Conduite de l’anesthésie

Conduite de l’anesthésie

Consultation préanesthésique

Les patients opérés appartiennent en majorité au sexe masculin et ont les facteurs de risque cardiovasculaires habituels aux athéromateux : hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie, âge et tabagisme. Il est important de prendre en charge ces facteurs de risque (règles hygiénodiététiques, médicaments) afin de réduire la morbidité et la mortalité [34, 35]. L’hypertension artérielle doit être contrôlée avant l’opération. Une diminution moyenne de la pression artérielle (PA) diastolique de 6 mmHg réduit le risque d’AVC de 42 % [24]. Par ailleurs, des métaanalyses montrent une diminution de 30 % du risque neurologique avec les bêtabloquants, les diurétiques et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion [36, 37]. Le traitement antihypertenseur doit être poursuivi en prémédication. Le tabagisme doit être sevré afin de diminuer l’incidence des AVC, des resténoses et d’améliorer la cicatrisation. Les statines sont également à poursuivre [38].

La chirurgie est réalisée sous aspirine [39]. En revanche, il faut arrêter les thiénopyridines (ticlodipine, clopidogrel) 5 jours avant l’intervention au-delà de la période à risque maximal de thrombose d’endoprothèse coronaire (généralement 6 semaines pour les endoprothèses coronaires nues, 12 mois pour les endoprothèses coronaires pharmacoactives) ; si un tel traitement est maintenu jusqu’au jour de l’intervention, il convient de ne pas réaliser de bloc du plexus cervical profond ou d’anesthésie péridurale, et la neutralisation de l’héparine peut être nécessaire en cas de complication hémorragique postopératoire [40]. La thiénopéridine peut être reprise au troisième jour postopératoire.

De toute façon, une discussion pluridisciplinaire est nécessaire en présence d’une endoprothèse coronaire [41].

Pendant l’intervention

La prise en charge anesthésique doit prévenir les complications périopératoires en rapport avec le terrain polyvasculaire du patient et la technique opératoire. Il est capital de veiller à la protection cérébrale et myocardique.

Il convient de maintenir la PA et la fréquence cardiaque (FC) proches des valeurs préopératoires. Une hypotension compromet les perfusions cérébrale et myocardique, et le traitement par vasopresseurs augmente le travail myocardique et le risque d’ischémie myocardique. Une hypertension peut améliorer la perfusion cérébrale, mais peut aussi avoir un effet délétère sur la consommation en oxygène du myocarde. La survenue d’une hypotension doit être corrigée, tandis qu’une poussée hypertensive modérée doit être dans la mesure du possible respectée.

L’optimisation de la PA peut être facilitée par la mise en place d’une PA sanglante. Il est recommandé chez les patients à haut risque d’utiliser pendant et après la procédure un monitorage de détection et d’analyse du segment ST [42].

De nombreux travaux ont insisté sur l’effet délétère de l’hyperglycémie sur l’ischémie cérébrale [43] et l’infarctus du myocarde, ce qui doit inciter à réaliser une insulinothérapie périopératoire afin de maintenir la glycémie entre 7 et 11 mmol/l.

Il est important de poursuivre la surveillance neurologique puisqu’une altération neurologique peut survenir tardivement après le clampage de la carotide interne [30].

En cas de chirurgie carotidienne avec angioplastie prothétique, une antibioprophylaxie est recommandée [44].

Postopératoire

La majorité des complications surviennent essentiellement dans les 8 premières heures postopératoires. La surveillance postopératoire doit se faire pour les patients instables en unité de soins intensifs postopératoires pendant au moins 24 heures.

Une surveillance clinique, associée à des électrocardiogrammes et des dosages répétés de la troponine Ic est à envisager pendant les 24 à 48 premières heures [45].

Le traitement antihypertenseur doit être repris le plus rapidement possible en postopératoire afin de prévenir les complications neurologiques. L’hypertension postopératoire représente la modification hémodynamique principale survenant

dans près de 30 % des cas et est associée à un risque de décès, d’AVC et de complications cardiaques [46].

Deux études [47, 48] montrent un bénéfice de 25 à 30 % sur l’incidence de survenue des AVC en dehors du contexte de la chirurgie avec les statines. Ainsi, les statines sont reprises dès que possible en postopératoire.