNIQUES CHIRURGICALES: Les deux techniques chirurgicales le plus fréquemment pratiquées sont l’oesophagectomie transhiatale et l’oesophagectomie subtotale par voie transthoracique droite.

L’oesophagectomie transhiatale, sans thoracotomie, se fait à l’aveugle. Elle enlève l’oesophage abdominothoracique par une laparotomie et une cervicotomie gauche. L’anastomose du transplant digestif et de l’oesophage cervical restant est extrathoracique .

L’oesophagectomie subtota le du tiers inférieur utilise le plus souvent la voie transthoracique droite : une thoracotomie droite est associée à une laparotomie (intervention d’Ivor Lewis ou de Lewis-Santy) . La thoracophrénotomie gauche est moins souvent utilisée (intervention de Sweet) . L’anastomose du transplant gastrique et de l’oesophage thoracique restant est située dans le lit oesophagien.

Enfin, l’oesophagectomie par voie thoracique droite peut être associée à une laparotomie et une cervicotomie droite ou gauche pour réaliser une anastomose gastro-oesophagienne extrathoracique dans la région cervicale. Le transplant digestif interposé peut être en position rétrosternale (intervention d’Akiyama)  ou dans le lit oesophagien (intervention de Mac Keown) .

PLACE DE L’ENDOSCOPIE CHIRURGICALE [36]

La place de l’endoscopie dans l’oesphagectomie reste limitée. Le bénéfice de la chirurgie endoscopique, développée pour diminuer les complications postopératoires, n’a pas été démontré. Les techniques de dissection endoscopique de l’oesophage et de reconstruction sont très variées. On décrit :

– la dissection oesophagienne thoracoscopique ou par médiastinoscopie à travers une cervicotomie associée à une ascension conventionnelle de l’estomac par laparotomie ;

– la gastroplastie laparoscopique combinée à une oesophagectomie par thoracotomie ou par thoracoscopie ;

– enfin, l’oesophagectomie transhiatale laparoscopique. Les techniques endoscopiques sont parfois proposées en début d’intervention pour mieux évaluer le stade tumoral de la maladie cancéreuse.

À PART : CANCER DE L’OESOPHAGE CERVICAL

Le traitement chirurgical est rarement effectué car ces lésions s’accompagnent souvent d’un envahissement locorégional. L’oesophagectomie peut être, soit segmentaire, soit totale et réalisée alors par une triple voie d’abord. Elle peut être associée à une pharyngectomie et une laryngectomie totale (oeso-pharyngolaryngectomie totale) qui enlèvent parfois la thyroïde et les glandes parathyroïdes.

RETENTISSEMENT DE LA CHIRURGIE DU CANCER DE L’OESOPHAGE

Les études expérimentales du retentissement de l’oesophagectomie ont très tôt montré un retentissement pulmonaire marqué, notamment quand l’oesophagectomie s’associe à un curage lymphatique médiastinal extensif [45]. Les études chez l’homme ont montré un retentissement pulmonaire, cardiovasculaire, biologique et immunologique.

Retentissement pulmonaire

Comme toutes les chirurgies abdominales majeures, les voies d’abord abdominothoracique et abdominale perturbent la mécanique ventilatoire en entraînant une réduction de volume pulmonaire et s’accompagnent d’une dysfonction diaphragmatique postopératoire. Le syndrome restrictif postopératoire est majeur pendant la première semaine, quel que soit le type d’incision [11]. Les valeurs de la capacité vitale sont égales à 40 % des valeurs préopératoires. Elles se normalisent très progressivement et se stabilisent à 70 %, 1 mois après l’intervention [69]. L’hypoxémie est majeure les premiers jours postopératoires ; elle est liée à des troubles de ventilation-perfusion. Les valeurs de la pression partielle en oxygène (PaO2) sont égales à 60-70 % de leur valeur préopératoire et elles ne se normalisent qu’au bout de 1 semaine [11]. Plusieurs autres perturbations sont spécifiques à la chirurgie de l’oesophage.

La protection des voies aériennes supérieures est transitoirement altérée chez plus de la moitié des malades ayant subi une anastomose cervicale gastro-oesophagienne en dehors de toute atteinte du nerf récurrent. Ces troubles de la déglutition sont liés à une élévation incomplète du larynx détectable au-delà du dixième jour. Ils sont responsables d’inhalations et de micro-inhalations trachéobronchiques [42]. Les mesures de prévention de l’inhalation telles que l’aspiration continue systématique du transplant gastrique et la position proclive sont essentielles pour diminuer la fréquence des complications pulmonaires [57].

Le curage lymphatique médiastinal nécessite une dissection péritrachéale et/ou péribronchique. Cette dissection est responsable de lésions de dénervation et de dévascularisation de l’arbre aérien.

La lésion du nerf vague pulmonaire est responsable d’une augmentation de la perméabilité capillaire du lit vasculaire pulmonaire et d’une accumulation de l’eau pulmonaire interstitielle [49].

Les lésions associées des voies lymphatiques s’accompagnent d’une réduction du drainage des liquides interstitiels pulmonaires, aggravant le phénomène d’oedème interstitiel. Pendant la dissection péritrachéale du curage médiastinal extensif, le flux sanguin trachéal peut être réduit de moitié. Cette réduction partielle de la vascularisation peut s’accompagner de lésions ischémiques postopératoires de la muqueuse trachéale [41].

Enfin, les lésions du nerf vague et la réduction des débits respiratoires réduisent le réflexe de toux. La dépression de ce réflexe est corrélée à la fréquence des complications respiratoires.

L’importance de ce retentissement pulmonaire a été pendant longtemps un argument à la ventilation postopératoire systématique et prolongée. Cette attitude est actuellement remise en question.

Retentissement cardiovasculaire

Le traumatisme médiastinal et cervical des nerfs sympathiques et parasympathiques cardiaques pendant l’oesophagectomie altère le contrôle neurovégétatif de la fréquence cardiaque. Le phénomène persiste plusieurs semaines et rend compte de la fréquence des tachycardies sinusales et des troubles rythmiques postopératoires de cette chirurgie. L’utilisation préventive de la digoxine n’en diminue pas la fréquence de survenue [2, 58].

La présence dans le médiastin d’un transplant gastrique dilatable peut compromettre le débit cardiaque postopératoire en altérant le remplissage des cavités cardiaques droites ou gauches [78].

La résection en bloc de l’oesophage emporte le canal thoracique et peut s’accompagner, dans de rares cas, d’un déficit hydrique majeur lié à la création de collections lymphatiques rétropéritonéales. Une expansion volémique importante peut s’imposer en cas de choc hypovolémique [46].

Retentissement immunologique et biologique

L’oesophagectomie s’accompagne d’une diminution marquée et durable (au moins 1 semaine) de l’immunité cellulaire.

Cette immunodépression est associée à une phase hyperinflammatoire précoce [66, 97]. La durée du syndrome de réponse inflammatoire systémique se prolonge fréquemment au-delà du troisième jour postopératoire. Cette durée prolongée n’est pas un facteur prédictif d’infection postopératoire.

L’oesophagectomie est une chirurgie majeure qui provoque une libération très importante de cytokines pro-inflammatoires et de médiateurs témoins de l’intensité du stress chirurgical. Ces cytokines, en provoquant une activation des polynucléaires neutrophiles, seraient à l’origine, chez certains malades, de lésions diffuses d’organes et expliqueraient la fréquence des complications pulmonaires et la survenue d’une dysfonction myocardique transitoire. Le dosage de marqueurs de l’inflammation tels que le tumor necrosis factor, l’interleukine (IL)1 ou l’IL6, pourrait être un outil utile de dépistage pré- et postopératoire des complications pulmonaires [56, 87].

Pour diminuer les complications postopératoires, des mesures pharmacologiques qui atténuent le retentissement biologique et immunologique de l’intervention ont été proposées (érythropoïétine, corticoïdes, facteur de croissance médullaire) sans que l’on puisse faire encore de recommandations [66].

Évaluation préopératoire

L’oesophagectomie pour cancer est grevée de lourdes morbidité et mortalité postopératoires. Selon les équipes, la mortalité à 30 jours varie entre 2 et plus de 25 % avec une moyenne à 10 % [27]. La morbidité postopératoire varie entre 35 % et plus de 50 %. La connaissance des facteurs de risque de morbidité et de mortalité permet de mieux sélectionner les candidats à la chirurgie. La réduction du taux de mortalité postopératoire passe par une sélection des malades qui doivent présenter une réserve physiologique adéquate pour supporter une intervention lourde et des suites postopératoires potentiellement compliquées et prolongées [8].

FACTEURS DE RISQUE LIÉS AU TERRAIN

L’état physiologique du malade est un facteur de risque essentiel.

Fonction respiratoire

L’insuffisance respiratoire est un facteur de risque significatif de la survenue de toutes les complications, en particulier des complications respiratoires majeures qui sont la principale cause de décès postopératoire [34, 62, 65]. La fréquence de ces complications a été corrélée avec divers paramètres préopératoires. Ce sont :

– la diminution de la capacité vitale [8] ;

– la diminution de la PaO2 [8, 105] ;

– un volume expiratoire maximal-seconde inférieur à 1 L ou à 70 % de la valeur théorique [27, 63, 65] ;

– une réduction conjointe de la PaO2 et de la capacité vitale [8].

Mais aucun de ces paramètres ne permet à lui seul de prédire de façon formelle la survenue de ces complications.

Le syndrome obstructif sévère n’est pas en soi une contre-indication absolue à l’oesophagectomie par voie transhiatale. Cependant, sur ce terrain, le grand âge augmente très significativement le taux de complications majeures et la mortalité postopératoire [67].

Le tabagisme est un facteur de risque significatif de complications respiratoires postopératoires, même en l’absence de pathologie respiratoire. Un sevrage de 8 semaines restaure la clairance mucociliaire et diminue le risque [23].

L’évaluation se fait donc avant tout sur les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique. Parce que le pronostic postopératoire est fortement influencé par l’état respiratoire du malade, une évaluation objective préopératoire de routine (spirométrie et mesure des gaz du sang) est recommandée avant une oesophagectomie. Le bénéfice d’un éventuel traitement préparatoire peut être évalué par la répétition de la spirométrie.

Fonction cardiaque

La morbidité cardiovasculaire est deux fois moins importante que la morbidité respiratoire. Cependant, la mortalité postopératoire de l’oesophagectomie est corrélée à un index de risque cardiaque élevé [7], à la classification New York Heart Association [27] ou à l’existence d’une maladie coronaire avec diminution du débit cardiaque. De plus, la survenue fréquente chez le sujet âgé de troubles du rythme postopératoires s’associe à une augmentation de la mortalité et de la durée de séjour en unité de soins intensifs [2].

Fonction hépatique

L’intoxication alcoolique chronique est souvent un facteur qui diminue l’adhésion aux soins périopératoires. C’est surtout un facteur de dysfonction hépatique.

La dysfonction hépatique liée à une cirrhose du foie est un facteur de risque significatif de mortalité postopératoire [8, 96]. Elle favorise les complications pulmonaires graves [8, 76] et l’ascite postopératoire.

Cette ascite s’accompagne souvent d’un épanchement pleural dont le contrôle est difficile. Un taux de prothrombine inférieur ou égal à 60 % est un facteur de risque prédictif de décès postopératoire [10].

Le test respiratoire à l’aminopyrine évalue la fonction du cytochrome P450. Il a été proposé pour apprécier l’augmentation du risque de décès postopératoire, même en l’absence de cirrhose avancée [8].

Ainsi, la cirrhose du foie décompensée est une contre-indication à cette intervention dans de nombreux centres. L’hépatite aiguë est une contre-indication temporaire. Le risque opératoire serait acceptable si le taux de prothrombine est supérieur à 60 % et si le malade est classé Child A [10, 96].

Fonction rénale

La dysfonction rénale préopératoire est rarement décrite dans les études mais c’est un facteur de risque significatif d’insuffisance rénale postopératoire [105].

Performance physique globale

Une performance physique globale diminuée est un facteur significatif de mortalité souvent rapporté dans la chirurgie de résection par voie thoracoabdominale droite. Elle peut être appréciée par des échelles cliniques de performance [27] ou un test d’effort [65].

Un effort de 80 watts non soutenu est jugé incompatible avec une telle voie d’abord [65].

Fonctions cognitives

L’altération des fonctions cognitives est un facteur de risque significatif de complications pulmonaires postopératoires. La noncoopération aux soins postopératoires (analgésie et kinésithérapie respiratoire) est un facteur de risque [16].

Grand âge

L’augmentation de l’espérance de vie explique que la proportion des malades âgés de plus de 70 ans opérés d’un cancer de l’oesophage augmente ; elle peut représenter 14 % d’une population d’opérés [101].

Pendant longtemps, le grand âge a été un facteur de risque significatif de mortalité postopératoire [27, 65, 81]. Mais l’amélioration de la prise en charge périopératoire a nettement diminué celle-ci de 10 à 1,4 % [8, 53, 60, 101]. La fréquence des complications médicales postopératoires, en particulier pulmonaires et cardiaques, reste cependant plus élevée par rapport à une population témoin plus jeune [1, 2, 34, 60, 63, 81]. Sur ce terrain, les dysfonctions rénale, pulmonaire et cardiaque sont fréquentes. L’âge favorise l’hypoxie postopératoire et prolonge la durée de la ventilation postopératoire [105]. Chez les malades porteurs d’une maladie pulmonaire cliniquement symptomatique, c’est surtout chez les sujets âgés que l’on observe une surmortalité par complications pulmonaires [65, 67].

Au total, l’ensemble des auteurs s’accorde pourtant pour considérer comme acceptable la morbidité du traitement chirurgical, au vu de la gravité de la maladie et de par les résultats obtenus : la durée de survie à 5 ans de la population âgée est identique à celle de sujets plus jeunes [1, 53, 60]. Les auteurs conseillent de privilégier les voies d’abord unique (l’oesophagectomie par voie transhiatale et la thoraco-phréno-laparotomie gauche élective) et les doubles équipes pour limiter la durée de l’intervention. [53, 60, 84]. Ils soulignent l’importance sur ce terrain de la qualité de la kinésithérapie, de l’analgésie et du recours précoce au drainage bronchique par un fibroscope souple. À ces conditions, le grand âge n’est pas en soi une contre-indication à l’intervention, surtout si la sélection tient compte de l’âge physiologique.

Dénutrition

La dénutrition sévère décuple la mortalité postopératoire. La dénutrition altère l’immunité, la cicatrisation, la fonction respiratoire, et augmente l’incidence des complications infectieuses et des fuites anastomotiques [86]. Une perte de plus de 20 % du poids corporel est souvent considérée comme une contre-indication à cette chirurgie majeure.

Scores de risque

Certaines équipes proposent l’utilisation de scores de risque composés pour évaluer prospectivement le risque postopératoire du malade. Ces outils permettent de diminuer la morbidité et la mortalité globales en affinant la sélection des patients candidats à la chirurgie et en adaptant le type d’intervention au terrain : les voies d’abord unique sont à privilégier chez les sujets à réserve physiologique limitée [8, 27, 113]. Les algorithmes utilisés privilégient les critères cliniques avec, au premier plan, l’état général et la performance physique [8, 113].

FACTEURS DE RISQUE LIÉS AU TRAITEMENT MÉDICOCHIRURGICAL

Expérience des équipes

La mortalité est inférieure à 5 % dans les séries provenant de centres spécialisés réalisant un nombre élevé d’interventions [9]. L’expérience du chirurgien diminue fortement la mortalité et la morbidité postopératoires [8, 47, 71, 94] sans modifier la fréquence des fuites anastomotiques [71]. La longueur de l’intervention, l’importance du saignement peropératoire et la nécessité de transfusion peropératoire qui en découle sont des facteurs significatifs de risque qui sont diminués par l’expérience [47, 63, 94].

Siège et stade de la tumeur

La mortalité et la morbidité postopératoires sont plus élevées dans les tumeurs du tiers moyen et du tiers supérieur de l’oesophage [39].

Ces localisations nécessitent un curage ganglionnaire médiastinal et une manipulation pulmonaire plus longue qui augmentent la fréquence des troubles de la déglutition et des complications pulmonaires postopératoires [25].

Le stade évolutif de la tumeur (stades III et IV) et la résection palliative sont des facteurs qui ont été liés à une surmortalité postopératoire par complications respiratoires [63, 76]. Mais ce point n’est pas toujours retrouvé [8].

Voie d’abord et étendue de l’oesophagectomie

La morbidité et la mortalité postopératoires des deux voies d’abord chirurgicales les plus utilisées, la voie transhiatale et la voie transthoracique droite, ont été comparées. L’ensemble des travaux ne détecte pas de différence dans la morbidité postopératoire, mais la voie transthoracique présente une tendance à une mortalité plus élevée, probablement en raison de la gravité du sepsis secondaire aux fistules médiastinales [83]. Cette mortalité accrue incite à renforcer la sélection des candidats à la chirurgie par une telle voie.

L’oesophagectomie en bloc associée à un curage extensif des trois champs ganglionnaires s’accompagne d’une fréquence élevée de complications respiratoires graves et de paralysies récurrentielles postopératoires [79].

Traitement néoadjuvant préopératoire

Le traitement néoadjuvant, quand il est proposé, repose préférentiellement sur l’association radiothérapie-chimiothérapie.

Selon les protocoles utilisés, la toxicité du traitement adjuvant augmente les infections pulmonaires et la mortalité postopératoire en favorisant l’insuffisance respiratoire aiguë, l’infection médiastinale et le sepsis [14, 89]. Le taux de suppuration de paroi peut être majoré. Les modifications histologiques dans le médiastin postérieur secondaires au traitement peuvent modifier les repères chirurgicaux et rendre la dissection difficile et plus hémorragique [20, 48].

Transfusion homologue

La chirurgie de l’oesophage est moyennement hémorragique. Le saignement est plus élevé en cas d’abord transthoracique. La transfusion homologue diminue la survie à court terme de certains malades après oesophagectomie pour cancer et augmente la fréquence des complications infectieuses postopératoires proportionnellement au volume de la transfusion [21, 24, 47, 59, 63, 109]. Les équipes qui ont inclus un programme de transfusion autologue dans la prise en charge du patient ont réduit de 30 à 70 % les besoins en transfusion homologue et ont constaté une diminution des complications infectieuses postopératoires, en particulier pulmonaires [30, 59].