Chirurgie coronaire combinée

Chirurgie coronaire combinée

La mortalité à long terme après endartériectomie carotidienne est plus fréquemment de cause coronarienne que de cause cérébrovasculaire [49]. Parallèlement, les techniques chirurgicales de revascularisation myocardique sont devenues de plus en plus sûres, mais entraînent une incidence d’environ 2 % de complications neurologiques. Un travail [50] suggère que l’existence d’un souffle carotidien chez un patient devant subir une chirurgie coronarienne multiplierait par quatre le risque neurologique périopératoire. Ceci n’a pas été retrouvé chez des patients subissant une chirurgie cardiaque de tout type [51], la présence de plaques d’athérome protubérantes dans l’aorte étant le seul élément prédictif d’AVC. Il ne semblerait pas licite de pratiquer une endartériectomie carotidienne prophylactique chez le patient asymptomatique devant subir une chirurgie cardiaque ou vasculaire majeure en regard de la rareté des complications neurologiques périopératoires chez ce type de patient, comme l’atteste une étude prospective chez 358 patients consécutifs [52].

Des chirurgies associées ont été proposées [53] au cours du même temps opératoire (combined surgery) ou en deux temps (staged surgery), suivant l’urgence de chaque affection. Cette chirurgie en un temps s’accompagnerait d’une mortalité d’environ 6 % et d’un pourcentage identique d’AVC [54]. Une étude, en partie prospective [55], met en évidence une réduction de la morbidité neurologique dans les groupes de patients subissant une chirurgie combinée ou une chirurgie en deux temps séparés par un intervalle supérieur à 15 jours, par rapport au groupe ayant subi deux gestes chirurgicaux très rapprochés. À l’inverse, dans une série de 110 patients, rétrospective et non randomisée [56], la réalisation de l’endartériectomie dans le même temps opératoire que le pontage aortocoronaire s’accompagnait d’une morbimortalité de 26,2 %, contre 6,6 % pour une chirurgie en deux temps séparés en moyenne de 6 jours ; les auteurs expliquaient en partie cette différence par la possibilité d’une gravité plus importante des patients ayant subi une chirurgie simultanée.

Borger a montré qu’un pontage aortocoronarien associé à une endartériectomie carotidienne pourrait être associé à un risque supérieur d’AVC et de décès par rapport à une procédure en deux temps [57]. En revanche, dans le cadre d’une chirurgie combinée sous AG, il semble qu’il n’y aurait pas de différence entre l’endartériectomie avant sternotomie, ou après sternotomie et avant circulation extracorporelle [55].

Il semblerait donc logique de proposer, dans la mesure du possible, une chirurgie en deux temps séparés d’au moins 15 jours, l’ordre des interventions chirurgicales étant dicté par leur caractère d’urgence respectif.