Anesthésie pour endartériectomie carotidienne

Anesthésie pour endartériectomie carotidienne

M. Fontaine, M. Cannesson, J.-J. Lehot

L’endartériectomie carotidienne est l’une des interventions vasculaires les plus fréquemment pratiquées. Il a été montré que, chez des patients convenablement sélectionnés, l’endartériectomie carotidienne pouvait réduire le risque relatif d’accident vasculaire cérébral de 50 % par rapport au seul traitement médical. Sa réalisation comporte un double défi : celui lié à la particularité de ce geste chirurgical nécessitant un clampage carotidien et les conséquences qui en découlent, et celui lié au terrain généralement polyvasculaire de ces patients ; il faut donc prévenir la double morbidité-mortalité, neurologique et cardiaque, de cette intervention. Alors que l’endartériectomie carotidienne était btraditionnellement réalisée sous anesthésie générale, le bloc plexique cervical a pris une place grandissante dans cette indication. Certaines équipes utilisent également l’anesthésie péridurale cervicale ou l’anesthésie vigile. Actuellement, plusieurs études font privilégier l’anesthésie locorégionale. Celle-ci pourrait en effet diminuer la morbidité et la mortalité, et présente l’avantage d’un monitorage cérébral simple et continu. Les complications postopératoires doivent être détectées précocement afin de bénéficier d’un traitement urgent.

Mots clés : Endartériectomie ; Carotide

Introduction

L’endartériectomie carotidienne est l’une des interventions vasculaires les plus fréquemment pratiquées. Plusieurs études multicentriques ont précisé ses indications [1-8].

Il a été montré que, chez des patients convenablement sélectionnés (données cliniques et paracliniques), l’endartériectomie carotidienne peut réduire le risque relatif d’accident vasculaire cérébral (AVC) de 50 % par rapport au seul traitement médical.

Sa réalisation comporte un double défi : celui lié à la particularité de ce geste chirurgical nécessitant un clampage carotidien et les conséquences qui en découlent, et celui lié au terrain généralement polyvasculaire de ces patients ; il faut donc prévenir au mieux la double morbidité-mortalité, neurologique et cardiaque, de cette intervention.

Nous exclurons de cet exposé l’anesthésie pour résection de tumeur du glomus carotidien, la cure chirurgicale d’une plaie ou d’un anévrisme carotidien chez des patients au contexte physiopathologique très différent.

Alors que l’endartériectomie carotidienne était traditionnellement réalisée sous anesthésie générale (AG), le bloc plexique cervical (BPC) a pris une place grandissante dans cette indication.

Certaines équipes utilisent également l’anesthésie péridurale cervicale ou l’anesthésie vigile. Les techniques non chirurgicales se sont également étoffées (angioplastie associée aux stents carotidiens). Plusieurs études privilégient l’anesthésie locorégionale (ALR). Celle-ci pourrait en effet diminuer la morbidité et la mortalité, et présente l’avantage d’un monitorage cérébral simple et continu.

Traitements des sténoses carotidiennes

Traitement médical

Le traitement médical repose sur la prise en charge des facteurs de risque d’athérosclérose (tabagisme, obésité, hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie) et l’utilisation d’antiagrégants plaquettaires. Ces derniers ont pour but d’éviter la formation de thrombus dans la sténose carotidienne, thrombus qui formeraient alors des emboles migrant vers les territoires céphaliques.

Traitement chirurgical : endartériectomie carotidienne

La chirurgie carotidienne pour athérome est le plus souvent une endartériectomie à la bifurcation carotidienne afin de pratiquer l’exérèse de la plaque athéromateuse obstruant la circulation vers la carotide interne dans le but de réduire le risque d’accident vasculaire cérébral. Un pontage veineux ou prothétique entre la carotide commune et la carotide interne est plus rarement réalisé. Sa réalisation s’accompagne d’une certaine morbidité et mortalité périopératoires que les techniques chirurgicales et anesthésiques visent à réduire.

L’intervention se déroule schématiquement de la manière suivante : le chirurgien effectue une voie d’abord pré-sternocléido- mastoïdienne, dissèque la bifurcation carotidienne, met la carotide primitive sous lacs, contrôle la carotide interne en aval de la sténose, réalise un clampage de la bifurcation carotidienne après héparinisation. Un shunt peut être mis en place. Puis, l’endartériectomie est réalisée et l’artériotomie est fermée généralement sur un patch prothétique (Fig. 1).

Traitement endovasculaire : angioplastie et endoprothèse carotidienne

L’angioplastie carotidienne s’est développée comme alternative à l’endartériectomie carotidienne à partir de 1992 pour traiter les patients récusés pour le traitement chirurgical et les sténoses non athéromateuses (artérites inflammatoires, sténoses cicatricielles). Les avantages attendus étaient la possibilité de réaliser ce geste sous anesthésie locale (diminution de la morbidité et de la mortalité imputables à l’anesthésie générale), la réduction des coûts financiers et de la durée d’hospitalisation.

Ces techniques sont actuellement réservées à quelques équipes entraînées, mais les progrès techniques laissent entrevoir la possibilité d’un élargissement de leurs indications dans le futur, allégeant probablement, à l’instar de la cardiologie interventionnelle vis-à-vis de la chirurgie cardiaque, la prise en charge anesthésique.

Technique de réalisation

La procédure consiste en une angioplastie avec pose d’une endoprothèse carotidienne accompagnée d’une protection cérébrale (ballons occlusifs, filtres de protection) visant à réduire la migration d’emboles en aval du vaisseau traité.

Le patient est traité par une association d’antiagrégants plaquettaires (aspirine et clopidogrel) de 48 à 72 heures avant la procédure. Celle-ci se déroule sous anesthésie locale inguinale.

L’héparine permet d’obtenir un activated clotting time égal à deux fois le témoin. La dilatation carotidienne est réalisée sous couvert de l’injection intraveineuse d’atropine pour prévenir les bradycardies et les chocs vagaux. L’association des deux antiplaquettaires est maintenue pendant 1 mois, puis relayée par de l’aspirine au long cours. Elle ne doit être actuellement réalisée pour les sténoses de la bifurcation carotidienne que dans le cadre de protocoles d’évaluation (EVA 3-S en France). Les patients présentant des maladies cardiaques ou pulmonaires sévères, des facteurs de risques locaux (sténose après endartériectomie, lésion inaccessible chirurgicalement) ont plus de risque d’avoir un AVC, une lésion nerveuse périphérique, un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage de ST lors de l’endartériectomie chirurgicale et bénéficieraient d’une angioplastie avec endoprothèse carotidienne [9].

Complications

Les complications de cette technique peuvent être neurologiques (AVC ischémique par embolies distales), cardiovasculaires (choc vagal, hypotension, bradycardie, infarctus du myocarde) ou locales (hématome du point de ponction artériel).

Angioplastie versus endartériectomie

En 1998, Jordan et al. 

 ont montré que l’angioplastie transluminale percutanée avec endoprothèse carotidienne entraînait plus de décès et d’AVC que l’endartériectomie carotidienne sous ALR. Mais les techniques ont évolué avec le développement de la protection cérébrale par des dispositifs antiemboliques qui ont permis de réduire la fréquence de survenue d’AVC [11-14].

L’essai randomisé CAVATAS [12] a montré que les résultats de l’angioplastie et de la chirurgie carotidienne sont comparables en termes de morbidité et de mortalité à 1 mois.

En 2003, l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé [15] émet des recommandations sur la dilatation endoluminale des sténoses athéromateuses symptomatiques de la bifurcation carotidienne : aucune angioplastie carotidienne ne devrait être réalisée en dehors d’un essai thérapeutique.

L’étude SAPHIRE [13] a montré que l’angioplastie carotidienne avec endoprothèse carotidienne et dispositif antiembolique n’est pas inférieure à l’endartériectomie en termes d’événements cardiovasculaires majeurs à 1 an chez les patients à haut risque anatomique ou médical, et présentant une sténose symptomatique supérieure à 50 % ou une sténose asymptomatique supérieure à 80 %. Il a été montré que les octogénaires avaient un risque excessif d’AVC ou de décès après angioplastie carotidienne avec endoprothèse carotidienne [11-14].

Il semble actuellement que les risques liés à la procédure radio-interventionnelle se rapprochent de ceux de la chirurgie [16].

L’étude CaRESS [17] suggère également que les risques de décès, d’AVC et d’infarctus à 1 mois et à 1 an avec les endoprothèses carotidiennes sont équivalents à ceux de l’endartériectomie carotidienne pour les patients porteurs d’une sténose carotidienne symptomatique ou non. Mais de nombreuses interrogations persistent (devenir à long terme des stents, identification de sous-groupes de patients à plus haut risque pour l’une des deux thérapeutiques, taux de récidive de sténose postangioplastie).

Plusieurs études sont actuellement en cours afin de comparer la chirurgie carotidienne à l’angioplastie carotidienne avec endoprothèse carotidienne : EVA 3-S (France), CREST, SPACE, ICSS-CAVATAS 2 (Europe, Amérique du Nord, Japon, Australie).

Indications

Le traitement médical est constamment indiqué. En ce qui concerne le traitement chirurgical, il existait une grande disparité d’indications en 1984. Cette opération était jugée responsable de plus de 10 000 AVC par an, dont la moitié survenaient chez des patients asymptomatiques [18].

En France, les accidents vasculaires constitués restent la troisième cause de mortalité après les cancers et les cardiopathies ischémiques. Les sténoses de la carotide interne extracrânienne sont responsables de 50 % de l’ensemble des AVC.

Les patients ayant présenté un accident ischémique transitoire en rapport avec une sténose serrée de la carotide ont un risque cumulé d’AVC sur 5 ans de 30 à 35 %. Les patients qui ont eu un AVC ont un risque de récidive cumulé sur 5 ans de 25 à 45 % [19].

Les évaluations suggèrent que 35 % seulement des opérations réalisées en 1981 présentaient un bénéfice supérieur au risque [20].

Ces constatations ont conduit à la réalisation de plusieurs études multicentriques destinées à préciser les indications d’endartériectomie carotidienne. L’étude nord-américaine [1] a inclus des patients symptomatiques (accident ischémique transitoire, ou de plus de 24 heures mais non invalidant) ayant une sténose carotidienne supérieure ou égale à 70 %. Tous les patients recevaient un traitement médical et la moitié d’entre eux, après tirage au sort, subissait une endartériectomie carotidienne.

Dix-huit mois après l’inclusion, le taux de complications était de 9 % pour le groupe opéré contre 26 % pour le groupe non opéré. Deux autres études sont parvenues à des résultats équivalents [3, 4]. De plus, l’étude européenne [3] montre que les sténoses symptomatiques inférieures à 30 % présentent un risque opératoire faible mais encore supérieur au bénéfice escompté de l’endartériectomie. Le risque d’AVC majeur homolatéral à la sténose symptomatique non opérée augmente avec la sévérité de la sténose. Le risque chirurgical est inférieur au risque d’AVC quand la sténose est supérieure à 80 % (60 % North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial [NASCET]) [7]. L’étude NASCET [8] a montré qu’il n’y a aucun bénéfice à la chirurgie pour une sténose inférieure à 50 % tandis qu’un bénéfice modeste apparaît pour les sténoses de 50 à 69 % [21].

Le problème des sténoses asymptomatiques a été de mieux en mieux compris. L’étude Casanova [2] réunissait des patients avec une sténose asymptomatique qui furent randomisés en un groupe recevant uniquement le traitement médical et un groupe bénéficiant en plus d’une endartériectomie carotidienne. Les événements finaux (décès et AVC) étaient en quantité équivalente dans les deux groupes. Les auteurs concluaient que l’endartériectomie carotidienne n’était pas justifiée en cas de sténose asymptomatique d’un degré inférieur à 90 %.

L’étude réalisée par Hobson et al. en 1993 [5] a porté sur des patients ayant une sténose carotidienne supérieure à 50 % avec une méthodologie similaire à l’étude Casanova. La somme des décès et d’AVC est similaire dans les deux groupes. Les auteurs concluaient à l’absence de bénéfice prouvé de la chirurgie en cas de sténose asymptomatique supérieure à 50 %.

Cependant, l’incidence d’accident ischémique transitoire (AIT) ou d’AVC constitués est, en cas de sténose supérieure à 75 %, de 10,5 % par an [22]. Dans cette dernière étude, la plupart des patients sont passés d’emblée de l’état asymptomatique à un accident neurologique constitué. D’autres arguments sont en faveur d’une chirurgie précoce en cas de sténose serrée : en particulier, la survenue d’une occlusion carotidienne rend l’endartériectomie carotidienne impossible alors que le risque d’accident ischémique cérébral persiste avec une fréquence allant de 5 à 10 % par an. Enfin, les plaques athéromateuses ulcérées sont sources d’accidents emboliques.

L’étude ACAS [6], essai multicentrique randomisé effectué chez des patients asymptomatiques présentant une sténose carotidienne de plus de 60 %, met en évidence une réduction de 53 % du risque d’événements neurologiques ipsilatéraux et de décès chez les patients opérés, par comparaison avec un traitement médical ; ce résultat est accompagné d’une clause restrictive de performance, à savoir la nécessité pour l’équipe chirurgicale d’avoir un taux de morbidité périopératoire inférieur à 3 %. Les résultats d’un collectif de 2 295 patient présentant une sténose carotidienne asymptomatique, traités médicalement, suivis sur une durée moyenne de 4,5 ans, concluent au faible risque neurologique et donc au bénéfice, probablement très faible, d’une attitude chirurgicale [23]. Dans les cas où le bénéfice de l’intervention paraît faible, il est important de tenir compte du taux de complications de l’équipe chirurgicale. L’utilisation d’algorithme guidant la modalité thérapeutique (traitement médical, chirurgical ou angioplastie) permet d’améliorer le pronostic des patients.

En somme, les sociétés de chirurgie vasculaire nordaméricaines retiennent les indications chirurgicales suivantes [19, 24, 25] :

- chez les patients ayant présenté un AIT et dont la sténose est supérieure ou égale à 70 %, par les équipes dont la morbidité et la mortalité opératoires sont inférieures à 6 % ;

- chez les patients asymptomatiques ayant une sténose supérieure ou égale à 60 %, une espérance de vie d’au moins 5 ans et opérés par les équipes dont la morbidité et la mortalité opératoires sont inférieures à 3 %.