Facteurs de risque périopératoire

Facteurs de risque périopératoire

Dans deux études, les risques périopératoires cumulés de décès et d’AVC séquellaire ont été estimés à 6 % [3] et 3,7 % [1].

La classification proposée par Sundt et al. [26] fait apparaître deux types de risques.

Risque neurologique

Les complications neurologiques sont les plus redoutées. Ce risque est plus élevé chez les patients ayant une instabilité neurologique préopératoire (accidents à répétition, déficit constitué) [26], bien que deux séries aient montré que le risque périopératoire restait acceptable dans ces conditions [27, 28].

Les complications neurologiques périopératoires peuvent être d’origine ischémique pendant le clampage carotidien, en particulier en présence d’une atteinte carotidienne controlatérale [26] ou vertébrale [29], qui sont des facteurs pronostiques des AVC sylviens. L’existence d’une circulation de suppléance explique l’importance de la position chirurgicale, qui devrait probablement éviter une hyperextension ou une rotation latérale de la tête trop prononcée. En fait, les complications neurologiques sont surtout observées au déclampage par emboles athéromateux ou aériques (purge insuffisante de l’artère ou du shunt). Plus tard peut survenir une thrombose carotidienne, ou un syndrome de revascularisation avec oedème ou hémorragie cérébrale. Le syndrome d’hyperperfusion cérébrale peut être suspecté devant une hypertension artérielle, des céphalées, une altération de la conscience, une augmentation des vélocités sur l’artère cérébrale moyenne au doppler transcrânien [30]. La tomodensitométrie montre alors un oedème cérébral.

Risque cardiovasculaire

L’incidence des complications cardiovasculaires est majorée par la chirurgie. Une étude a montré que l’ischémie myocardique périopératoire était associée à un antécédent d’angine de poitrine ou d’hypertension [31]. Dans l’étude NASCET, le groupe chirurgie présente trois fois plus d’angor inaugural que le groupe médical. Une étude japonaise a montré que 40 % des patients porteurs d’une sténose carotidienne sont également atteints de coronaropathie [31].

En pratique, on distingue les situations suivantes :

- un infarctus récent conduit à attendre 3 mois ;

- chez un patient dont l’interrogatoire et l’électrocardiogramme sont normaux, ou ayant un angor stable ou des séquelles d’infarctus myocardique, les précautions prises habituellement chez l’insuffisant coronarien sont préconisées : prévention et traitement de l’ischémie myocardique ou de ses facteurs favorisants (tachycardie et hypotension artérielle), monitorages per- et postopératoire du segment ST et surveillance de la pression sanglante [32] ;

- en cas d’angor instable, il faut, selon l’âge, soit décider d’une coronarographie suivie éventuellement d’un geste de revascularisation ,myocardique associé à la chirurgie carotidienne, soit s’abstenir de toute chirurgie carotidienne [33].